基于2414份住院病案首頁數據缺陷分析及干預前后效果評價

李小丹 許名東

[摘要]目的 通過對本院住院病案首頁數據存在缺陷的原因進行分析，并采取一定的干預措施，觀察干預前后病案首頁數據、編碼質量的改進效果。方法 回顧本院2015年9月～2016年3月住院病案首頁編碼情況，隨機選取1207份病案作為干預前組，查找病案首頁存在的編碼質量缺陷，對缺陷原因進行歸納分析，通過加強本院臨床醫(yī)師和編碼員的培訓與學習后，隨機從2017年1～6月選取1207份住院病案作為干預后組，對培訓前后各1207份病案首頁的數據、編碼質量進行比較。結果 干預前組的病案缺陷率為76.5%，干預后組的病案缺陷率為15.9%，干預后組病案首頁數據與編碼質量較干預前組有顯著提高（P<0.01）。編碼缺陷的項目主要包括基本信息漏填錯填、醫(yī)師主要診斷選擇錯誤、手術及操作信息漏填或誤填、病案首頁其他信息錯誤等7項。結論 通過歸納分析，查找病案首頁填寫存在的編碼缺陷，制訂出增強臨床醫(yī)師責任心的政策，加強病案首頁填報培訓學習及編碼員與醫(yī)師溝通，加強病案編碼過程的管理，是提高病案首頁編碼質量的關鍵，也是建立臨床醫(yī)師與病案編碼員溝通的橋梁。

[關鍵詞]病案首頁；數據缺陷；干預；效果評價

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（b）-0148-04

Defect analysis based on homepage data of 2414 hospitalization medical records and pre- and post-interventional effect evaluation

LI Xiao-dan XU Ming-dong

Department of Medical Records，People′s Hospital of Sanshui District of Foshan City in Guangdong Province，Foshan 528100，China

[Abstract]Objective To analyze the reasons for the defects of data in the homepage of hospitalization medical records and take some intervention measures so as to observe the improvement effect of the data and the coding quality in the homepage of the medical records before and after the intervention.Methods The coding for the home page of hospitalization medical records from September 2015 to March 2016 in our hospital was retrospectively reviewed.Altogether 1207 medical records were randomly selected as the pre-intervention group to find out the defects of the coding quality in the homepage of the medical records.The reasons for the defects were summarized and analyzed.After strengthened training of the clinicians and coders in our hospital，1207 hospitalization medical records from January to June in 2017 were randomly selected as the post-intervention group.The data and coding quality of 1207 hospitalization medical records were compared before and after training.Results The medical record defect rate of the pre-intervention group and post-intervention group was 76.5% and 15.9%，respectively.The data and coding quality of the homepage of the medical records in the post-intervention group were significantly higher than those in the pre-intervention group （P<0.01）.The main items of the coding defect included the missing or wrong basic information，error information in doctor′s main diagnosis and selection，missing or wrong surgical and operation information，and other information errors in the homepage of the medical records.Conclusion The coding defects in the front page of medical records is found through inductive analysis.And the policy of strengthening the responsibility of the clinicians is formulated to strengthen the training and study of how to fill in the homepage of the medical records，communication between the coders and the doctors，and management of the coding process of the medical records.It is the key to improve the coding quality of the homepage of the medical records，and also a bridge to establish good communication between the clinician and the medical record coders.

[Key words]Homepage of the medical records；Data defect；Intervention；Effect evaluation

病案首頁概括整份住院病歷中最重要的信息，是整份住院病歷信息的綜合反映，是醫(yī)院進行醫(yī)療、教學、科研的重要原始數據[1]。病案首頁數據既是衛(wèi)生主管部門或質控部門進行醫(yī)院管理、醫(yī)療質量管理的集中體現，也是醫(yī)院績效評價最直接的數據來源和評價的依據，是一種具有法律效力的文書，可作為處理醫(yī)療矛盾和事故的法律依據及社保部門疾病診斷相關分組（DRGs）單病種醫(yī)療付費的清算依據[2-3]。通過對本院2015年9月～2016年3月的1207份住院病案首頁的數據和編碼質量進行分析，查找病案首頁編碼質量缺陷的主要原因，并針對病案首頁數據缺陷存在的問題采取相應的干預措施，加強本院臨床醫(yī)師和編碼員的培訓與學習。為了觀察采取相應措施后病案首頁數據缺陷的改善情況，筆者隨機從2017年1～6月選取1207份住院病案，使之與培訓前1207份病案首頁的數據、編碼質量進行比較，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選取本院2015年9月～2016年3月的1207份住院病案作為干預前組，2017年1～6月的1207份住院病案作為干預后組，并檢查病案首頁數據、編碼缺陷情況。

1.2方法

根據《廣東省病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定[4]，對干預前組1207份住院病案進行分析，查找病案首頁項目與病案編碼質量評價的內容，評價病案首頁數據的質控情況，總結影響病案數據、編碼質量的主要問題，分析提出相應的整改措施。經相應干預后，干預后組1207份住院病案數據質量與干預前組數據進行對比，具體干預方法如下。①增強臨床醫(yī)師的責任心：反復對全院臨床醫(yī)生進行病案首頁數據填寫規(guī)范要求培訓，強調首頁數據的重要性，提高臨床醫(yī)生書寫病歷的責任心；要求臨床醫(yī)師細心、耐心與患者進行溝通，樹立嚴謹的工作態(tài)度。②加強臨床醫(yī)師和編碼員的培訓與學習：邀請具有豐富經驗的省內外專家對臨床醫(yī)師和編碼員進行培訓，并對所有臨床醫(yī)生，包括實習醫(yī)師、新入職醫(yī)生反復進行培訓，使臨床醫(yī)生熟練掌握病案首頁主要診斷和次要診斷的選擇原則，正確書寫出院病案首頁的內容；同時選派本院編碼員外出進修學習，使編碼員通過反復學習編碼規(guī)則，熟練掌握ICD-10國際疾病分類編碼及ICD-9-CM-3手術操作分類編碼知識等，養(yǎng)成細心閱讀病歷的習慣，提高疾病編碼的準確性。③加強臨床醫(yī)師與病案編碼員溝通：臨床醫(yī)師在填寫出院疾病診斷和手術操作名稱不準確或漏寫等重要醫(yī)療信息，影響醫(yī)院病案首頁數據的真實性，編碼員在進行疾病編碼時，要認真閱讀病歷，包括入院記錄、病程記錄、手術記錄內容，回診單等，將臨床醫(yī)師遺漏的疾病診斷和手術操作信息進行補充錄入，對有爭議的病案應及時與臨床醫(yī)師溝通，提高病案首頁編碼的準確率。④加強病案編碼過程的管理：質控部門定時對病案首頁的疾病編碼進行審核，發(fā)現問題及時進行糾正整改，全程進行管理和監(jiān)督，建立層級管理制度，完善病案編碼管理流程，加強科主任對臨床醫(yī)師的管理力度，提高獎罰額度，對不合格的病案編碼，明確責任，獎罰到個人。⑤完善信息系統建設：完善醫(yī)院信息系統，增加提示功能，及時發(fā)現和提醒病案首頁輸入錯誤問題，從而把錯誤杜絕在信息數據的生成階段，減少醫(yī)師重復填寫及錯誤填寫[5]。

1.3觀察指標

1.3.1基本信息 患者的姓名、性別、年齡、出生日期、身份證號碼、病案號、新生兒體重、現住址、戶口所在地、工作單位及郵編、電話號碼，聯系人姓名、關系、地址、電話號碼等。

1.3.2住院過程信息 住院次數、入院時間、出院時間、實際住院天數、離院方式、出院科別等。

1.3.3主要觀察指標 一般有以下7點。①基本信息漏填錯填：包括患者姓名、身份證號碼、出入院時間、出入院科別和住院天數填寫不準確，年齡與出生日期不符，漏填性別、婚姻情況和聯系人信息，部分有填寫，但不完整，地址填寫不清楚等；②醫(yī)師主要診斷選擇錯誤；③手術及操作信息漏填或誤填：如手術名稱書寫不準確，完整的手術名稱應按“部位+手術術式+疾病性質+手術入路”的格式填寫，但臨床醫(yī)生書寫首頁手術名稱時未按要求完整填寫，切口愈合等級未按標準判定，編碼員未認真閱讀病歷、未對病情記錄進行詳細分析，只是簡單地對醫(yī)生的診斷進行編碼，造成編碼錯誤[6]；④病案首頁其他信息錯誤：患者入院填寫不準確或漏填，病史采集不完整，患者入院情況未分析；⑤編碼員診斷漏編或多編：如出院診斷書寫不規(guī)范，主要診斷、次要診斷相互顛倒，層次不明，未按照疾病的病因、解剖部位、臨床表現、病理結果對疾病做出規(guī)范的診斷等，容易誤導編碼員做出錯誤編碼，導致編碼錯編的缺陷，部分病案首頁出現新生兒體重、過敏藥物、死亡患者尸檢、質控日期、醫(yī)囑轉院擬接收醫(yī)療機構名稱、病理診斷、搶救成功次數、離院方式、超31 d再入院等漏填或錯填、亂填等；⑥搶救次數與病情記錄不符；⑦藥物過敏相關內容錯誤。

1.4統計學方法

采用SPSS 11.5統計學軟件對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組病案總缺陷率的比較

干預前組1207份病案首頁缺陷數為924份，總缺陷率為76.5%；干預后組1207份病案首頁缺陷數為192份，總缺陷率為15.9%。兩組的病案總缺陷率比較，差異有統計學意義（χ2=892.94，P<0.01）。

2.2兩組病案首頁編碼缺陷項目情況的比較

干預后組的基本信息漏填錯填率為4.1%，醫(yī)師主要診斷選擇錯誤率為2.7%，手術及操作信息漏填或誤填率為1.8%，病案首頁其他信息錯誤率為3.5%，編碼員診斷漏編或多編發(fā)生率為1.4%，搶救次數與病情記錄不符發(fā)生率為1.8%，藥物過敏相關內容錯誤率為0.7%，與干預前組比較，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

3討論

病歷首頁數據、編碼的準確性是病案首頁的核心，是醫(yī)務人員進行科研、教學的依據，也是衛(wèi)生行政主管部門采集數據、依法行政干預的有力依據[7]。病案編碼員對患者疾病進行分類編碼是專業(yè)性工作，必須依靠臨床醫(yī)生對疾病做出正確的診斷，各種數據項目填寫準確，編碼員與臨床醫(yī)師的相互溝通，才能確保疾病分類編碼的準確性[8-9]。臨床醫(yī)師對病案基本信息的采集必須嚴謹與認真，嚴格依照“部位+術式+性質+特殊器械入路”的填寫要求，加強臨床醫(yī)師和編碼員的培訓與學習是做好工作的一部分[10-11]。同時，編碼員只有兢兢業(yè)業(yè)工作，熟練掌握正確的編碼原則，不斷學習新知識，擁有過硬的專業(yè)技能，做出準確的主要診斷選擇，才能提高病歷首頁編碼的準確性，降低缺陷率[12]。

本研究前期通過對1207份病案回顧性研究，發(fā)現病案首頁數據質量缺陷率為76.5%，其缺陷內容主要包括基本信息漏填錯填、醫(yī)師主要診斷選擇錯誤、手術及操作信息漏填或誤填、病案首頁其他信息錯誤、編碼員診斷漏編或多編、搶救次數與病情記錄不符、藥物過敏相關內容錯誤等7項?，F結合本地醫(yī)療環(huán)境特點，對相關缺陷項目原因進行分析?；颊叩幕拘畔⒙┨?、錯填主要與廣東省外來務工人員較多，文化水平參差不齊及醫(yī)務人員缺乏耐心、仔細、嚴謹的工作態(tài)度有關?；颊呒韧酚兴幬镞^敏史，但病案首頁仍填寫為“未發(fā)現”；患者病案記錄治愈，但離院方式仍為自動出院；病情記錄搶救成功次數與病歷首頁填寫的搶救成功次數不符，治愈出院的患者出現要進行尸檢的情況，做了活組織檢查的患者未填寫病理診斷，患者死亡的離院方式醫(yī)囑為離院，也有臨床醫(yī)師漏簽名等，這些缺陷的發(fā)生與臨床醫(yī)師責任心不強存在必然的關系。病歷首頁中疾病診斷選擇錯誤，如造成患者住院的主要診斷應為“心肌梗死”，但臨床醫(yī)師填寫主要診斷為“冠心病或高血壓病，3級，極高危組”；患者“腦出血”或“嚴重的顱腦損傷”死亡，但臨床醫(yī)師將“多器官功能衰竭”作為主要診斷，而“多器官功能衰竭”是患者死亡的終未臨床表現，一般不能做主要診斷；外科醫(yī)師的手術未按“部位+手術方式+病理診斷+手術入路”組成手術名稱，從而不能準確進行ICD-9-CM-3編碼，造成這些錯誤的主要原因與臨床醫(yī)師的專業(yè)知識水平不高相關。在病歷首頁中疾病主要診斷、次要診斷選擇非常重要，如果不能做出準確的疾病診斷將給編碼員進行疾病分類造成編碼錯誤[13]。編碼員診斷漏編或多編的缺陷率為6.6%，此類錯誤多是由于編碼員只根據臨床醫(yī)師填寫的診斷直接進行編碼，未認真閱讀病歷、病程記錄、手術記錄，未進行綜合分析等責任心不強造成的。病案編碼病案首頁質控體系包括病案首頁的事前、事中和事后質量控制，通過抽檢對照組1207份住院病案發(fā)現，本院病案編碼質控體系尚不完善：①上級醫(yī)師對住院醫(yī)師、實習生、進修生書寫病歷缺乏詳細指導和督促，科主任審核也流于形式；②部分科室質控員專業(yè)水平有限且不夠盡職，質控科抽查未發(fā)揮實質性作用，反饋追蹤問題過于籠統和大眾化，缺乏針對性；③獎懲機制不合理，獎懲只依據歸檔數量而忽視內涵質量，因此無法真正提升首頁病案編碼的質量。

針對病案首頁數據填寫缺陷及編碼質量存在的問題采取如下干預措施[14]：①增強臨床醫(yī)師的責任心；②加強臨床醫(yī)師和編碼員的培訓與學習[15]；③加強臨床醫(yī)師與病案編碼員溝通；④加強病案編碼過程的管理；⑤完善信息系統建設。干預后病案首頁填寫質量得到明顯改善，干預后組1207份病案總缺陷率由之前的76.5%下降至15.9%，各項目缺陷率均有明顯下降，差異有統計學意義（P<0.01）。

綜上所述，在臨床病案質量管理過程中，通過查找病案首頁填寫存在的編碼缺陷，制訂出增強臨床醫(yī)師責任心的政策，加強病案首頁填報培訓學習及編碼員與醫(yī)師溝通，是提高病案首頁編碼質量的關鍵，也是建立臨床醫(yī)師與病案編碼員溝通的橋梁。同時，通過不斷完善病案首頁數據的質控流程，實施病案首頁疾病分類編碼的全過程管理，確保醫(yī)院數據上報、科研數據采集等數據的真實性、準確性，可為今后醫(yī)保部門實行疾病診斷相關分組（DRGs）單病種醫(yī)療付費打下堅實基礎，使醫(yī)院的管理水平更上一層樓。

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（收稿日期：2017-10-31 本文編輯：祁海文）