達芬奇機器人與電視胸腔鏡輔助非小細胞肺癌根治術(shù)近期療效配對的病例對照研究

代鋒 許世廣 徐惟 丁仁泉 劉博 孟浩 康云騰 孟祥瑞 林杰 王述民

肺癌目前在全球癌癥病例中約占15%，在癌癥相關(guān)死亡病例中約占28%，是導致癌癥相關(guān)死亡中最常見的類型，其發(fā)病率與死亡率在我國均已高居至癌癥的首位[1]。雖然目前治療肺癌的手段多種多樣，但是對于早中期的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）而言，外科手術(shù)是其公認的首選治療方案，被認為是治療早中期NSCLC的金標準[2]。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速進步以及快速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的全面發(fā)展，微創(chuàng)外科手術(shù)已成為治療NSCLC的的主流趨勢。自1992年Lewis[3]首次報道應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）行肺葉切除術(shù)治療肺癌以來，越來越多的研究[4,5]證實：與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VATS具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等諸多優(yōu)勢。已被廣大醫(yī)師及患者所認可并應(yīng)用于治療各種胸外科疾病[6]。

2000年，一種全新的外科手術(shù)系統(tǒng)—達芬奇機器人手術(shù)（robot-assisted thoracic surgery, RATS）系統(tǒng)獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批準并大量應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域，微創(chuàng)外科歷史掀開了嶄新的一頁。然而，RATS治療早中期NSCLC是否較VATS具有一定的優(yōu)勢仍存在廣泛的爭議[7]。因此，筆者對VATS與RATS肺癌根治術(shù)的術(shù)后中期治療效果進行嚴格的病例配對對比研究，對目前胸外科學界廣為關(guān)心的問題進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月-2017年1月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院胸外科接受VATS肺癌根治術(shù)及RATS肺癌根治術(shù)的患者。納入標準：術(shù)前經(jīng)過各項常規(guī)化驗及檢查提示能夠耐受肺葉切除術(shù)，無遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未行放化療，既往無胸部外傷史及胸部手術(shù)史，術(shù)后病理明確回報為非小細胞肺癌。病例配對條件：性別一致，年齡相仿（±5歲），腫瘤最大直徑相近（±1 cm），腫瘤所在位置及術(shù)后TNM分期均相同。按照以上納入標準及配對條件對RATS組及VATS組進行1:1配對，結(jié)果共有90例患者納入研究，兩組各45例，其中男性各24例，女性各21例。兩組一般資料基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸腔鏡組 患者取健側(cè)臥位，雙腔管氣管插管，上胸部墊高，健側(cè)單肺通氣。采用腋下小切口法，于腋中線第7肋間或第8肋間切1.5 cm為進鏡口并置入戳卡，于腋前線第4肋間小切口3 cm-5 cm為主操作口并使用一次性切口保護套將切口適當撐開，必要時適當延長該切口，視術(shù)中情況于腋后線第9肋間或肩胛下線第8肋間切1.5 cm作為輔助操作口。

1.2.2 機器人組 患者取健側(cè)臥位，頭高腳低折刀位。雙腔管氣管插管，下胸部墊高，健側(cè)單肺通氣。采用三臂法，即1個鏡頭臂，2個器械臂，使用達芬奇機器人專用戳卡。于腋后線第8肋間切1.2 cm小口為進鏡口，于肩胛下線第8肋間、腋前線與鎖骨中線間第5肋間各切0.8 cm小口為器械操作口。并于腋中線第7肋間切3 cm-4 cm小口作為輔助操作口并使用一次性切口保護套對切口進行保護，助手通過此輔助切口使用相關(guān)器械與術(shù)者進行配合并最終由此切口取出手術(shù)標本[8]。

兩組患者術(shù)中均先行病灶楔形切除，若病變靠近肺門無法行楔形切除則直接行肺葉切除，將標本送冰凍病理檢查。若病理回報為惡性，則直接行標準肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。左側(cè)清掃第2組-12組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃第2組-4組、7組-12組淋巴結(jié)。肺葉切除的具體解剖順序按照劉倫旭等[9]報告的單向式或標準解剖式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的術(shù)式標準進行。組織分離過程中隨時用器械電凝止血。標本完整切除后均使用內(nèi)鏡取物器將其取出以防止其對胸腔及切口的污染。確切止血后逐層關(guān)胸，于進鏡口常規(guī)留置一枚胸腔閉式引流管。術(shù)后拔除胸腔引流管的指征為：連續(xù)3日胸腔引流液的量低于150 mL、無乳糜液且咳嗽時無漏氣。

1.3 統(tǒng)計學分析方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料均以（Mean±SD）表示，組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)資料比較兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)以及淋巴結(jié)清掃站數(shù)比較：RATS組失血量明顯少于VATS組，RATS組淋巴結(jié)清掃個數(shù)及站數(shù)均明顯多于VATS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較兩組的術(shù)后第1日胸引液的量比較：RATS組明顯少于VATS組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后胸引液總量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

3 討論

肺癌預后較差，歐美地區(qū)報道的5年生存率為8%-16%，中國地區(qū)報道的5年生存率為6%-32%[10]。由于低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，使得肺癌相關(guān)病死率降低了20%[11]。對于其中占有主導地位的非小細胞肺癌而言，外科手術(shù)仍然是其首選治療方案。隨著近些年肺癌疾病譜的變化、影像學的早期發(fā)現(xiàn)、手術(shù)器械的改進以及微創(chuàng)手術(shù)技巧的進步，多種樣式的VATS技術(shù)已在國內(nèi)外大量開展并取得了可觀的突破性成果[12]。Cao等[13]進行了一項關(guān)于患者匹配性傾向評分的meta分析，結(jié)果表明，與常規(guī)開胸手術(shù)相比較，VATS顯著降低了肺炎、持續(xù)性肺組織漏氣、腎衰竭及房性心律失常等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）已于2006年將VATS作為治療早期肺癌的標準術(shù)式[14]。隨著電視胸腔鏡外科技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，人們也發(fā)現(xiàn)其在肺部手術(shù)中存在著一些有待解決的問題[15,16]：二維平面術(shù)野缺乏一定的空間深度感覺，使得術(shù)者的手眼協(xié)調(diào)性有著不同程度的降低，在某些深部組織的操作中缺乏縱深視覺感受，在一定程度上增加了手術(shù)的風險；由于其對抗直覺的反向器械操作，延長了術(shù)者的學習曲線，術(shù)者需要大量的訓練方能達到熟練水平；術(shù)中所使用的器械均無活動關(guān)節(jié)，僅有4個自由度，且無法除去人手操作的震顫，在某些狹小空間（如胸膜頂、膈肌角、肺動靜脈段分支間等）行深部組織打結(jié)、縫扎、止血、分離及吻合等精細操作時難度增大；在手術(shù)初期，術(shù)者及助手長時間站立，且控制胸腔鏡的助手需與術(shù)者密切配合方能使手術(shù)順利進行，精力及體力均消耗過大，術(shù)者心理壓力較大，在進行某些難度稍大的手術(shù)（如瘤體較大、與周圍重要組織緊密粘連及全胸腔致密粘連等）時容易放棄全胸腔鏡而改為中轉(zhuǎn)開胸。以上因素均限制了微創(chuàng)胸部外科手術(shù)的進一步發(fā)展。隨著三維成像技術(shù)、計算機圖文技術(shù)、電腦全真模擬仿真技術(shù)以及機械自動化等工程技術(shù)的進步，由美國直覺外科公司（Intuitive Surgical Corporation）研發(fā)制造的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system）應(yīng)運而生并應(yīng)用于臨床，機器人的機械臂取代了外科醫(yī)生的手臂，極致精準的微創(chuàng)外科時代誕生了[17]。

表 2 兩組患者術(shù)中相關(guān)資料比較（Mean±SD）Tab 2 The intraoperative clinical data were compared between the two groups (Mean±SD)

表 3 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較 (Mean±SD)Tab 3 The postoperative clinical data were compared between the two groups (Mean±SD)

2002年，Melfi等[18]報道了全球首例應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)行肺癌根治術(shù)。經(jīng)過了多年大量臨床實踐的研究與驗證，RATS行非小細胞肺癌根治術(shù)的安全性及可行性得到了廣泛的肯定[19,20]。我國于2006年由中國人民解放軍總醫(yī)院高長青院士首次引進達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)并成功應(yīng)用于心臟外科手術(shù)。截至2017年7月，我國大陸地區(qū)和香港地區(qū)共裝機達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)77臺。其中中國香港地區(qū)培訓使用1臺，臨床使用10臺；中國大陸培訓使用1臺，臨床使用65臺（以上數(shù)據(jù)來源于機器人公司統(tǒng)計）。我院自2011年3月引進達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，并于2012年9月完成前期20例肺癌根治手術(shù)探索過程[21]。截至2017年11月，已完成各種達芬奇機器人普胸外科手術(shù)共1,000余例。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有許多電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)所不具備的優(yōu)勢[22]：由于其特殊的成像系統(tǒng)，可為術(shù)者提供突破人眼局限的高清晰3D手術(shù)視野并使其放大10倍-15倍，圖像和控制手柄方向一致，其手眼協(xié)調(diào)性與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似；術(shù)者自行控制鏡頭，無需助手扶鏡；術(shù)者無需執(zhí)行無菌操作規(guī)范而洗手上臺站立操作，可直接坐在操控臺旁，使術(shù)者疲勞感顯著降低，可較為輕松地完成各種復雜手術(shù)；獨特的Endo-Wrist仿真手腕具有7個自由度，突破人手僅有5個自由度的活動局限，且每秒可同步1,300次，并完全濾除人手震顫，使得在行深部組織縫合打結(jié)以及在狹小空間行精細操作時更加靈活安全。近期Yang等[23]進行了一項關(guān)于達芬奇機器人手術(shù)與單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的匹配性傾向評分的對比研究，兩組最終各納入69例患者，其結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)及帶管時間均無統(tǒng)計學差異，RATS組出血量明顯少于VATS組［(80.84±46.49) mLvs(110.66±56.24) mL,P=0.037］，且RATS組清掃淋巴結(jié)的個數(shù)顯著多于VATS組［(11.62±4.64)vs(11.05±5.80),P=0.014］。與本研究結(jié)論一致。李劍濤等[24]進行了一項單中心連續(xù)333例機器人輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療I期非小細胞肺癌的臨床資料回顧性分析，其研究結(jié)果證明：RATS肺葉切除術(shù)治療I期非小細胞肺癌安全有效，可很好地彌補傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的不足。充分證明了達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的上述優(yōu)勢。

本研究中納入的90例患者術(shù)中均無大出血及輸血，均無中轉(zhuǎn)開胸及圍術(shù)期死亡。兩組患者的手術(shù)時間無統(tǒng)計學差異。也有相關(guān)文獻[25,26]報道RATS行肺癌根治術(shù)的手術(shù)時間較VATS長，不同術(shù)者所報道的手術(shù)時間也有所差別。筆者認為可能有如下幾種原因：某些術(shù)者在剛開始開展此項技術(shù)時尚缺乏一定的經(jīng)驗，在學習曲線的初始階段其手術(shù)時間必定較長；在進入胸腔內(nèi)操作之前其機械臂系統(tǒng)的組裝需要消耗一定的時間；由于不同術(shù)者所使用的技術(shù)及其手術(shù)習慣的不同，手術(shù)時間也必定有明顯的差異。值得一提的是，較長的手術(shù)時間不等同于較差的術(shù)后結(jié)局。Agzarian等[27]進行的一篇meta分析表明：雖然達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)行肺癌根治術(shù)的時間較電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)行肺癌根治術(shù)的時間長，但是不會增加其中轉(zhuǎn)率，且兩者對患者術(shù)后整體功能影響的改善、住院時間及術(shù)后生存時間均無顯著差異。

外科手術(shù)對患者所帶來的創(chuàng)傷程度也是不容忽視的重要方面。術(shù)中失血量、術(shù)后胸引液的量以及術(shù)后疼痛都可以體現(xiàn)其創(chuàng)傷程度。本研究結(jié)果顯示RATS組的術(shù)中失血量明顯少于VATS組（P=0.000）且術(shù)后帶管時間及術(shù)后胸引液的總量不多于VATS組。其可歸功于如前所述的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)獨特優(yōu)勢，由于其較高的精準性與靈活性，極大地減小了手術(shù)操作時其對血管等重要組織的損傷程度。Mungo等[28]進行的一項對比研究結(jié)果提示：在行肺癌根治術(shù)時，VATS更容易出現(xiàn)難以控制的術(shù)中大出血，而且其中轉(zhuǎn)率也顯著高于RATS。提示達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)行肺癌根治術(shù)時更為安全可靠。張大坤等[29]進行了一項關(guān)于達芬奇機器人手術(shù)與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)對肺手術(shù)患者創(chuàng)傷程度的對比分析，該研究選取了40例達芬奇機器人手術(shù)的患者和48例胸腔鏡輔助小切口手術(shù)的患者，運用了McGill疼痛問卷（McGill Pain Questionnaire, MPQ）調(diào)查法，分別對兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后引流量、術(shù)后留置胸引管時間進行對比研究，結(jié)果提示達芬奇機器人手術(shù)能夠明顯減輕手術(shù)對患者造成的疼痛，同時能夠減少術(shù)中及術(shù)后出血量以及術(shù)后帶管時間。提示達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)更加微創(chuàng)。

術(shù)中淋巴結(jié)清掃的徹底性是治療非小細胞肺癌尤為關(guān)鍵的一步，對于明確分期、判斷預后以及指導下一步治療都有著不可忽視的作用，同時可以提高局部控制率并延長患者生存時間[30]。根據(jù)2006年歐洲胸科醫(yī)生協(xié)會（European Society of Thoracic Surgeons, ESTS）發(fā)行的指南[31]指出：無論采取何種術(shù)式，針對可切除的非小細胞肺癌均應(yīng)進行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃。本研究結(jié)果提示RATS組術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)及站數(shù)均顯著多于VATS組［(22.67±9.67)vs(15.51±5.41), (6.31±1.43)vs(4.91±1.04),P=0.000］。近期David等[32]進行了一項大樣本量的回顧性分析研究，共納入了加州癌癥登記中心2004年至2011年經(jīng)手術(shù)治療的I期-III期NSCLC患者16,393例，采用Kaplan-Meier和Cox風險比例模型進行數(shù)據(jù)研究，I期患者經(jīng)人口統(tǒng)計學和臨床因素調(diào)整后淋巴結(jié)總數(shù)少于10枚者總生存率較大于或等于10枚者更低。結(jié)果顯示：淋巴結(jié)樣本總數(shù)為0、1-3、4-10的總生存率風險比分別為1.78（95%CI: 1.54-2.05,P＜0.000,1）、1.43（95%CI:1.27-1.59,P＜0.000,1）、1.16（95%CI: 1.05-1.28,P=0.004）。其結(jié)果提示對于NSCLC患者而言，淋巴結(jié)樣本總數(shù)影響其總體生存率和癌癥相關(guān)生存率，但此結(jié)果與腫瘤分期有關(guān)系。因此術(shù)者應(yīng)該行徹底的淋巴結(jié)清掃來最大限度地提高患者的生存率，從而使患者獲益最大化。Alper Toker等[33]進行了一項關(guān)于常規(guī)開胸手術(shù)、VATS與RATS肺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃效果的對比研究，該研究共納入了270例患者，其研究結(jié)果表明：RATS組淋巴結(jié)清掃總數(shù)明顯多于其他兩組［(12.0±6.4)vs(11.7±4.7)vs(14.9±6.5),P=0.000,7］，其中N1組淋巴結(jié)的清掃數(shù)量顯著多于其他兩組［(4.0±2.7）vs(3.8±2.1)vs(6.8±3.7),P＜0.000,1］。劉星池等[34]進行了一項關(guān)于達芬奇機器人非小細胞肺癌根治術(shù)手術(shù)療效的回顧性臨床資料分析，共有202例患者納入該研究，其結(jié)果表明：RATS組和VATS組的淋巴結(jié)清掃總數(shù)、淋巴結(jié)清掃站數(shù)、術(shù)后2年無進展生存率比較，RATS組均優(yōu)于VATS組（P＜0.05）。充分體現(xiàn)了達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)對淋巴結(jié)清掃的徹底性。筆者認為，由于達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有高度清晰的成像系統(tǒng)以及比人手更為靈活精細的Endowrist仿真手腕，在清掃淋巴結(jié)時比傳統(tǒng)胸腔鏡更為方便安全。高度放大的3D手術(shù)視野幾乎無任何死角，可以更加清晰地暴露肺門以及縱隔各區(qū)域的淋巴結(jié)及其組織，極大地減少了淋巴結(jié)殘留的發(fā)生率。無論是在淋巴結(jié)的抓取游離，還是在避開淋巴結(jié)周圍血管等方面，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)都有著無法超越的優(yōu)勢?；谶_芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)精準微創(chuàng)的特質(zhì)，未來必將會有越來越多的胸外科醫(yī)師開展并推廣此項技術(shù)。隨著科學技術(shù)的進步，新一代的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)必然會使得手術(shù)的安全性、精準性以及可操作性進一步提升[35]。

為了減小偏倚，提高組間的均衡性，本研究采用了病例配對對比研究。本研究只對比了術(shù)后近期結(jié)果，若能擴大樣本量，加之對比淋巴結(jié)清掃的具體情況及遠期生存結(jié)果，將更能體現(xiàn)出機器人手術(shù)的獨特優(yōu)勢。