動(dòng)作觀察療法對(duì)腦卒中后單側(cè)忽略的效果

目的 探討動(dòng)作觀察療法對(duì)于腦卒中后單側(cè)忽略的治療效果。

方法 2017年3月至2018年4月，44例腦卒中后左側(cè)單側(cè)忽略患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=22)和試驗(yàn)組(n=22)。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對(duì)照組接受動(dòng)態(tài)風(fēng)景視頻觀察訓(xùn)練，試驗(yàn)組接受動(dòng)作觀察訓(xùn)練。分別于訓(xùn)練前、訓(xùn)練1周和訓(xùn)練3周后用中國(guó)行為性忽略測(cè)試-香港版(CBIT-HK)常規(guī)測(cè)試中的4項(xiàng)(短線劃銷、字母劃銷、星星劃銷、二分線段)進(jìn)行評(píng)估，并比較簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)及日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分。

結(jié)果 訓(xùn)練1周后，兩組CBIT-HK常規(guī)測(cè)試4項(xiàng)分?jǐn)?shù)大多較訓(xùn)練前改善(t＞2.712,P＜0.05)，且試驗(yàn)組線段二等分百分比顯著優(yōu)于對(duì)照組(t=4.822,P＜0.001)；訓(xùn)練3周后，兩組CBIT-HK常規(guī)測(cè)試4項(xiàng)分?jǐn)?shù)及MMSE、FMA、ADL評(píng)分均較訓(xùn)練前改善(t＞1.596,P＜0.05)，試驗(yàn)組的短線劃銷、字母劃銷及線段二等分百分比明顯低于對(duì)照組(t＞3.577,P＜0.01)。

結(jié)論 動(dòng)作觀察訓(xùn)練有助于改善腦卒中后患者單側(cè)忽略癥狀。

單側(cè)忽略，又稱偏側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)，是一種空間利用和空間認(rèn)識(shí)障礙，會(huì)影響身體空間、身體以外空間及思想空間，表現(xiàn)為身體活動(dòng)全部向大腦損傷側(cè)傾斜，即使視野完整也是如此，且患者不會(huì)有意識(shí)地以頭部轉(zhuǎn)動(dòng)帶動(dòng)眼睛來補(bǔ)償[1]，是腦損傷患者常見的臨床綜合征之一。約49%左腦卒中患者、70%右腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)單側(cè)忽略癥狀[2]。雖然在卒中后初期單側(cè)忽略癥狀可有一定程度恢復(fù)，但其中30%患者仍遺留較嚴(yán)重的日常活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響康復(fù)療效及預(yù)后[3]。

動(dòng)作觀察療法(action observation therapy,AOT)是一種通過觀察日常動(dòng)作、模仿動(dòng)作，進(jìn)而指導(dǎo)患者主動(dòng)訓(xùn)練的常用治療方法[4]。臨床上常用于改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，也可促進(jìn)患者語言功能的恢復(fù)。AOT的主要基礎(chǔ)是鏡像神經(jīng)元理論[5]。鏡像神經(jīng)元是指人們?cè)谟^察他人做動(dòng)作的時(shí)候，引起自己執(zhí)行該動(dòng)作的腦皮質(zhì)神經(jīng)元激活[5]。已有研究證實(shí)，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)主要位于額下回后部、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、頂下小葉等部位[5]，而右側(cè)頂葉是單側(cè)忽略的主要受損腦區(qū)[1]，因此可以假設(shè)通過動(dòng)作觀察訓(xùn)練，重復(fù)激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，進(jìn)而促進(jìn)該部位發(fā)生可塑性改變，改善患者的單側(cè)忽略癥狀。

本研究對(duì)右腦卒中導(dǎo)致左側(cè)空間忽略患者進(jìn)行動(dòng)作觀察訓(xùn)練，以探討該訓(xùn)練是否可改善患者的單側(cè)忽略癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年5月在中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者，均符合全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)??；②病程10～60 d；③年齡18～80歲；④線段二等分測(cè)試與刪除試驗(yàn)均證實(shí)存在單側(cè)忽略；⑤簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分＞17分；⑥無明顯失語和聽理解障礙，且病情穩(wěn)定，適宜做康復(fù)訓(xùn)練；⑦患者及家屬均簽屬知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙或并發(fā)其他嚴(yán)重臟器疾病及語言、視覺障礙；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和不配合治療；③存在偏盲[6-8]。

最終納入左側(cè)單側(cè)忽略患者44例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=22)和試驗(yàn)組(n=22)，其中損傷部位位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)23例，右側(cè)額葉10例，右側(cè)顳葉13例，右側(cè)頂葉9例(有患者存在多個(gè)部位受損)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 A方案

該動(dòng)作視頻包括基本上肢動(dòng)作和日常生活動(dòng)作?；旧现珓?dòng)作為肩關(guān)節(jié)屈曲與伸展、肩關(guān)節(jié)外展與內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)旋前與旋后、肘關(guān)節(jié)屈曲與伸展、腕關(guān)節(jié)屈曲與伸展、腕關(guān)節(jié)尺偏與橈偏、手指屈曲與伸展。日常生活動(dòng)作包括洗臉、刷牙、穿衣、吃飯、拿杯子、抓放小球、擰杯蓋、取錢包、打字、打電話等[9-10]。

每個(gè)動(dòng)作均從正前方拍攝，無左、右方向偏倚，每個(gè)手動(dòng)作視頻時(shí)長(zhǎng)10 s，兩個(gè)動(dòng)作之間間隔5 s，視頻訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)30 min。

1.2.2 B方案

該視頻包括動(dòng)態(tài)物體視頻，主要為山川河流等動(dòng)態(tài)視頻，訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)30 min[11]。

1.2.3 訓(xùn)練方法

所有受試者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、物理治療、作業(yè)治療等。

試驗(yàn)組進(jìn)行A方案訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)患者端坐于電腦前，身體中線對(duì)應(yīng)于電腦屏幕中線，將他們的患側(cè)手臂放于座位前桌面上，要求患者仔細(xì)觀看手動(dòng)作視頻，并告知患者在觀察時(shí)可以跟隨視頻進(jìn)行健側(cè)肢體的模仿動(dòng)作。每周觀看5次。

對(duì)照組執(zhí)行B方案訓(xùn)練，每周觀看5次。

試驗(yàn)組與對(duì)照組在進(jìn)行上述訓(xùn)練之前，設(shè)置為期1周的觀察期，進(jìn)行前后對(duì)比，排除存在明顯自愈情況的患者。從第2周開始進(jìn)行訓(xùn)練，持續(xù)3周。訓(xùn)練過程中，安排經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的治療師隨時(shí)觀察患者的注意力集中程度，當(dāng)患者出現(xiàn)走神等情況時(shí)，立刻提醒患者，對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)及心理疏導(dǎo)，并要求患者在觀看視頻時(shí)，可適當(dāng)跟隨視頻節(jié)奏進(jìn)行健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)定方法

于訓(xùn)練前、訓(xùn)練1周和3周后采用中國(guó)行為性忽略測(cè)試-香港版(Chinese Behavioral Inattention Test-Hong Kong version,CBIT-HK)檢查患者忽略癥情況。本試驗(yàn)選用CBIT常規(guī)測(cè)試中的4項(xiàng)(短線劃銷、字母劃銷、星星劃銷、二分線段)進(jìn)行評(píng)估[12]，并比較兩組MMSE評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力量表(Activities of Daily Living,ADL)評(píng)分。評(píng)估由同一名治療師完成。具體評(píng)定內(nèi)容[13-15]如下。

1.3.1 短線劃銷

A4紙上散在分布30條方向不同，但長(zhǎng)度相等的線段，左、右兩側(cè)各15條，囑患者在看到的線段上作標(biāo)記，記錄患者遺漏的線段數(shù)量。

1.3.2 字母劃銷

A4紙上緊密排列26個(gè)英文字母，其中E與R各出現(xiàn)20次，其余隨機(jī)出現(xiàn)，要求患者在看到的E與R上做出標(biāo)記，記錄患者遺漏的字母數(shù)量。

1.3.3 星星劃銷

A4紙上散在分布大星星與小星星圖案共計(jì)110個(gè)，左右分布相同，要求患者在大星星上做出標(biāo)記，記錄患者遺漏的星星數(shù)量。

1.3.4 線段二等分

在A4紙上分布22條平行的長(zhǎng)度不等的線段，分別為10 cm、12 cm、14 cm、16 cm、18 cm和20 cm，要求患者標(biāo)記出每條線段的中點(diǎn)，計(jì)算總偏離百分?jǐn)?shù)。

總偏離百分?jǐn)?shù)=各段標(biāo)記“中點(diǎn)”與實(shí)際中點(diǎn)的距離之和/所有線段全長(zhǎng)之和

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以(xˉ±s)表示。若不符合正態(tài)分布，組內(nèi)和組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。若符合正態(tài)分布且方差齊，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MMSE評(píng)分

訓(xùn)練前，兩組的MMSE評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。為排除自發(fā)恢復(fù)的影響，設(shè)置1周的基線期。基線期后和訓(xùn)練1周后，兩組間MMSE評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練3周后，兩組MMSE評(píng)分較訓(xùn)練前改善(P＜0.05)，但兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 FMA評(píng)分

訓(xùn)練前和基線期后，兩組FMA評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練1周和3周后，兩組FMA評(píng)分均顯著改善(P＜0.001)，但組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

2.3 ADL評(píng)分

訓(xùn)練前和基線期后，兩組ADL評(píng)分之間無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練1周和3周后，兩組ADL評(píng)分較前改善(P＜0.05)，但組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

2.4 CBIT常規(guī)測(cè)試

2.4.1 短線劃銷

訓(xùn)練前和基線期后，兩組短線劃銷分?jǐn)?shù)無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練1周后，兩組短線劃銷分?jǐn)?shù)均較訓(xùn)練前顯著改善(P＜0.001)，但組間無顯著性差異(P＞0.05)；訓(xùn)練3周后，兩組短線劃銷分?jǐn)?shù)較訓(xùn)練前顯著改善(P＜0.001)，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。見表5。

2.4.2 字母劃銷

訓(xùn)練前和基線期后，兩組字母劃銷分?jǐn)?shù)無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練1周后，兩組字母劃銷分?jǐn)?shù)均較訓(xùn)練前顯著改善(P＜0.001)，但組間無顯著性差異(P＞0.05)；訓(xùn)練3周后，兩組字母劃銷分?jǐn)?shù)較訓(xùn)練前顯著改善(P＜0.001)，試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。見表6。

2.4.3 星星劃銷

訓(xùn)練前和基線期后，兩組星星劃銷分?jǐn)?shù)無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練1周與3周后，兩組星星劃銷分?jǐn)?shù)均較訓(xùn)練前改善(P＜0.05)，但兩組間比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表7。

2.4.4 線段二等分百分比

訓(xùn)練前和基線期后，兩組線段二等分百分比無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練1周后，對(duì)照組較訓(xùn)練前比較無顯著性差異(P＞0.05)，試驗(yàn)組顯著改善(P＜0.001)，試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。訓(xùn)練3周后，兩組線段二等分分?jǐn)?shù)均較訓(xùn)練前改善(P＜0.05)，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。見表8。

表2 兩組訓(xùn)練前后MMSE評(píng)分比較

表3 兩組訓(xùn)練前后FMA評(píng)分比較

表4 兩組訓(xùn)練前后ADL評(píng)分比較

表5 兩組訓(xùn)練前后短線劃銷分?jǐn)?shù)比較

表6 兩組訓(xùn)練前后字母劃銷分?jǐn)?shù)比較

表7 兩組訓(xùn)練前后星星劃銷分?jǐn)?shù)比較

表8 兩組訓(xùn)練前后線段二等分百分比比較(%)

3 討論

3.1 單側(cè)忽略治療現(xiàn)狀

腦卒中后的單側(cè)忽略癥狀常常被人們忽視，因?yàn)閱蝹?cè)忽略患者的外觀障礙不明顯，且患者本人對(duì)于疾病不能充分認(rèn)識(shí)，使得單側(cè)忽略對(duì)患者的生活造成很大的影響，嚴(yán)重影響康復(fù)療效和預(yù)后[16]。在臨床中，由于醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)康復(fù)人員缺乏對(duì)忽略癥的足夠重視，使得患者的康復(fù)效果進(jìn)一步受到影響。盡管在卒中后期單側(cè)忽略癥狀可出現(xiàn)一定程度的自愈，但其中有大約30%患者仍遺留較嚴(yán)重的日?；顒?dòng)能力下降[17]。此外，早期的單側(cè)忽略評(píng)估及治療有助于預(yù)測(cè)患者住院時(shí)間，且腦卒中早期恢復(fù)階段對(duì)于患者的整體康復(fù)有至關(guān)重要的作用，此時(shí)若存在單側(cè)忽略則會(huì)對(duì)患者的功能康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[18]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確評(píng)估單側(cè)忽略，并給予恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，對(duì)于患者整體康復(fù)事半功倍。

目前對(duì)于單側(cè)忽略的康復(fù)治療有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、視覺掃描技術(shù)、棱鏡技術(shù)、視動(dòng)刺激、前庭刺激等[19]。Keller等[20]比較視覺掃描技術(shù)、棱鏡技術(shù)、視動(dòng)刺激及前庭刺激這四種治療方法，發(fā)現(xiàn)視動(dòng)刺激的治療效果最明顯，而視覺掃描技術(shù)的效果最低，棱鏡技術(shù)的效果持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)。目前仍沒有一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、治療周期適中、效果顯著的方法，且臨床中單側(cè)忽略的患者情況不一，常常需要多種治療方法相互結(jié)合方能獲得明顯的效果。因此，有必要繼續(xù)研究對(duì)于單側(cè)忽略癥狀的改善技術(shù)。

基于鏡像神經(jīng)元理論的AOT對(duì)于單側(cè)忽略的治療在臨床上少有研究。本研究以觀看視頻的方式對(duì)此癥狀進(jìn)行治療，沒有場(chǎng)地、患者狀況等限制，有助于在非臨床環(huán)境中實(shí)施。

3.2 AOT基于鏡像神經(jīng)元理論

AOT是近年來臨床康復(fù)學(xué)家根據(jù)鏡像神經(jīng)元的理論而提出的新的康復(fù)療法，國(guó)外臨床研究報(bào)道證實(shí)該療法具有經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、患者依從性高、康復(fù)效果較好等諸多優(yōu)點(diǎn)[21]。鏡像神經(jīng)元是指?jìng)€(gè)體在執(zhí)行某個(gè)行為或者在觀察其他個(gè)體執(zhí)行該行為時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)的神經(jīng)元，這些神經(jīng)元分布在各個(gè)腦區(qū)，共同構(gòu)成鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)[22]。最初發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元的是Rizzolatti教授和Gallese教授，他們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)猴子在觀察他人執(zhí)行動(dòng)作時(shí)，會(huì)引起其大腦中負(fù)責(zé)該動(dòng)作執(zhí)行的前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)腹側(cè)神經(jīng)元放電，這種放電與它自身執(zhí)行該動(dòng)作的放電相似[23]。

鏡像神經(jīng)元最初用于治療幻肢痛和腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，現(xiàn)多應(yīng)用于單側(cè)肢體受累的患者[24]。在鏡像神經(jīng)元治療過程中，患者看到完好側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的鏡像，可以使得相應(yīng)皮質(zhì)的鏡像神經(jīng)元激活，腦電圖證明，患者在觀察健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)的放電形式與實(shí)際執(zhí)行動(dòng)作時(shí)腦區(qū)電活動(dòng)一致，因此可以促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[25]。目前鏡像神經(jīng)元多應(yīng)用于孤獨(dú)癥、腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙、幻肢痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、腦癱和精神分裂等[26]。

AOT是基于鏡像神經(jīng)元理論的一種更為便捷、易于推廣的療法。許多研究證實(shí)，AOT有助于提高患者的日常生活能力和改善上肢功能[21]。Franceschini等[27]曾經(jīng)進(jìn)行一項(xiàng)日常生活的動(dòng)作觀察，讓腦卒中患者每天觀看洗衣服、洗手、吃蘋果等20種日常生活活動(dòng)的錄像，同時(shí)進(jìn)行患側(cè)上肢的模仿運(yùn)動(dòng)，每周5 d，一共進(jìn)行4周，4周后患者的日常生活活動(dòng)能力和上肢功能均有明顯的提高。有學(xué)者讓患者在常規(guī)康復(fù)治療之外觀看有日常生活活動(dòng)的視頻，并且模仿所觀察到的動(dòng)作，而對(duì)照組觀看沒有人和動(dòng)物的視頻，4周后，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組痙攣、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力均明顯改善。

Buccino等[28]通過研究健康人觀察他人動(dòng)作時(shí)的fMRI結(jié)果，明確在觀察他人手動(dòng)作時(shí)，可激活前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、下頂葉等區(qū)域，且觀察動(dòng)作包含目標(biāo)實(shí)物時(shí)，激活區(qū)域更大。因此，眾多科學(xué)家認(rèn)為，AOT可以激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，通過反復(fù)多次地觀察并執(zhí)行同一個(gè)動(dòng)作，可以多次激活相同的大腦區(qū)域，從而促進(jìn)支配該動(dòng)作的大腦皮質(zhì)重塑[29]。

3.3 AOT改善單側(cè)忽略的可能機(jī)制

本研究中，訓(xùn)練后試驗(yàn)組的單側(cè)忽略癥狀改善，優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)合AOT的原理，考慮可能的機(jī)制如下。

3.3.1 鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)直接激活受損區(qū)域

Cattaneo等[23]認(rèn)為，目前人類主要存在兩類鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，其中Broca區(qū)、運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)腹側(cè)、中央前回下部、額下回后部及頂下小葉、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)等構(gòu)成頂額鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，腦島、杏仁核、前額葉皮質(zhì)等構(gòu)成邊緣鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。Ertelt等[30]通過AOT實(shí)施時(shí)的腦fMRI圖像得出，除常規(guī)的頂葉等區(qū)域激活外，一組額外的小區(qū)域(輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、島葉)也出現(xiàn)明顯的激活現(xiàn)象。

本研究的結(jié)果可能是由于患者在觀察視頻時(shí)激活了相應(yīng)的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(頂下小葉、雙側(cè)額下回后部、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)腹側(cè)、杏仁核等)，而單側(cè)忽略多以右側(cè)半球頂小葉病變?yōu)橹鳎惨娪谄べ|(zhì)下結(jié)構(gòu)如基底節(jié)、腦白質(zhì)，某些患者也出現(xiàn)丘腦后部或左側(cè)大腦半球病損[3]。因此，反復(fù)多次地觀察引起鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活，進(jìn)而多次激活相應(yīng)腦區(qū)，達(dá)到改善單側(cè)忽略癥狀的結(jié)果。

3.3.2 鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活運(yùn)動(dòng)區(qū)域，進(jìn)而改善單側(cè)忽略癥狀

AOT通過鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活患者的初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)(primary motor cortex area,M1)、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(premotor area,PMA)和輔助運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(supplementary motor area,SMA)，反復(fù)多次刺激，從而產(chǎn)生累積效應(yīng)，M1、PMA和SMA區(qū)可能發(fā)展?jié)摲纳窠?jīng)通路，形成新的突觸連接，改善患者偏癱側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能[31]。經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)研究表明，動(dòng)作觀察可以直接影響運(yùn)動(dòng)控制的最終皮質(zhì)[32]?；颊咂c側(cè)運(yùn)動(dòng)功能的改善，有助于提高其對(duì)忽略側(cè)肢體的印象，從而減輕忽略癥狀。但是在本研究中，對(duì)照組和試驗(yàn)組在運(yùn)動(dòng)功能的改善情況中未能出現(xiàn)顯著性差異。在研究流程中，考慮到實(shí)際操作的問題，常規(guī)訓(xùn)練時(shí)兩組并非完全相同，這個(gè)可能會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能有所影響。

3.3.3 鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活白質(zhì)區(qū)域，使得相關(guān)回路重建

Watson等[33]認(rèn)為，單側(cè)忽略的發(fā)生可能不是單個(gè)腦區(qū)的損傷引起，是由于空間注意網(wǎng)絡(luò)受損導(dǎo)致，與相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系中斷或功能異常相關(guān)。AOT可以促進(jìn)與紋狀體和丘腦的皮質(zhì)循環(huán)和皮質(zhì)連接的重組和維持[34]。反復(fù)多次的動(dòng)作觀察，可引起鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活[35]，而鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活又導(dǎo)致大腦皮質(zhì)的激活，并形成新的神經(jīng)突觸與相鄰腦區(qū)發(fā)生聯(lián)系，更強(qiáng)的突觸會(huì)導(dǎo)致更強(qiáng)的皮質(zhì)連接，進(jìn)而增加神經(jīng)元群之間的同步，促進(jìn)受損的空間注意網(wǎng)絡(luò)重建[36]，形成累積效應(yīng)，最終促使大腦功能重組，達(dá)到改善單側(cè)忽略癥狀的結(jié)果。

3.4 不足

臨床公認(rèn)單側(cè)忽略的受損區(qū)域?yàn)轫斎~，而本研究所選受試者中，腦出血占24例，且大多數(shù)為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，這與臨床認(rèn)知有所不符。有學(xué)者通過收集分析60例左側(cè)空間忽略患者，發(fā)現(xiàn)單側(cè)忽略的發(fā)生與額下回、中央前回、中央后回、顳上回、顳中回、腦島及其周圍白質(zhì)及其頂下小葉白質(zhì)的損傷相關(guān)[2]，而Vallar等[37]通過對(duì)偏盲及樣本量影響的考慮，進(jìn)行單側(cè)忽略損傷部位的研究，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下殼核及尾狀核的損傷在忽略組明顯增高。這說明，單側(cè)忽略的損傷并非某一個(gè)腦區(qū)的損傷導(dǎo)致。因此，考慮本研究中基底節(jié)區(qū)受損例數(shù)較多可能為正?，F(xiàn)象，也可能存在樣本選擇的偏差。

本研究的MMSE、FMA和ADL等評(píng)分均未出現(xiàn)顯著性差異，考慮患者單側(cè)忽略的癥狀在這些量表中所占分值不高，因此癥狀的改善對(duì)于量表的總分貢獻(xiàn)不大。

研究結(jié)果中，線段劃銷表現(xiàn)出組間比較有顯著性差異，而星星劃銷未出現(xiàn)組間顯著性差異，可能是因?yàn)榫€段劃銷與星星劃銷是不同的任務(wù)，它們可以激發(fā)不同的空間處理機(jī)制。前者要求被試者將注意力集中在一個(gè)單一物種的水平范圍上，而星星劃銷則要求對(duì)象掃描隨機(jī)結(jié)構(gòu)的多個(gè)對(duì)象，因此星星劃銷更多與視覺的空間探索有關(guān)[38]。

此外，Rengachary[39]等認(rèn)為，臨床上的紙筆劃銷實(shí)驗(yàn)在檢測(cè)單側(cè)忽略癥狀上存在一定的缺陷，患者會(huì)學(xué)習(xí)一種補(bǔ)充性的注意力策略，來完成這個(gè)可以有無限時(shí)間來確定靜態(tài)目標(biāo)的測(cè)試。在本試驗(yàn)中，患者每周進(jìn)行一次量表評(píng)估，頻率較高，可能會(huì)存在熟悉量表的情況，進(jìn)而影響相應(yīng)的結(jié)果，因此以后的研究可以考慮采用軟件評(píng)估或者虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)評(píng)估[40]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)AOT能通過激活大腦鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，促進(jìn)腦功能重組，從而改善腦卒中患者單側(cè)忽略癥狀，值得臨床推廣、應(yīng)用，但其確切機(jī)制還需進(jìn)一步探討。另外本研究還存在諸多不足。①樣本量偏少，未能根據(jù)患者病情進(jìn)一步分層處理；②未結(jié)合fMRI研究，即需要進(jìn)一步影像學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證兩種治療方法的激活腦區(qū)差異處是否為鏡像神經(jīng)元區(qū)域；③在此研究中，單側(cè)忽略患者常常出現(xiàn)注意力不集中等現(xiàn)象，因此要求試驗(yàn)組在觀察過程中同時(shí)進(jìn)行模仿，而對(duì)照組無法進(jìn)行此項(xiàng)目，可能對(duì)于受試者的結(jié)果有一定的干擾。

上述不足之處將在后續(xù)研究中逐步改善，以明確AOT對(duì)不同時(shí)期、不同類型、不同嚴(yán)重程度腦卒中患者單側(cè)忽略的影響。