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    1例晚期胃癌化療并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征患者的護(hù)理

    2018-08-31 10:21段巍
    醫(yī)學(xué)信息 2018年10期
    關(guān)鍵詞:感染臨床護(hù)理胃癌

    段巍

    摘 要:嗜血細(xì)胞綜合征臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn),病情進(jìn)展迅速,病死率高,本為報(bào)道我院收治的1例晚期胃癌化療后并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征患者,入院后多科聯(lián)合會(huì)診,積極治療與精心護(hù)理,取得較好療效。

    關(guān)鍵詞:胃癌;嗜血細(xì)胞綜合征;感染;臨床護(hù)理

    中圖分類號(hào):R55;Q553 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.063

    文章編號(hào):1006-1959(2018)10-0181-03

    Nursing Care of a Case of Advanced Gastric Carcinoma with Hemophagocytic Syndrome after Chemotherapy

    DUAN Wei

    (Department of Gastroenterology,PeoplesHospital of Peking University,Beijing 100000,China)

    Abstract:The clinical manifestations of hemophagocytic syndrome are dangerous,the disease progresses rapidly,and the mortality is high.This is a case of advanced gastric carcinoma complicated with hemophagocytic syndrome after chemotherapy in our hospital. Positive treatment and meticulous nursing have achieved better curative effect.

    Key words:Gastric carcinoma;Hemophilic cell syndrome;Infection;Clinical nursing

    胃癌(gastric carcinoma)是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤,死亡率居我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第3位。一般情況下,早期胃癌多無(wú)癥狀,或僅有輕微癥狀,當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí),病變已屬晚期。晚期胃癌常由于局部病灶較大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能行根治性切除,化療成為主要的治療手段。嗜血細(xì)胞綜合征(HPS)又稱嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥,是由各種病因引起的組織細(xì)胞增多,并活躍吞噬各種血細(xì)胞。嗜血細(xì)胞綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性,后者的潛在疾患為感染、腫瘤、自身免疫性疾病等,其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,肝脾和/或淋巴結(jié)腫大,全血細(xì)胞減少,肝功能異常和凝血功能障礙,臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn),病情進(jìn)展迅速,病死率高[1]。2016年6月9日我科收治1例晚期胃癌化療后并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征患者,經(jīng)積極治療和精心護(hù)理于10月17日出院?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1臨床資料

    患者,女,54歲,以“確診胃癌5月,發(fā)熱5天”,于2016年6月9日16:45收入院。5個(gè)月前診斷胃癌、幽門(mén)梗阻、胃潴留,予患者胃腸減壓、洗胃等治療后,化療效果不佳,5 d前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動(dòng)在37~39.5 ℃,伴全身皮疹,大便稀薄,無(wú)黑便,既往有2型糖尿病病史2年,目前不規(guī)律服用二甲雙胍控制,自訴血糖控制可。于6月21日行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,診斷“嗜血細(xì)胞綜合癥”。予輸血漿糾正貧血,舒普深、大扶康預(yù)防抗感染等治療后,復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn),7月14日再次出現(xiàn)嗜血綜合癥短暫爆發(fā),治療后指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn),考慮短暫嗜血爆發(fā)已基本控制,予瑞代乳劑1500 ml qd(200 ml/h 泵入),激素、泰能抗感染治療?;颊呓诰裆圆?,睡眠可,小便如常,大便如前述,體重?zé)o明顯變化。8月13日患者出現(xiàn)消化道出血,定位不明,予以補(bǔ)液、擴(kuò)容、抑酸、抑酶、止血等對(duì)癥支持治療后癥狀緩解,8月14日出現(xiàn)1 h內(nèi)間斷有650 ml暗紅色血塊排出,以補(bǔ)液、擴(kuò)容、止血,行肛門(mén)鏡檢查未見(jiàn)明顯出血點(diǎn),予以紗布纏繞肛管置入壓迫,配2 U紅細(xì)胞,200 ml血漿予以輸注后緩解,復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。8月28日嗜血細(xì)胞綜合癥已逐漸控制,選擇環(huán)孢素75 mg q12 h+地塞米松17.5 mg qd控制嗜血,舒普深抗感染,胃癌晚期給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、血漿等支持、對(duì)癥治療?;颊哂?0月17日出院。

    2護(hù)理

    2.1病情觀察 嗜血細(xì)胞綜合征早期臨床表現(xiàn)以不明原因的發(fā)熱為主要特征[2],護(hù)理上注重患者生命體征的監(jiān)測(cè),觀察體溫變化并準(zhǔn)確記錄。護(hù)理過(guò)程中需密切觀察有無(wú)出血表現(xiàn),如出血點(diǎn)、血尿、黑便等,尤其注意有無(wú)顱內(nèi)出血表現(xiàn),如頭痛、煩躁不安、嗜睡、噴射性嘔吐、兩側(cè)瞳孔大小不等、對(duì)光反射遲鈍等。一旦出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生,并協(xié)助做好搶救。定期查血常規(guī)、血培養(yǎng)、凝血全項(xiàng)、肝腎功能等化驗(yàn)結(jié)果,準(zhǔn)確記錄出入量,及時(shí)掌握病情變化。

    2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 胃癌患者隨病情進(jìn)展,不能進(jìn)食,出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。該患者選用經(jīng)三腔喂養(yǎng)管持續(xù)滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液方式給予營(yíng)養(yǎng)支持。在鼻飼期間應(yīng)采取雙固定導(dǎo)管,即在患者鼻翼處和面頰處給予膠布固定,避免打折或脫出。鼻飼時(shí)注意為患者取合適體位,將床頭抬高30°或坐位,避免平躺防止誤吸。保持三腔喂養(yǎng)管通暢,在鼻飼前后及更換每袋營(yíng)養(yǎng)液時(shí)均需用溫開(kāi)水30~50 ml沖管,防止堵塞。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用泵管,每日更換,保持清潔,防止污染。嚴(yán)密觀察胃腸道反應(yīng)。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)需注意:注意把握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度、溫度和輸注速度,遵循由低至高的原則,即由低濃度、低速度開(kāi)始,逐漸增加至患者可耐受的濃度和速度。保持胃管端胃腸減壓通暢,準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,防止胃潴留。

    2.3預(yù)防感染 患者患有糖尿病,長(zhǎng)期反復(fù)高熱,白細(xì)胞減少,化療多個(gè)療程,易引起骨髓抑制,在治療上應(yīng)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素,使機(jī)體免疫力低下,極易出現(xiàn)各種感染。護(hù)士需對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性隔離,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,接觸患者前戴口罩,保持室內(nèi)環(huán)境清潔,空氣清新,限制人員探視,防止交叉感染。保持床單位干凈、整潔,協(xié)助患者翻身,避免發(fā)生褥瘡,預(yù)防皮膚粘膜感染。由于禁食和鼻腔置管,患者唾液分泌減少,口鼻粘膜干燥。需加強(qiáng)口腔護(hù)理,每日給予生理鹽水口腔護(hù)理2次,并于溫開(kāi)水漱口,保持口腔清潔、粘膜完整。在患者留置尿管期間,每日給予醋酸氯已定會(huì)陰擦洗2次,保持管路通暢,引流袋低于床沿,防止逆行感染,每3 d更換一次引流袋。若出現(xiàn)尿液渾濁、顏色轉(zhuǎn)紅及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。

    2.4心理護(hù)理 由于胃癌長(zhǎng)期受病痛的折磨,化療藥物導(dǎo)致頭發(fā)脫落,加之HPS病情重、臨床診斷困難、治療難度大,患者身心都承受了巨大壓力,加重了緊張恐懼心理。責(zé)任護(hù)士要經(jīng)常巡視病房,每日評(píng)估患者情緒,主動(dòng)了解其不適癥狀,針對(duì)心理狀態(tài),耐心細(xì)致做好解釋和安慰工作[3]。關(guān)心、體貼、同情患者及其家屬,并向其提供診療相關(guān)信息。盡量減少不必要的打擾,鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀的情緒,積極配合檢查和治療,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

    2.5對(duì)癥護(hù)理

    2.5.1發(fā)熱護(hù)理 患者出現(xiàn)反復(fù)高熱,體溫波動(dòng)在37~39.5 ℃。密切觀察體溫變化,給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè),及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫??捎脺孛聿潦没颊哳i部、腋下、腹股溝、腘窩等部位,加用干毛巾包裹冰袋放置于患者額頭、腹股溝、腘窩、腋下等部位。必要時(shí),遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng),給予賴氨匹林0.9 g肌肉注射或吲哚美辛栓肛塞等降溫藥物治療。該患者血小板減少,皮下大量出血,禁用酒精擦浴,以免加重出血。退熱時(shí)患者常大量出汗,需及時(shí)擦拭并更換內(nèi)衣和床單,以減少汗液對(duì)皮膚的刺激,注意液體的補(bǔ)充和口腔護(hù)理。

    2.5.2皮膚護(hù)理 患者血小板減少,全身皮疹,散在水泡,皮下大量出血,水腫嚴(yán)重。遵醫(yī)囑每日測(cè)量患者腹圍,給予人血白蛋白靜脈輸注,外涂爐甘石洗劑。注意限制患者活動(dòng),備好便器,減少一切可能避免的有創(chuàng)操作。協(xié)助患者定時(shí)變換體位,至少每2 h翻身一次,受壓部位皮膚在解除30 min后,壓紅不消退者禁忌按摩,縮短變換體位間隔時(shí)間,防止壓瘡發(fā)生。協(xié)助患者翻身、更衣、換床單時(shí),抬起其身體,避免拖拉。變換體位時(shí),在患者骨隆突處墊一軟枕,如足跟、肘部、骶尾、髖部等,以減少摩擦力和剪切力。必要時(shí),在患者骨突處皮膚可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)。床上使用便器時(shí),協(xié)助患者抬高臀部,不可硬塞、硬拉,可在便盆邊緣墊軟紙或布?jí)|,防止擦傷皮膚。大小便后及時(shí)清理局部皮膚,保持清潔干燥。保持床單位清潔干燥、平整、無(wú)碎屑,不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料布上。必要時(shí),可用氣墊床預(yù)防褥瘡。在責(zé)任護(hù)士細(xì)心護(hù)理下,患者全身皮疹及散在水泡已好轉(zhuǎn),未發(fā)生壓瘡。

    2.5.3出血護(hù)理 患者全血細(xì)胞減少,特別是血紅蛋白和血小板減少極易導(dǎo)致出血,且存在肝細(xì)胞急性損傷,易引起凝血機(jī)制異常而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。囑其臥床休息,遵醫(yī)囑給予保肝保護(hù)胃粘膜藥物,防止胃出血。治療期間盡量避免有創(chuàng)操作,現(xiàn)患者留置PICC靜脈置管,有效避免因凝血功能障礙和穿刺血管發(fā)生血腫的危險(xiǎn),減少了患者痛苦。注射或穿刺處針眼部位要按壓10 min以上,避免出血。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,剪短指甲,避免搔抓皮膚,禁用手挖鼻孔,剔牙?;颊呖谇徽衬ど⒃诔鲅c(diǎn),遵醫(yī)囑給予生理鹽水口腔護(hù)理bid,癥狀好轉(zhuǎn)。密切觀察有無(wú)消化道癥狀,患者間斷便血,遵醫(yī)囑給予止血藥物治療,紗布纏繞肛管置入壓迫后未再出現(xiàn),并定期復(fù)查便潛血。觀察患者神志,有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等腦出血、顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。定期復(fù)查血小板及凝血功能等指標(biāo)。

    2.6用藥護(hù)理

    2.6.1化療藥物護(hù)理 輸注化療藥物應(yīng)避免藥液外滲,按時(shí)按量使用止吐藥物以減輕胃腸道反應(yīng)。依托泊苷外滲會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死和靜脈炎形成,給予患者留置PICC靜脈導(dǎo)管輸注,避免發(fā)生藥液外滲。使用前先用生理鹽水10 ml沖管,確保管路通暢在位有回血方可使用。輸注此藥前后給予沖管,避免與其他藥液接觸。依托泊苷可出現(xiàn)骨髓抑制,白細(xì)胞減少,遵醫(yī)囑給予吉粒芬300 μg皮下注射,復(fù)查白細(xì)胞較前增高。保持病房空氣流通,減少探視,防止交叉感染,監(jiān)測(cè)患者體溫變化和血常規(guī)結(jié)果。

    2.6.2激素藥物護(hù)理 治療過(guò)程中大劑量輸注激素以調(diào)節(jié)免疫,需注意觀察激素的副作用,如高血壓、高血糖、感染、骨質(zhì)疏松、滿月臉等。遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè),定時(shí)測(cè)快速血糖,根據(jù)患者血糖情況給予胰島素泵入。不可隨意停藥、減量和漏輸。

    2.6.3環(huán)孢素護(hù)理 應(yīng)用環(huán)孢素易引起免疫功能低下,誘發(fā)感染。醫(yī)護(hù)人員均需嚴(yán)格無(wú)菌操作,遵醫(yī)囑給予敏感抗生素治療。限制探視人數(shù),減少交叉感染,保持室內(nèi)溫濕度適宜。注意觀察患者有無(wú)高血壓、胃腸道反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能。

    2.6.4輸血護(hù)理 患者血紅蛋白、血小板及白蛋白均減少,遵醫(yī)囑給予血漿、血小板和壓積紅細(xì)胞輸入。由于血小板在體外的壽命僅為7 h,所以從血庫(kù)取來(lái)的血小板應(yīng)立即輸注,避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)降低血小板活性。輸注時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行三查十三對(duì)制度,嚴(yán)格無(wú)菌操作,密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng),一旦發(fā)生,立即停止,配合醫(yī)生予以處理。

    3 討論

    胃癌患者在化療期間受到病痛和身心的雙重折磨,化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí),也會(huì)殺傷人體的正常細(xì)胞,引起人體不同程度的毒副作用和不良反應(yīng),給患者身體帶來(lái)?yè)p傷。應(yīng)提高患者體質(zhì),實(shí)施安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持,保證三腔喂養(yǎng)管胃腸減壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通暢,預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生。嗜血細(xì)胞綜合征診斷困難,易發(fā)生感染、出血、彌漫性血管內(nèi)凝血等,病情進(jìn)展迅速,病死率高。護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí),協(xié)助醫(yī)生早期診斷,密切觀察患者病情變化,做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理?;颊咧饕捎脧V譜抗生素、依托泊苷和糖皮質(zhì)激素等藥物綜合治療,需特別注意對(duì)患者出血、感染、高熱、皮膚的觀察和護(hù)理,盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高治愈率,促進(jìn)患者的治療與康復(fù)。

    參考文獻(xiàn):

    [1]龐靜.嗜血細(xì)胞綜合征的臨床特征與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2016,12(10):936-936.

    [3]朱林鋒,沈菲.5例嗜血細(xì)胞綜合征的護(hù)理體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(13):1622-1623.

    [3]王靜,張瑩,畢研杰,等.嗜血細(xì)胞綜合征患者臨床護(hù)理研究[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(6):385-387.

    收稿日期:2017-11-30;修回日期:2017-12-12

    編輯/錢(qián)洪飛

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