季鋒 袁莉莉 韓新巍 李治仝 李鵬 白林鋒 崔強(qiáng) 汪忠鎬,2
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是由胃內(nèi)容物反流入食管或以上部位,進(jìn)入口腔(包括咽部)或肺引起的癥狀或并發(fā)癥[1]。GERD的典型癥狀為反酸、燒心;還有一些合并非典型癥狀如哮喘、喉痙攣、慢性咳嗽、咽部異物感和聲音嘶啞等[2]。近年來,GERD與呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系越來越受到臨床醫(yī)師的重視?,F(xiàn)報(bào)道1例GERD合并支氣管哮喘因哮喘發(fā)作,導(dǎo)致多次妊娠失敗的34歲女性患者,多年針對支氣管哮喘藥物治療無效,經(jīng)腹腔鏡胃底折疊手術(shù)及后期飲食生活習(xí)慣指導(dǎo)后哮喘緩解并成功妊娠分娩。
患者,女,34歲,26年前出現(xiàn)胸悶、憋氣和喘息,夜間有憋醒。8年前加重并合并反酸、胃脹,哮喘發(fā)作與胃脹相關(guān),妊娠期哮喘癥狀加重致多次流產(chǎn)?;颊?年前診斷反流性哮喘綜合癥行腹腔鏡胃底折疊術(shù),術(shù)后哮喘癥狀消失,半年前妊娠期哮喘再次復(fù)發(fā)致再次引產(chǎn),無過敏和家族性相關(guān)病史,無不良嗜好。
體格檢查:身高160 cm,體重45 kg,雙肺呼吸音粗,可聞及散在喘鳴音。胸部CT示雙側(cè)近肺門區(qū)支氣管壁厚,考慮支氣管炎改變并局部輕度擴(kuò)張。支氣管鏡時(shí)左右主支氣管及所屬支氣管黏膜充血,管腔內(nèi)可見較多粘稠分泌物。術(shù)前胃鏡示慢性淺表性胃炎;術(shù)后胃鏡示胃底折疊術(shù)后改變、胃潴留、膽汁反流性胃炎。術(shù)前上消化道造影示未見明顯異常;術(shù)后上消化道造影示腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥,見圖1。術(shù)前24 h食管pH+阻抗監(jiān)測病理性酸反流,DeMeester評分34.6分;術(shù)后24 h食管pH+阻抗監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)病理性反流,DeMeester評分1.6分?;颊咴\斷為胃底折疊術(shù)后、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥、膽汁反流性胃炎。給予飲食調(diào)節(jié)、體位和生活習(xí)慣指導(dǎo)和藥物治療(鋁碳酸鎂和莫沙必利)8周后胃脹、胸悶、憋氣和喘息緩解,3個(gè)月后停藥,體重55 kg,復(fù)查上消化道造影未見明顯異常,見圖2。治療后隨訪24個(gè)月,哮喘未再發(fā)作,妊娠1次并順利分娩。
討論GERD是一種常見病,典型癥狀為反酸、燒心等,但部分患者僅表現(xiàn)為食管外癥狀。2006年GERD Montreal共識意見認(rèn)為反流性咳嗽綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征和反流性牙侵蝕綜合征與GERD明確相關(guān),而咽炎、鼻竇炎、特發(fā)性肺纖維化和復(fù)發(fā)性中耳炎與之可能相關(guān)[3]。本例診斷并以支氣管哮喘治療無好轉(zhuǎn),診斷為GERD并施予手術(shù)治療,雖術(shù)后哮喘有反復(fù),但針對胃腸道疾病治療后得以康復(fù)。
注:箭頭示十二指腸近端擴(kuò)張明顯
圖2 哮喘再次緩解后上消化道造影結(jié)果:十二指腸腸腔不擴(kuò)張
對于GERD引起支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制,有多種假設(shè):①胃內(nèi)容物反流入氣管,胃酸直接刺激氣管和支氣管黏膜引起炎癥及支氣管痙攣[2];②由于遠(yuǎn)端食管由胚胎時(shí)期的肺組織發(fā)育而來,遠(yuǎn)端食管黏膜受胃酸的侵襲,可引起反射性咳嗽、支氣管分泌(咯痰)[4]。本例經(jīng)胃底折疊術(shù)治療后1年內(nèi)哮喘明顯緩解,再次證實(shí)哮喘與GERD相關(guān)。術(shù)后復(fù)查24 h食管pH+阻抗監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)病理性反流,DeMeester評分由術(shù)前34.6分降至1.6分,說明GERD已控制。但胃底折疊術(shù)后此患者出現(xiàn)明顯吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少進(jìn)而體重明顯下降,消瘦后又合并腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥,此病導(dǎo)致膽汁反流胃炎。患者術(shù)后哮喘復(fù)發(fā),遂考慮與此病有關(guān),針對性治療后哮喘再次緩解并成功妊娠。關(guān)于GERD可引起呼吸道癥狀已有大量報(bào)道,但腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥造成膽汁反流胃炎從而引起哮喘發(fā)作目前尚無報(bào)道[5],提示胃十二指腸的疾病亦可通過局部的神經(jīng)反射引起氣管黏膜的炎癥及支氣管痙攣。
胃底折疊術(shù)是治療胃食管反流病的經(jīng)典術(shù)式,對腹腔鏡胃底折疊術(shù)后20年隨訪發(fā)現(xiàn)仍有接近80%的GERD患者未再出現(xiàn)反酸、燒心[6]。手術(shù)抗反流的效果在于降低酸暴露,恢復(fù)下食管括約肌的功能,增加胃排空速度和改善受損的食管蠕動(dòng)功能,從而阻止胃十二指腸內(nèi)容物反流[7]。胃底折疊術(shù)控制GERD后,GERD引起的哮喘癥狀也會得到明顯改善甚至完全緩解[8]。本例患者經(jīng)腹腔鏡胃底折疊術(shù)后哮喘癥狀明顯改善亦證實(shí)此結(jié)論,說明此術(shù)式控制GERD相關(guān)性哮喘安全有效。
研究表明,50%GERD患者僅有食管外癥狀[9],這給GERD的診斷帶來困難;另外,胃底折疊術(shù)后GERD已有所緩解,患者哮喘復(fù)發(fā),更多人可能會首先考慮除GERD外還有其它致病因素,比如過敏等,而不關(guān)注GERD以外的上消化道其它因素,故易被漏診。本例診斷GERD并不困難,因?yàn)榛颊哂械湫拖腊Y狀,結(jié)合24 h食管pH+阻抗監(jiān)測可明確診斷,但判斷呼吸道癥狀由GERD引起就要相對比較困難,因?yàn)楸纠粑腊Y狀發(fā)作要先于典型消化道癥狀18年;另外,目前尚缺乏客觀有效的檢查判斷呼吸道癥狀與GERD的關(guān)系,多依賴24 h食管pH+阻抗監(jiān)測中的癥狀相關(guān)指數(shù)、質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)判斷,主觀性比較大[10]。對于長期具有慢性干咳、咽炎、哮喘等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)且常規(guī)治療無效者,首先應(yīng)考慮GERD食管外癥狀的可能性;另外,GERD是涉及多系統(tǒng)、多器官疾病,目前對它的認(rèn)識還尚待提高,加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)的協(xié)作是必由之路。
總之,認(rèn)識GERD及其它上消化道疾病的消化道外表現(xiàn)特別是呼吸道癥狀是十分重要的。要注意內(nèi)科對呼吸困難的相應(yīng)治療,可緩解癥狀,但治療消化道疾病則為根本。腹腔鏡胃底折疊術(shù)是一種非常有效的治療方式,可以緩解GERD的癥狀和提高患者的生活質(zhì)量,術(shù)后的指導(dǎo)和胃腸功能的康復(fù)也很重要。