多發(fā)性骨髓瘤患者校正血鈣的臨床分析

馮江芳

摘 要：目的 分析我院多發(fā)性骨髓瘤患者校正前后血鈣的差異，及校正后血鈣與疾病的相關(guān)性。方法 回顧性分析我院2011年1月～2017年5月確診的58例初發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等臨床資料，對其血清白蛋白、血鈣水平、血紅蛋白、血肌酐、β2-微球蛋白、血清LDH、溶骨性病變等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)血清白蛋白公式校正后D-S分期Ⅲ期的患者高鈣血癥發(fā)生率比較正前升高，Ⅰ期、Ⅱ期校正前后血鈣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；高鈣組血清LDH、溶骨性病變均高于非高鈣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組血紅蛋白、肌酐、β2-微球蛋白相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腎功能不全組血鈣升高明顯，校正后血鈣更能準(zhǔn)確提示患者病情嚴(yán)重程度。結(jié)論 多發(fā)性骨髓瘤校正后的血鈣更能真實(shí)反映與之相符的疾病狀態(tài)下真實(shí)的血鈣水平，更能有效預(yù)測病情嚴(yán)重程度。

關(guān)鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤；血鈣；腎損害

中圖分類號(hào)：R733.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.026

文章編號(hào)：1006-1959（2018）10-0087-03

Clinical Analysis of Corrected Serum Calcium in Patients with Multiple Myeloma

FENG Jiang-fang

（Department of Hematology，Jincheng Hospital，Jincheng 048000，Shanxi，China）

Abstract：Objective To analyze the difference of serum calcium in patients with multiple myeloma before and after correction，and the correlation between serum calcium and disease.Methods The clinical data of 58 patients with primary multiple myeloma，which were confirmed in our hospital from January 2011 to May 2017，were analyzed.The clinical data such as serum albumin，blood calcium， hemoglobin，serum creatinine，β2-microglobulin，serum LDH，and osteolytic disease were analyzed.Results After correction of serum albumin formula，the incidence of hypercalcemia in patients with D-S stage Ⅲ was higher than that in non-hypercalcemia group，and there was no significant difference in serum calcium before and after correction in stageⅠand stageⅡ（P>0.05），and the serum LDH and osteolytic lesions in high calcium group were higher than those in non-hypercalcemia group，the difference was statistically significant（P<0.05），but there was no significant difference in hemoglobin，creatinine and β2-microglobulin between the two groups（P> 0.05）.The blood calcium level in the renal insufficiency group was significantly increased.After correction，blood calcium could more accurately indicate the severity of the disease.Conclusion The corrected serum calcium level of multiple myeloma can reflect the true level of serum calcium in accordance with the disease and predict the severity of the disease more effectively.

Key words：Multiple myeloma；Serum calcium；Renal damage

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種以骨髓中積聚惡性漿細(xì)胞為特征的克隆性疾病，機(jī)體發(fā)生漿細(xì)胞單克隆增殖，會(huì)破壞骨質(zhì)，可引起骨痛、病理性骨折，浸潤多個(gè)臟器，出現(xiàn)多臟器功能受損[1]。MM的發(fā)病率約占所有惡性腫瘤的1%，占血液系統(tǒng)腫瘤的10%～15%，在血液惡性腫瘤中發(fā)病率位列第二，僅次于非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）[2，3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，MM腎臟損害發(fā)生率為 60%～90%，腎臟損害是MM最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是MM的第二大死亡原因[4]。根據(jù)近年來的研究認(rèn)為，高鈣血癥是引起腎損害的重要因素之一，約25%～30%的MM患者伴有高鈣血癥，血鈣可以作為一個(gè)獨(dú)立因素，影響MM患者生存質(zhì)量[5]。因此，研究高鈣血癥與MM疾病的關(guān)系顯的尤為重要。本研究通過回顧性分析MM患者的血鈣、血紅蛋白、β2-微球蛋白、血清LDH、血肌酐、溶骨性病變等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，探討血鈣與疾病的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2017年5月山西省晉城大醫(yī)院收治的58例MM初發(fā)患者為研究對象，其中男42例，女16例，年齡50～76歲，中位年齡64歲，平均年齡（63.32±2.10）歲。根據(jù)《血液病學(xué)》第2版中WHO在2008年制定的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診前均未接受過化療和其他特殊治療。D-S標(biāo)準(zhǔn)分期Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期53例。

1.2方法 收集所選確診為MM初發(fā)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對其血清白蛋白、血鈣水平、血紅蛋白、血肌酐、β2-微球蛋白、血清LDH、溶骨性病變進(jìn)行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s ）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1校正前后各期MM患者血鈣水平對比 高鈣血癥定義為血清鈣水平>2.60 mmol/L，如患者同時(shí)合并低蛋白血癥，則按校正公式[校正鈣值（mmol/L）=血清總鈣（mmol/L）-0.025×血清白蛋白濃度（g/L）+1.0（mmol/L）]對血鈣水平進(jìn)行校正。將所收集患者的血鈣水平及用血鈣校正公式進(jìn)行校正后的血鈣水平分為高血鈣、非高血鈣兩組。校正前各血鈣組例數(shù)分別為9例、49例，校正后各血鈣組分別為15例、43例，高血鈣發(fā)生率由15.52%上升至25.94%。不同ISS分期患者校正前、后血鈣水平比較，Ⅰ期、Ⅱ期患者校正前、后數(shù)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Ⅲ期患者校正前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2校正后血鈣水平與疾病的關(guān)系 將骨骼檢查中溶骨病損大于三處者定義為有溶骨性骨質(zhì)破壞。58例MM患者校正后血鈣按血鈣濃度高低分為高鈣組和非高鈣組，對兩組血紅蛋白、血肌酐、β2-微球蛋白、血清LDH、溶骨性骨質(zhì)破壞等5項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，高鈣組血清LDH、溶骨性病變均高于非高鈣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而血紅蛋白、肌酐、β2-微球蛋白兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3腎功能正常組和腎功能不全組之間血鈣水平的比較 從表2的資料中未發(fā)現(xiàn)血鈣與腎功能之間存在何種關(guān)系，一方面可能與此次分析的樣本量不夠大有關(guān)，另一方面可能與腎功能正常和腎功能不全對血鈣的影響不同有關(guān)。因此，將血鈣和腎功能單獨(dú)比較，觀察是否存在聯(lián)系。腎功能異常者為血清肌酐≥177 μmol/L。本文所收集的58例MM患者中，腎功能正常者（A組）32例（55.17%），腎功能不全者（B組）26例（44.82%）（見表3），比較A、B兩組患者的血鈣濃度。A、B兩組校正前血鈣濃度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），校正后兩組血鈣濃度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明腎功能不全組血鈣濃度升高明顯，且校正后更能準(zhǔn)確提示患者病情的嚴(yán)重程度。

注：P<0.05

3討論

MM是常見的惡性漿細(xì)胞疾病，以產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白的異常漿細(xì)胞無限增值為特征，高鈣血癥是MM常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。高鈣血癥可引起過多的鈣在腎小管沉積，加重腎臟損害，影響鈣磷代謝，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，威脅患者生命。血清總鈣受血清蛋白、pH 值等影響較大。血清白蛋白降低時(shí)，血清鈣更多的以游離的形式存在，因此需要對血清鈣水平進(jìn)行校正。而MM患者單克隆免疫球蛋白異常增多，從而會(huì)抑制血清白蛋白的分泌，加之腫瘤患者的惡液質(zhì)狀態(tài)、腫瘤消耗、肝臟合成受損等多種因素，血清白蛋白常減低，因此，對MM患者血清鈣水平進(jìn)行校正非常重要。

本組病例高鈣血癥發(fā)生率為25.94%，與國內(nèi)外研究報(bào)道基本符合[5，6]。在本研究中，Ⅰ、Ⅱ期患者血鈣校正前后相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。一方面考慮與病例數(shù)較少有關(guān)；另一方面，可能與Ⅰ、Ⅱ期患者骨質(zhì)破壞不明顯及血清白蛋白水平多數(shù)正常有關(guān)。Ⅲ期患者血鈣校正前、后相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但本研究中Ⅲ期患者數(shù)量遠(yuǎn)多于Ⅰ、Ⅱ期患者，故此結(jié)論需將來在更多病例上進(jìn)一步驗(yàn)證。

多發(fā)性骨髓瘤骨?。╩ultiple myeloma bone disease，MBD）是MM患者的特征性臨床表現(xiàn)之一，約90%的患者在疾病的進(jìn)程中出現(xiàn)MM骨病，包括全身性骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞及病理性骨折。其發(fā)病的主要機(jī)制是破骨細(xì)胞過度活化而成骨細(xì)胞生長受抑，導(dǎo)致骨吸收和骨形成這一骨重塑過程的失衡。在破骨細(xì)胞活化因子如TNF-α，IL-6，IL-1β和PTHr P等的參與下，骨髓瘤細(xì)胞可以誘導(dǎo)基質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞表達(dá)核因子κB受體活化因子配體（Receptor Activator of Nuclear Factor-κB Ligand，RANKL），RANKL與核因子κB受體激動(dòng)劑（receptor activator of nuclear factor-KB，RANKL）結(jié)合一方面誘導(dǎo)破骨細(xì)胞成熟活化，導(dǎo)致骨吸收；另一方面，通過減少骨保護(hù)素（ostepoprotegerin，OPG）合成，減弱OPG對骨吸收的抑制作用[7]。另外Wnt通路抑制劑、泛素蛋白酶體系統(tǒng)、IL-3和IL-7等均參與了MBD的成骨抑制效應(yīng)，導(dǎo)致成骨能力減弱[8]。最終骨的重塑嚴(yán)重不平衡導(dǎo)致患者骨疼痛和多種骨并發(fā)癥，其中包括骨相關(guān)事件（骨損害所致的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等）等。從本文的表2資料表明，高鈣組的MM骨病發(fā)生率較非高鈣組明顯增高。因此在臨床實(shí)踐中血鈣水平的高低可作為反應(yīng)MM病情的指標(biāo)之一，血鈣增高提示MM骨病存在的可能，臨床上應(yīng)提前應(yīng)用抑制破骨細(xì)胞的藥物降低血鈣，同時(shí)預(yù)防病理性骨折。

腎功能損害是MM患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，MM患者中過多的鈣在腎小管沉積會(huì)造成不可逆的腎臟損害，高血鈣是多發(fā)性骨髓瘤患者腎損害常見的促發(fā)因素[7]，是引起腎功能不全重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。雖然從表2的資料中未發(fā)現(xiàn)血鈣與腎功能不全之間存在關(guān)系，但從表3資料可以得出本文58例MM患者中腎功能異常的發(fā)生率達(dá)44.82%，MM患者腎功異常組（B組）較腎功正常組（A組）血鈣濃度均值明顯升高，校正后A、B兩組血鈣濃度相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明腎功能不全組血鈣濃度升高明顯，提示高鈣血癥與腎功能不全有一定聯(lián)系。有數(shù)據(jù)還顯示高鈣血癥病例比血鈣不高的病例更多的出現(xiàn)LDH升高、β2 微球蛋白、貧血和ISS 分期為Ⅲ期，也提示高鈣血癥與MM的疾病進(jìn)展有關(guān)[10]，但本研究提示高鈣血癥與血鈣不高的病例在LDH升高、β2微球蛋白、貧血上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與已有研究結(jié)果不符，考慮可能與本研究病例數(shù)不多有關(guān)，需擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，以白蛋白濃度對血鈣濃度進(jìn)行校正后，更能真實(shí)的反映出患者血鈣水平，為預(yù)防疾病的進(jìn)一步進(jìn)展及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。

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收稿日期：2017-12-18；修回日期：2018-1-8

編輯/錢洪飛