JCI標(biāo)準(zhǔn)下手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查流程再造與應(yīng)用＊

劉 丹 姚成立 吳柱國 林清惠

（1.漳州正興醫(yī)院，福建 漳州 363000；2.東莞臺心醫(yī)院）

手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會制定的《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals，簡稱JCI標(biāo)準(zhǔn)）中國際患者安全目標(biāo)（International Patient Safety Goals，IPSG）的重要內(nèi)容之一[1，2]。我院于2016年11月通過評審，被授予JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證醫(yī)院。在創(chuàng)建過程中嚴(yán)格按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)修訂手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查制度、再造流程，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 在啟動創(chuàng)建JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證醫(yī)院的工作后，按JCI標(biāo)準(zhǔn)的章節(jié)進(jìn)行分工，選拔章節(jié)負(fù)責(zé)人，嚴(yán)格按照IPSG.4“確保正確的手術(shù)部位、操作和患者”[1]，深入解析其目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、含義和衡量要素，查找現(xiàn)行制度及流程的缺陷與不足，進(jìn)行根因分析 （Root Cause Analysis，RCA）。

1.1.2 參照世界衛(wèi)生組織 （WHO）發(fā)布的《Surgical Safety Checklist》[3]，修訂《手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查制度》、《手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查表》及流程再造，同時建立了量化考核的督查模式，確保有效落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。

1.1.3 設(shè)定院內(nèi)手術(shù)/有創(chuàng)操作的區(qū)域，包括：住院部手術(shù)室；門診手術(shù)室；導(dǎo)管室；放射科；功能檢查科；內(nèi)鏡中心；門診口腔科；門診耳鼻喉科；病房等。

1.1.4 開展以問題為導(dǎo)向的專項(xiàng)培訓(xùn)，組織拍攝、制作了8部不同場景的 “手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查視頻教材”，深入科室，模擬場景，實(shí)地演練，人人過關(guān)。

1.1.5 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，建立了護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，二級臨床學(xué)科的大小循環(huán)相套，共同圍繞著實(shí)現(xiàn)IPSG.4目標(biāo)，協(xié)作分工、相互促進(jìn)。

1.2 方法

1.2.1 基本要求

1.2.1.1 實(shí)施精細(xì)管理，全程無縫對接。由臨床科室的醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，包括：配戴腕帶、完善病歷、知情同意書、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)部位標(biāo)記、影像學(xué)資料、藥品等；將患者送至手術(shù)室/有創(chuàng)操作室進(jìn)行交接時，核查信息，確認(rèn)資料，雙人簽字，保證護(hù)理工作的可及性、連續(xù)性及完整性[4]。

1.2.1.2 統(tǒng)一核查原則，設(shè)立改進(jìn)目標(biāo)。借鑒其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)[5]，制定《醫(yī)院手術(shù)分級/有創(chuàng)操作目錄》，凡列入目錄內(nèi)的手術(shù)和有創(chuàng)操作項(xiàng)目均須執(zhí)行安全核查；設(shè)立目標(biāo)值為執(zhí)行率100%、合格率100%。

1.2.1.3 固定核查人員，確定責(zé)任主體。明確參與人、主責(zé)人、發(fā)起人及主導(dǎo)人；未取得執(zhí)業(yè)資格證、未辦理執(zhí)業(yè)注冊者，不得參與安全核查。

1.2.1.4 設(shè)定核查時機(jī)，規(guī)范核查流程。把握核查的時間節(jié)點(diǎn)，按照步驟逐項(xiàng)核查；統(tǒng)一核查用語，采用提問→回答所提問題→回答 “核對正確”的規(guī)范性語言；主動邀請患者或家屬參與核查工作。

1.2.1.5 同步填寫表單，及時簽名確認(rèn)。按照順序，邊查邊填，三方確認(rèn)后分別簽名，按時歸檔，納入病案管理。

1.2.2 手術(shù)安全核查

1.2.2.1 麻醉實(shí)施前，啟動Sign In（入室核查）。由麻醉醫(yī)師發(fā)起、主責(zé)并主導(dǎo)，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士參與，依次核查：患者姓名、性別、出生日期；手術(shù)方式；手術(shù)部位與標(biāo)識；手術(shù)知情同意；麻醉知情同意；麻醉方式；麻醉設(shè)備安全性；皮膚完整性；術(shù)野皮膚準(zhǔn)備；靜脈通道建立；患者過敏史；抗菌藥物皮試結(jié)果；術(shù)前備血情況；假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

1.2.2.2 手術(shù)開始前，啟動Time Out（術(shù)前暫停）。由手術(shù)醫(yī)師發(fā)起、主責(zé)并主導(dǎo)，麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士及整個手術(shù)團(tuán)隊共同參與，依次核查：患者姓名、性別、出生日期；手術(shù)方式；手術(shù)部位與標(biāo)識；預(yù)計手術(shù)時間；預(yù)計失血量；手術(shù)關(guān)注點(diǎn)；麻醉關(guān)注點(diǎn)；物品滅菌情況；儀器設(shè)備；術(shù)前術(shù)中特殊用藥；預(yù)防性抗生素使用；相關(guān)影像學(xué)資料等內(nèi)容。

1.2.2.3 患者離開手術(shù)室前，啟動Sign Out（離室前核查）。由手術(shù)護(hù)士發(fā)起、主責(zé)并主導(dǎo)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師參與，依次核查：患者姓名、性別、出生日期；實(shí)際手術(shù)方式；術(shù)中用藥、輸血；清點(diǎn)手術(shù)用物；確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本；檢查皮膚完整性；檢查各種管路（中心靜脈通路、動脈通路、氣管插管、切口引流管、胃管、尿管等）；確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

術(shù)后若發(fā)生低血壓,應(yīng)盡快實(shí)施擴(kuò)容治療。若血壓無法很快恢復(fù)正常,應(yīng)該靜脈滴注去甲腎上腺素,直到恢復(fù)正常血壓。

1.2.3 有創(chuàng)操作安全核查 需要麻醉醫(yī)師參與的有創(chuàng)操作，按照手術(shù)安全核查的三個步驟執(zhí)行；不需要麻醉醫(yī)師參與、或僅有一位操作醫(yī)師時，須執(zhí)行Time Out程序，可邀請護(hù)士參與，并填寫《有創(chuàng)操作安全核查表》。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用百分比表示，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對創(chuàng)建JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證醫(yī)院之前，手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查時執(zhí)行率低、合格率低的缺陷進(jìn)行RCA，其根本原因是制度不健全、流程不規(guī)范、培訓(xùn)不到位、落實(shí)不得力、考核不嚴(yán)瑾及績效未掛鉤；創(chuàng)建JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證醫(yī)院之前、創(chuàng)建初期及創(chuàng)建后期3個階段中的原因分析，見表1。

表1 手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查執(zhí)行率、合格率低的RCA（例）

2.2 分別選取創(chuàng)建JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證醫(yī)院之前、創(chuàng)建初期及創(chuàng)建后期3個時間段，采取定期、按比例、隨機(jī)抽取的方式，進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)地、實(shí)時及全過程追蹤式檢查。通過三輪PDCA循環(huán)，手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查的執(zhí)行率、合格率顯著提高，見表2。

表2 PDCA循環(huán)實(shí)施前、后手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查情況［n（%）］

3 討論

3.1 IPSG.4的重要價值及意義 JCI標(biāo)準(zhǔn)始終堅持“以患者為中心”，以保障患者安全為目標(biāo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量為宗旨[6]。手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查是IPSG的六項(xiàng)重要內(nèi)容之一，早在1998年第一版的JCI標(biāo)準(zhǔn)就包含其中[7]。美國圍手術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會（Association of Perioperative Registered Nurses,AORN）從2004年6月14日開始，每年發(fā)起一次“全國術(shù)前暫停確認(rèn)日”（National Time Out Day）活動，今年是第13次，旨在提高手術(shù)安全意識，確保患者安全。在JCI標(biāo)準(zhǔn)中“機(jī)構(gòu)和臨床倫理準(zhǔn)則”的章節(jié)里，將不執(zhí)行Time Out列入“不顧及后果的行為”，提升到倫理管理的高度來對待，要求醫(yī)院對此確立“零容忍政策”[1]。而且，在JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證評審過程中，實(shí)行一票否決制，即專家現(xiàn)場評審時，如該項(xiàng)檢查不合格，則導(dǎo)致整個評審無法通過[1]。

3.2 實(shí)現(xiàn)IPSG.4的措施及成效 我院在創(chuàng)建工作中，按照PDCA管理工具的四個階段、八個步驟，開展RCA，查找問題，摸清現(xiàn)狀，制定方案，設(shè)立目標(biāo)，限期整改。在計劃階段（Plan），重新修訂制度、再造流程，設(shè)立量化考核模式。開展強(qiáng)化培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員知道為什么要建立新的制度和流程，如何按標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程執(zhí)行。在實(shí)施階段（Do），明確任務(wù)，責(zé)任到人，重點(diǎn)把握安全核查的“五固定、五確認(rèn)、五告知、三步驟”?！拔骞潭ā?，即：固定參與人、責(zé)任人；固定發(fā)起人、主導(dǎo)人；固定時間節(jié)點(diǎn)、步驟；固定表單、內(nèi)容；固定提問語言、回答方式。“五確認(rèn)”，即：確認(rèn)患者身份；手術(shù)方式；手術(shù)部位；醫(yī)療文書、植入物及儀器設(shè)備；手術(shù)室、或操作場所。“五告知”，即：向患者及或家屬告知診斷；手術(shù)方式；手術(shù)部位；操作者；風(fēng)險及簽字?！叭齻€步驟”，即：麻醉實(shí)施前（Sign In）；手術(shù)開始前（Time Out）；患者離開手術(shù)室前（Sign Out）。每一個步驟、環(huán)節(jié)、項(xiàng)目核查無誤后方可進(jìn)行下一步核查，不得出現(xiàn)跳躍式核查、不得遺漏核查項(xiàng)目、不得提前填寫表單及簽字。在檢查階段（Check），主要是由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)量控制辦公室派出專員定期深入科室督導(dǎo)檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題、現(xiàn)場糾正，按照標(biāo)準(zhǔn)量化考核，并將結(jié)果納入績效管理。在改進(jìn)階段（Action），主要是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、引以為戒、獎優(yōu)罰劣及持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)，形成醫(yī)療質(zhì)量安全管理的螺旋式持續(xù)上升。

因此，以JCI標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則，修訂手術(shù)/有創(chuàng)操作安全核查制度、再造流程，應(yīng)用管理工具，創(chuàng)新管理方法，大大提升了執(zhí)行率、合格率，有效杜絕了手術(shù)/有創(chuàng)操作時患者、部位及操作發(fā)生錯誤，確保患者醫(yī)療安全。