精神科保護(hù)性約束評(píng)估量表的編制及信效度檢驗(yàn)＊

張 靖 李金源 徐廣明 李玉超 張俊霞 黃薔薇

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

澳大利亞循證護(hù)理中心(The Joanna Briggs Institute JBI)將身體約束定義為干預(yù)患者做出某種決定或限制其身體自由活動(dòng)的行為。由于各種原因通過(guò)物理或藥物方法對(duì)患者進(jìn)行的約束，均屬于身體約束[1，2]。精神科患者由于受精神癥狀影響，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)興奮、沖動(dòng)、自殺自傷、傷人毀物、治療護(hù)理不合作等行為。保護(hù)性約束是精神科臨床護(hù)理的重要措施之一[3]。身體約束在精神科的使用一直受到倫理、法律和臨床的廣泛關(guān)注。一方面，精神科患者對(duì)自身和他人的危險(xiǎn)應(yīng)該降到最低；另一方面，在約束過(guò)程中與患者身體沖撞可能造成醫(yī)患雙方身心傷害。長(zhǎng)時(shí)間約束容易造成患者皮膚受損、末梢血運(yùn)不良、神經(jīng)受壓、關(guān)節(jié)功能障礙等合并癥[4]，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)和法律風(fēng)險(xiǎn)。臨床護(hù)士對(duì)于患者身體約束的適用性、不良影響及護(hù)理原則等知識(shí)了解不足，在實(shí)施約束前缺乏謹(jǐn)慎、正確的評(píng)估[5]。因此，通過(guò)編制保護(hù)性約束評(píng)估量表，幫助醫(yī)護(hù)人員做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(jiàn)，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、保證患者安全之目標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇在我院精神科病房住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)重大軀體疾病，受精神癥狀影響，否認(rèn)自己有病，存在沖動(dòng)、毀物、自殺、自殘、外走、治療護(hù)理不合作等行為，符合ICD10中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。2017年9月至2018年1月共納入觀察的住院患者234例，男127例，女 107例；年齡 15～87歲。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組 課題小組由精神專科醫(yī)師、護(hù)士共10人組成,其中主任醫(yī)師1人，副主任護(hù)師4人,主管護(hù)師5人,博士1人,碩士1人,本科8人。分別承擔(dān)課題指導(dǎo)、科研主持、研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)查閱、資料收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、理論分析等研究職責(zé)。

1.2.2 量表的編制 在大量文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上,形成訪談提綱，2016年10月至2017年3月對(duì)23名精神科醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談，明確精神科實(shí)施保護(hù)性約束的評(píng)估內(nèi)容、流程及身體約束涉及的倫理問(wèn)題。參考國(guó)內(nèi)外學(xué)者研制的身體約束問(wèn)卷[7-9],初步形成量表的9個(gè)評(píng)估指標(biāo)和32個(gè)評(píng)估條目。請(qǐng)8名精神科護(hù)士對(duì)量表進(jìn)行可讀性評(píng)價(jià)，刪除意思重復(fù)、有歧義及不相關(guān)的條目。邀請(qǐng)5位副高及以上職稱的精神科護(hù)理專家和主任醫(yī)師對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行討論、評(píng)定和修改，最后，從精神科病房選取50名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，主要在語(yǔ)言理解方面進(jìn)行調(diào)整修改，量表內(nèi)容未做實(shí)質(zhì)性變動(dòng)，形成最終的量表，共9個(gè)評(píng)估指標(biāo)和27個(gè)評(píng)估條目。

1.2.3 資料的收集與分析 保護(hù)性約束評(píng)估量表共發(fā)放234份，回收率為100%，有效率為100%。采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析。通過(guò)對(duì)兩組資料的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析，評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性信度和評(píng)定者間信度。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)作為量化指標(biāo)，邀請(qǐng)來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院的5名專家評(píng)價(jià)其內(nèi)容效度，包括3名精神科主任醫(yī)師，2名精神科護(hù)理專家。5名專家均為高級(jí)職稱；博士1名，碩士1名，本科3名；工作年資20～38年。內(nèi)容效度采用4分法評(píng)定，即“不相關(guān)”計(jì)1分，“有些相關(guān)”計(jì)2分，“相關(guān)”計(jì)3分，“非常相關(guān)”計(jì)4分。

2 結(jié)果

2.1 保護(hù)性約束評(píng)估量表 通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)精神?？漆t(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深度訪談，專家咨詢等方法確定了保護(hù)性約束評(píng)估量表。該量表屬于他評(píng)量表,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，任一因子分為3分時(shí)，需報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束,2分以下時(shí)需加強(qiáng)觀察。當(dāng)患者有骨折、皮膚損傷、心腦血管病史時(shí)，注意約束的方法和力度，避免在患處約束，并加強(qiáng)觀察。研究期間，共有216名患者被實(shí)施約束。詳見(jiàn)表1。

2.2 身體約束主要原因調(diào)查情況 見(jiàn)表2。

2.3 保護(hù)性約束評(píng)估量表的內(nèi)容效度 本研究采用專家內(nèi)容效度指數(shù)(Content Validity Index，CVI)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的內(nèi)容效度，包括條目水平的CVI(item-level CVI，I-CVI)即該條目評(píng)分為3或4的專家人數(shù)除以參評(píng)的專家總數(shù)，以及量表水平的CVI(scale-levelCVI，S-CVI)即所有條目I-CVI的均數(shù)。結(jié)果顯示，問(wèn)卷的 27個(gè)條目 I-CVI的范圍為 0.80～1.00；S—CVI為0.98。

表1 精神科保護(hù)性約束評(píng)估量表內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.4 保護(hù)性約束評(píng)估量表的信度 內(nèi)部一致性信度：量表總的Cronbach’α系數(shù)為0.856，各維度的Cronbach’α系數(shù)為0.726～0.938。評(píng)定者間信度。2017年9月至2018年1月選取234名精神疾病患者作為調(diào)查對(duì)象，兩名精神科護(hù)士同時(shí)用保護(hù)性約束評(píng)估量表對(duì)234名患者進(jìn)行背對(duì)背評(píng)估，運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩次檢測(cè)總分評(píng)定者間信度 Pearson 相關(guān)系數(shù)為 0.987（P＜0.01）。

表2 保護(hù)性約束主要原因

3 討論

3.1 量表的意義 保護(hù)性約束一方面是精神科一種特殊的護(hù)理手段,另一方面也極易被濫用,如約束率高、約束時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，不僅影響醫(yī)療質(zhì)量,還有可能侵犯患者的合法權(quán)益。有研究[10]指出臨床工作中精神科護(hù)士在實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)多感壓力大。為確保患者及周邊環(huán)境安全，護(hù)士對(duì)保護(hù)性約束常過(guò)多依賴，所以在臨床上正確使用身體約束對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義。目前國(guó)內(nèi)精神科在采取保護(hù)性約束措施前尚無(wú)用于身體約束的評(píng)估量表，本量表參考精神衛(wèi)生法關(guān)于身體約束的使用標(biāo)準(zhǔn),在患者精神癥狀、異常行為及軀體狀況等方面有準(zhǔn)確及全面的描述，為身體約束提供了簡(jiǎn)單、可行、量化的應(yīng)用與觀察指引，以減少不必要的約束或避免約束不及時(shí)。若評(píng)估結(jié)果不建議約束，護(hù)士應(yīng)采取其它替代方法，以減少相應(yīng)的不良后果。

3.2 效度分析 本研究采用內(nèi)容效度進(jìn)行效度檢驗(yàn)。量表在編制前查閱了國(guó)內(nèi)外精神科護(hù)士實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)的評(píng)估狀況，分為9個(gè)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行定義，并且嚴(yán)格按照定義篩選條目，較全面反映了精神科護(hù)士進(jìn)行身體約束的評(píng)估內(nèi)容。同時(shí)邀請(qǐng)了5名精神科臨床領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)量表增刪修改。研究結(jié)果顯示各條目水平I-CVI的范圍為0.80～1.00；量表水平SCVI為0.98。 通過(guò)對(duì)條目的修正和完善，使量表簡(jiǎn)明、扼要、語(yǔ)言通俗易懂、內(nèi)容明確，評(píng)估用時(shí)短，便于精神科護(hù)士使用，因而可認(rèn)為本量表具有較好的內(nèi)容效度。

3.3 信度分析 信度是反映評(píng)估工具的一致性和穩(wěn)定性的指標(biāo)。評(píng)估工具的信度越高，表示測(cè)量結(jié)果的可信程度越高[11]。本研究總的Cronbach’α系數(shù)為0.856，各維度的 Cronbach’α 系數(shù)為 0.726～0.938，說(shuō)明量表具有較好的內(nèi)部一致性信度，另外，評(píng)定者間信度較高，相關(guān)系數(shù)為0.987，說(shuō)明兩名不同的測(cè)量者的結(jié)果有非常大的相關(guān)性。表明采用精神科保護(hù)性約束評(píng)估量表評(píng)估身體約束的必要性時(shí)，不同評(píng)定者間具有較高的一致性。

4 小結(jié)

本研究對(duì)精神科保護(hù)性約束評(píng)估量表進(jìn)行了信效度分析，結(jié)果表明量表具有良好的信效度。該量表針對(duì)精神科護(hù)士實(shí)施保護(hù)性約束前的評(píng)估內(nèi)容而研制，并且條目簡(jiǎn)單，使用方便，評(píng)估用時(shí)大約2～3 min，使精神科護(hù)士實(shí)施保護(hù)性約束前短時(shí)間內(nèi)記錄患者表現(xiàn)。本研究的觀察對(duì)象是天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院的234例精神病患者，建議今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步檢驗(yàn)問(wèn)卷的信效度，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)保護(hù)性約束評(píng)估量表的應(yīng)用效果。