恒牙列初期不同矢狀骨面型顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)特點的研究

趙蔚萍　雷先會　李璐

【摘要】 目的：比較恒牙列初期不同矢狀骨面型患者的顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點及差異，為青少年顱面部生長發(fā)育的研究和錯畸形的臨床診療提供一定的參考依據(jù)。方法：采用計算機(jī)X線頭影測量技術(shù)，對恒牙列初期不同矢狀骨面型患者牙尖交錯位的矯正顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位體層片進(jìn)行測量分析，比較各組間顳下頜關(guān)節(jié)窩的形態(tài)及髁狀突位置的異同。結(jié)果：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度、關(guān)節(jié)窩前斜面與水平基準(zhǔn)線的夾角、關(guān)節(jié)上間隙從大到小為Ⅱ類、Ⅰ類、Ⅲ類骨面型組（P<0.01）；關(guān)節(jié)窩寬度從大到小為Ⅲ類、Ⅰ類、Ⅱ類骨面型組（P<0.01）；關(guān)節(jié)后間隙從大到小為Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅰ類骨面型組（P<0.01）；Ⅲ類骨面型組關(guān)節(jié)窩高度和關(guān)節(jié)前間隙均小于Ⅰ類、Ⅱ類（P<0.01）；Ⅱ類骨面型組關(guān)節(jié)窩前后斜面切線的夾角小于Ⅰ類、Ⅲ類（P<0.01）。Ⅰ類骨面型組的R值在+12～-12，Ⅱ類、Ⅲ類骨面型組的R值大于+12。結(jié)論：恒牙列初期不同矢狀骨面型患者的顳下頜關(guān)節(jié)窩形態(tài)及髁狀突位置有顯著差異，Ⅲ類骨面型錯患者的顳下頜關(guān)節(jié)窩寬、平、淺，Ⅱ類骨面型錯患者的關(guān)節(jié)窩窄、陡、深，Ⅰ類骨面型錯患者關(guān)節(jié)窩形態(tài)介于Ⅱ類與Ⅲ類之間。Ⅰ類骨面型錯患者髁狀突位于關(guān)節(jié)窩的中央，Ⅱ類和Ⅲ類骨面型錯患者的髁狀突位置前移。

【關(guān)鍵詞】 顳下頜關(guān)節(jié)； 矢狀骨面型； 側(cè)位體層片

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.11.013 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）11-0027-03

Morphology and Structure of Temporomandibular Joint with Different Sagittal Facial Types of Early Permanent Dentition/ZHAO Weiping，LEI Xianhui，LI Lu.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（11）：27-29

【Abstract】 Objective：To study the morphology and structure of temporomandibular joint（TMJ） with different sagittal facial types of early permanent dentition patients.Method：TMJ corrected lateral tomogram radiographs of 126 malocclusion patients with different sagittal facial types were measured and analyzed by computerized cephalometrics technique.The morphology of the glenoid fossa and condylar position were compared among different sagittal facial type groups.Result：The measurements of the height of articular tubercle，the angle of front bevel of glenoid fossa，the angle of front and back bevel of glenoid fossa，the height and width of fossa glenoid，the superior joint space，the anterior joint space，and the posterior joint space were significantly different between the class Ⅰ，class Ⅱ and class Ⅲ sagittal facial type groups（P<0.01）.The R value of the classⅠ group was between +12 and -12，and the R value of class Ⅱ and class Ⅲ group was more than +12.Conclusion：The morphology and structure of TMJ of early permanent dentition patients with different sagittal facial type are significantly different.The glenoid fossa of class Ⅲ patients is wide，flat and shallow，class Ⅱ is narrow， steep and deep，class Ⅰ is between the class Ⅱ and class Ⅲ .The condylar position of class Ⅰ is located in the center of the fossa，class Ⅱ and class Ⅲ are in the front.

【Key words】 Temporomandibular joint； Sagittal facial type； Lateral tomogram

First-authors address：Suining Central Hospital，Suining 629000，China

由于錯畸形與顳下頜關(guān)節(jié)的影響是相互的，目前國內(nèi)外已有許多研究證明，顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)與各類錯畸形有密切關(guān)系[1-2]，因此了解不同矢狀骨面型錯患者顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點對于確定正畸治療方案、治療目標(biāo)并對治療結(jié)果進(jìn)行客觀評價具有重要的指導(dǎo)意義。本研究以恒牙列初期不同矢狀骨面型錯患者為研究對象，拍攝矯正顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位體層片，利用計算機(jī)測量技術(shù)進(jìn)行測量分析，比較不同矢狀骨面型錯患者顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的差異，為基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從遂寧市中心醫(yī)院口腔科2011-2015年就診的青少年錯患者中選取126名作為研究對象，其中男54名，女72名，年齡11～13歲。所選研究對象符合以下要求：（1）身體健康，發(fā)育正常，未曾患過影響顱面、頜骨發(fā)育的疾病；（2）無外傷史、正畸治療史、顳下頜關(guān)節(jié)疾病史，無下頜偏斜；（3）正常垂直骨面型，27.3°≤GoGn-SN<37.7°，62%≤S-Go/N-M<68%[3-4]；（4）牙齡為ⅢC期；（5）X片清晰可辨。經(jīng)過X線頭影測量，按照中國人正常合Steiner分析法[3]，以∠ANB值的大小分為三組，每組42名患者，84側(cè)關(guān)節(jié)片。Ⅰ類骨面型組：0°≤∠ANB≤5°；Ⅱ類骨面型組：5°<∠ANB；Ⅲ類骨面型組：∠ANB<0°[3]。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 由同一位放射工作人員為每位研究對象拍攝牙尖交錯位時的頭顱側(cè)位定位片和雙側(cè)矯正顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位體層片。所有X片由同一名醫(yī)生采用Cliniview軟件進(jìn)行測量，每張X片測量三次，取平均值。

1.2.2 測量方法 Cohlmia測量法[5]（圖1）：（1）以關(guān)節(jié)片上緣為基準(zhǔn)線（L1），作其平行線（L2、L3、L4）分別與關(guān)節(jié)窩上緣相切于SF點，與髁突上緣相切于SC點，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂部相切于AE點。（2）過SF點作髁突前緣的切線相切于AC點，作髁突后緣的切線相切于PC點。（3）過AC做髁突前緣切線的垂線并與關(guān)節(jié)窩前緣交于點AF，過PC作髁突后緣切線的垂線并與關(guān)節(jié)窩后緣交于點PF。（4）過AF作關(guān)節(jié)窩前斜面的切線（L5），過PF作關(guān)節(jié)窩后斜面的切線（L6）。

Krisjane測量法[6]（圖2）：（1）關(guān)節(jié)窩高度（HF）：關(guān)節(jié)窩最上點（SF）至由外耳道最低點與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點連線間的最短距離。（2）關(guān)節(jié)窩寬度（WF）：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點至關(guān)節(jié)窩后壁最凹處的距離。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度AE-L2（Height）；（2）關(guān)節(jié)窩前斜面與水平基準(zhǔn)線的夾角L1～L5（Angle1）；（3）關(guān)節(jié)窩前后斜面切線的夾角L5～L6（Angle2）；（4）關(guān)節(jié)窩高度（HF）；（5）關(guān)節(jié)窩寬度（WF） ；（6）關(guān)節(jié)前間隙A（AF-AC）；（7）關(guān)節(jié)上間隙S（SF-SC）；（8）關(guān)節(jié)后間隙P（PF-PC）；（9）髁突相對位置R=（P-A）/（P+A）×100%，此值在+12～-12表示髁突居關(guān)節(jié)窩中位，大于+12表示髁突前移，小于-12表示髁突后移[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPASS統(tǒng)計軟件對測量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以（x±s）表示，三組之間進(jìn)行單因素方差分析，若有差異再分別進(jìn)行SNK-q比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組之間Height、Angle1、WF、S、P的比較

三組關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度、關(guān)節(jié)窩前斜面與水平基準(zhǔn)線的夾角、關(guān)節(jié)窩寬度、關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)后間隙測量結(jié)果均不相同，每兩組之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。其中關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度、關(guān)節(jié)窩前斜面與水平基準(zhǔn)線的夾角、關(guān)節(jié)上間隙從大到小為Ⅱ類、Ⅰ類、Ⅲ類骨面型組；關(guān)節(jié)窩寬度從大到小為Ⅲ類、Ⅰ類、Ⅱ類骨面型組；關(guān)節(jié)后間隙從大到小為Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅰ類骨面型組，見表1。

2.2 三組之間HF、A的比較

三組之間關(guān)節(jié)窩高度、關(guān)節(jié)前間隙有差異，其中Ⅲ類與Ⅰ類、Ⅱ類骨面型組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），Ⅰ類與Ⅱ類骨面型組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Ⅲ類骨面型組關(guān)節(jié)窩高度和關(guān)節(jié)前間隙均小于Ⅰ類、Ⅱ類，見表1。

2.3 三組之間Angle2的比較

三組之間關(guān)節(jié)窩前后斜面切線的夾角有差異，其中Ⅱ類與Ⅰ類、Ⅲ類骨面型組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），Ⅰ類與Ⅲ類骨面型組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Ⅱ類骨面型組關(guān)節(jié)窩前后斜面切線的夾角小于Ⅰ類、Ⅲ類，見表1。

2.4 三組的R值

Ⅰ類骨面型組的R值在+12～-12，Ⅱ類、Ⅲ類骨面型組的R值大于+12，見表1。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)是人體全身關(guān)節(jié)中解剖結(jié)構(gòu)與功能最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一[1]，影像學(xué)檢查和圖像分析是研究顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的重要手段，本研究利用計算機(jī)X線頭影測量技術(shù)，選用反映關(guān)節(jié)窩形態(tài)及髁狀突位置的參數(shù)來分析不同矢狀骨面型患者顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點。在生長發(fā)育過程中顱面形態(tài)會受到多種因素的影響，顳下頜關(guān)節(jié)作為顱面復(fù)合體的一部分，其形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化可能通過影響髁狀突而影響下頜骨的生長發(fā)育，從而與骨面型具有一定的相關(guān)性[7-8]，而且維持正常的髁突和關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系對于正畸治療的長期穩(wěn)定性非常重要[9]，因此了解恒牙列初期不同矢狀骨面型錯患者的顳下頜關(guān)節(jié)窩的形態(tài)特點及髁狀突位置情況是正畸治療的基礎(chǔ)，為青少年顱面部生長發(fā)育的研究和臨床矯治提供參考依據(jù)。

本實驗所有研究對象均為正常垂直骨面型，排除了垂直向骨面型對實驗結(jié)果的影響。研究中各組內(nèi)左右側(cè)測量項目之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此將各組左右側(cè)合并為一個樣本，未再進(jìn)行三組之間左右側(cè)分組比較。本研究發(fā)現(xiàn)不同矢狀骨面型錯患者顳下頜關(guān)節(jié)窩形態(tài)有明顯不同，研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度、關(guān)節(jié)窩前斜面與水平基準(zhǔn)線的夾角從大到小為Ⅱ類、Ⅰ類、Ⅲ類骨面型組，關(guān)節(jié)后間隙從大到小為Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅰ類骨面型組，關(guān)節(jié)窩寬度從大到小為Ⅲ類、Ⅰ類、Ⅱ類骨面型組，Ⅲ類骨面型組的關(guān)節(jié)窩高度和關(guān)節(jié)前間隙均小于Ⅰ類和Ⅱ類，Ⅱ類骨面型組關(guān)節(jié)窩前后斜面切線的夾角小于Ⅰ類和Ⅲ類，以上研究結(jié)果提示Ⅲ類骨面型錯患者具有較寬、較平、較淺的關(guān)節(jié)窩，Ⅱ類骨面型錯患者顳下頜關(guān)節(jié)窩較窄、較陡、較深，Ⅰ類骨面型錯患者顳下頜關(guān)節(jié)窩形態(tài)介于Ⅱ類與Ⅲ類之間，與部分學(xué)者的研究結(jié)果一致[8-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅱ類骨面型錯患者的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高而陡，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度大，Ⅲ類骨面型錯患者的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)低而平，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度小，Ⅰ類骨面型錯患者的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)介于Ⅱ類與Ⅲ類之間，由此可推斷Ⅱ類骨面型錯患者高而陡的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)限制了下頜生長，引起矢狀向發(fā)育嚴(yán)重不足，Ⅲ類骨面型錯患者的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)低而平，下頜生長發(fā)育未受到明顯限制，矢狀向發(fā)育過度，這也有可能是Ⅱ類、Ⅲ類骨面型錯患者發(fā)病機(jī)制之一。

髁狀突的位置對于正畸的診斷治療有重要意義，臨床上大多數(shù)正畸醫(yī)師并沒有將髁狀突位置作為正畸治療的目標(biāo)，也沒有關(guān)注錯患者的髁狀突位置是否正常。在正畸過程中如果髁狀突位置異常沒有得到糾正，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的TMD，所以本研究分析了不同矢狀骨面型錯患者髁狀突和關(guān)節(jié)窩的空間位置關(guān)系。本研究結(jié)果提示Ⅱ類和Ⅲ類骨面型錯患者的髁狀突位置前移，Ⅰ類骨面型錯患者髁狀突位于關(guān)節(jié)窩的中央，這與Rodrigues等[11-12]學(xué)者的研究結(jié)果一致。髁狀突在關(guān)節(jié)窩中的理想位置是位于關(guān)節(jié)窩的中央，該位置才能使顳下頜關(guān)節(jié)功能正常，若髁狀突位置發(fā)生改變，未處于關(guān)節(jié)窩的中央，則可能引起顳下頜關(guān)節(jié)功能異常[13-14]。雖然本研究所有研究對象均無顳下頜關(guān)節(jié)功能異常，但是在臨床矯治過程中必須引起重視，尤其是Ⅱ類和Ⅲ類骨面型錯患者，矯治過程中應(yīng)使用輕力，特別是在進(jìn)行頜間牽引時應(yīng)更加謹(jǐn)慎，復(fù)診時應(yīng)注意觀察顳下頜關(guān)節(jié)的情況。同時要盡量避免使用直接作用于下頜的矯形力，以免增加顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，造成顳下頜關(guān)節(jié)的損傷。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)上間隙從大到小為Ⅱ類、Ⅰ類、Ⅲ類骨面型組，關(guān)節(jié)后間隙從大到小為Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅰ類骨面型組，Ⅰ類、Ⅱ類骨面型組的關(guān)節(jié)前間隙均大于Ⅲ類，三組中Ⅱ類骨面型組的關(guān)節(jié)前間隙均值最大，這與Arnett等[15]的研究結(jié)果一致。研究結(jié)果提示Ⅱ類骨面型錯患者顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域松弛度比Ⅰ類、Ⅲ類骨面型患者大，在臨床治療中更容易改變Ⅱ類骨面型錯患者的髁狀突位置，這對于引導(dǎo)下頜向前生長是非常有利的，但是松弛的結(jié)構(gòu)也會導(dǎo)致矯治結(jié)束后容易復(fù)發(fā)，改變后的髁狀突位置難以穩(wěn)定。因此相對于Ⅰ類、Ⅲ類骨面型錯患者，在治療中改變了髁狀突位置的Ⅱ類患者后期需要更長的保持時間。

綜上所述，恒牙列初期不同矢狀骨面型錯患者的顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)及髁突位置均有顯著不同，在正畸過程中的反應(yīng)與預(yù)后也不相同，因此臨床中應(yīng)當(dāng)關(guān)注不同矢狀骨面型錯患者的顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)及髁突位置的差異，避免引起顳下頜關(guān)節(jié)功能異常。

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（收稿日期：2017-10-27）