食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析

郭睿 楊勇偉 金澄宇 努爾蘭 王小雷

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有41萬人死于食管癌，我國每年約有21萬人死于食管癌[1]，新疆地區(qū)的哈薩克民族，喜好每日飲用過熱的奶茶，并且具有食管癌特殊致癌基因[2]，因此該民族食管癌的發(fā)病率明顯高于疆內(nèi)其他民族，占全疆總發(fā)病率的76%[3]。目前手術(shù)仍是食管癌的主要治療手段之一，但其預(yù)后欠佳，王玉祥等[2]研究表明，其總體5年生存率約為30%。究其原因，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響術(shù)后食管癌患者預(yù)后的主要因素之一[3]。本文回顧性分析2015年7月至2017年9月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)治療食管癌的224例患者的病例資料，采用多因素Logistic回歸分析方法分析可能導(dǎo)食管癌致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，從而為食管癌手術(shù)入路的選擇以及淋巴結(jié)清掃的范圍提供理論依據(jù)和臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本文回顧性分析2015年7月至2017年9月，新疆自治區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)治療食管癌的224例患者的病例資料。納排標準：(1)所有納入患者術(shù)前胃鏡取活檢病理證實為食管癌；(2)術(shù)前檢查均有手術(shù)適應(yīng)癥；(3)無遠處臟器轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前未經(jīng)化療及放療治療；(5)未合并其他原發(fā)性腫瘤。其中男153例，女71例；年齡(36～70)歲,中位年齡60歲。平均病程(5.6±1.2)年。

二、評價指標及賦值方式

評價指標包括性別、年齡、民族、癥狀期、吞咽困難程度、腫瘤分段、腫瘤長度、分化程度、腫瘤分期T共9項，見表1。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)均用Logistic回歸模型進行配合，采用逐步篩選法取最優(yōu)變量進行分析。

結(jié) 果

一、食管癌致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Logistic回歸分析賦值方式及結(jié)果

本研究將患者年齡分為：≤50歲、51～70歲、≥71歲；民族分為：漢族、哈薩克族(鑒于新疆哈薩克族食管癌高發(fā)，暫將其從其他少數(shù)民族中單另分出)、其他民族；根據(jù)癥狀期的長短分為：≤1個月，2～6個月、≥6個月；吞咽困難程度分為：進普食、進半流食、僅能進流食；腫瘤的分段根據(jù)術(shù)前胃鏡所見腫瘤距離門齒的距離分為：20～25 cm為胸上段，25～30 cm為胸中段，30 cm以上為胸下段；腫瘤長度以胃鏡報告長度為準，分為≥5 cm和<5 cm 2組，腫瘤分化程度分為高分化、中分化、低分化三組。腫瘤浸潤深度根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第7版食管癌TNM劃分，分為T1、T2、T3、T4四組[4]，見表1。

表1 食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素及量化賦值結(jié)果

二、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果：224例患者術(shù)后共有149例(66.5%)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，75例未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共清掃淋巴結(jié)2 543枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)402枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為15.8%；在149例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，有104例(69.8%)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。同時由以上資料經(jīng)Logistic回歸分析可知，在所研究的9項淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素中：腫瘤分期T、分化程度、癥狀期、腫瘤長度4個因素對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著影響，統(tǒng)計學(xué)結(jié)果有差異(P<0.05)，見表2。

表2 多因素分析結(jié)果

第1位選入的最優(yōu)變量為腫瘤分期為T3和T4，第2位選入的最優(yōu)變量為分化程度為低分化，第3位選入的變量為癥狀期>6個月，第4位選入的變量為腫瘤長度≥5 cm。篩選出來的4個變量的參數(shù)估計值β均為正值，且OR值>1，說明該變量是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。

討 論

我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，每年約有21萬人死于食管癌。手術(shù)依然是其治療的重要手段之一，對于度過圍手術(shù)期的患者來說，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是我們關(guān)注的重點。Jamieson等[5]研究顯示，食管癌術(shù)后5年生存率為27.9%，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是影響食管癌術(shù)后患者預(yù)后的一項重要因素。另外宋慶青等[6]研究顯示，術(shù)中淋巴結(jié)清掃不徹底，則容易導(dǎo)致術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，嚴重影響患者術(shù)后5年生存率。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，與其特殊的解剖學(xué)特點有關(guān)。首先，食管具有豐富的毛細淋巴管網(wǎng)絡(luò)，由于食管黏膜下層和肌層淋巴網(wǎng)相互交通，加之食管與縱膈之間密布的淋巴網(wǎng)相互交通，形成了廣泛的縱隔淋巴結(jié)引流；其次，導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有雙向性轉(zhuǎn)移以及頸部、胸部、腹部跳躍式轉(zhuǎn)移的特點[7]。因此，食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及術(shù)中的淋巴清掃程度與食管癌的預(yù)后結(jié)果息息相關(guān)，明確食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，對于患者手術(shù)方式的選擇、淋巴結(jié)清掃范圍的預(yù)估計、術(shù)后繼續(xù)輔助治療以及預(yù)后的評估具有非常重要的價值。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤浸潤深度越深、腫瘤分化程度越低、患者癥狀期時間越長、腫瘤長度越長則越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤侵潤深度越深，腫瘤細胞越容易通過黏膜下層、基層淋巴結(jié)網(wǎng)以及食管與縱膈之間密布的淋巴網(wǎng)交通支轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，這與其解剖學(xué)特點有著密切的聯(lián)系；腫瘤分化程度越低，則惡性程度越高，發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會就越大；最后腫瘤長度越長以及患者癥狀期越長，則說明腫瘤自形成癌性病灶存在于人體內(nèi)的時間就越長，從另1個角度說明腫瘤進展及侵潤正常組織的時間越長，故而越容易發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。因此，當患者訴吞咽困難時間較長(>6個月)、術(shù)前胃鏡結(jié)果顯示病灶較長、取活檢病理結(jié)果提示低分化癌時，術(shù)中清掃淋巴結(jié)應(yīng)盡量廣泛而徹底。

此外,食管癌根治術(shù)后經(jīng)常發(fā)生頸部及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。Taniyama等[8]指出，雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要方式，同時也是其向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要途徑。本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果顯示，有149例(66.5%)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為69.8%。李成林等[9]報道，食管癌伴有喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其5年生存率是21%，而無喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其5年生存率高達47%，可見喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于食管癌患者術(shù)后預(yù)后具有重要意義。尤其是在新疆地區(qū)，經(jīng)濟相對落后，民族總體文化水平較低，食管癌患者早期就診率也較低，大多數(shù)患者來院時其臨床分期相對較晚，故手術(shù)成功的關(guān)鍵不僅僅是腫瘤切除、消化道重建，更重要的是淋巴結(jié)的清掃徹底與否，這將直接影響患者的預(yù)后。

綜上所述，本研究組認為腫瘤低分化、腫瘤長度>5 cm、腫瘤侵潤深度T3～T4、患者癥狀期>6個月是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，對于臨床分期相對較晚的手術(shù)患者，應(yīng)盡量選擇經(jīng)右胸入路胸腹腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)，應(yīng)盡可能選擇經(jīng)右胸入路胸腹腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)，并清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)，以期達到最大程度的淋巴結(jié)清掃，改善整體預(yù)后。