鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效對比研究

吳繼生　李舟　張旭

摘 要：目的 比較鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 選擇我院骨科收治的84例復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42例，對照組雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療，觀察組鎖定鋼板治療，比較兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及臨床療效。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量在兩組患者間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后隨訪1年，兩組并發(fā)癥發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折有效性及安全性相近，但鎖定鋼板可以縮短負(fù)重時(shí)間及促進(jìn)骨折愈合，在整體上更具優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜性脛骨平臺骨折；鎖定鋼板；雙鋼板內(nèi)固定

中圖分類號：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.029

文章編號：1006-1959（2018）11-0096-03

Comparative Study on Efficacy of Locking Plate and Double-incision Double Plate Internal Fixation for Complex Tibial Plateau Fractures

WU Ji-sheng，LI Zhou，ZHANG Xu

（Department of Orthopaedics，Bazhong Central Hospital，Bazhong 636000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To compare the clinical efficacy of locking plate and double-incision double plate internal fixation for complex tibial plateau fractures.Methods 84 patients with complex tibial plateau fractures treated in our department of orthopedics were selected as study subjects.According to the random number table method，the patients were divided into two groups.Each group consisted of 42 patients.The control group received double-incision double-plate internal fixation and the observation group was treated with locking plate.The perioperative clinical indicators and clinical efficacy were compared between the two groups.Results There was no significant difference in operation time and intraoperative blood loss between the two groups，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.The weight-bearing time and fracture healing time in the observation group were shorter than those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 1 year of follow-up，there was no significant difference in the incidence of complications and the excellent rate of knee joint function between the two groups（P>0.05）.Conclusion The effectiveness and safety of locking plate and double-incision double plate internal fixation for the treatment of complex tibial plateau fractures are similar，but locking the plate can shorten the weight-bearing time and promote fracture healing，and it has an overall advantage.

Key words：Complex tibial plateau fractures；Locking plate；Double plate internal fixation

脛骨平臺骨折在臨床十分常見，多因高能量暴力創(chuàng)傷（如外來直接暴力或軸向較大的壓力）造成，約占全身骨折的5%左右。Schactzker分型中的Ⅴ型、Ⅵ型骨折常被稱為復(fù)雜性脛骨平臺骨折，雙側(cè)平臺、骨干或干骺端均受到累及，且常伴有周圍韌帶、半月板、腓總神經(jīng)的損傷甚至膝關(guān)節(jié)脫位，因此復(fù)雜性脛骨平臺骨折一直是臨床治療的難點(diǎn)[1-3]。雙切口雙鋼板及鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療Schactzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折的常用手術(shù)方法，但是關(guān)于二者的療效尚未達(dá)成一致。本研究選擇84例復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者為研究對象，對比了應(yīng)用雙切口雙鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇巴中市中心醫(yī)院骨科于2014年1月～2016年10月收治的84例復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的受傷史，符合脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② Schatzker 分型標(biāo)準(zhǔn)為 SehatzkerⅤ、Ⅵ型，骨折移位或塌陷>5 mm；③接受內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者；②開放性骨折患者、局部有感染者；③陳舊性及病理性骨折者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組42例。觀察組男性39例，女性3例，年齡42～73歲，平均年齡（55.61±12.30）歲，致傷原因：摔傷22例，車禍傷13例，其他傷7例，10例合并韌帶、半月板損傷；對照組男性37例，女性5例，年齡43～74歲，平均年齡（56.80±13.21）歲，致傷原因：摔傷19例，車禍傷17例，其他傷6例，其中有8例合并韌帶、半月板損傷。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、合并癥等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組患者行雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后在小腿上段前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)作雙切口，將關(guān)節(jié)囊切開使關(guān)節(jié)面充分暴露；直視下徹底清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折碎片與瘀血塊，使用復(fù)位鉗復(fù)位移位的骨塊，對缺損的部位使用同種異體骨進(jìn)行填充，在脛骨正常力線恢復(fù)后，將克氏針打入起到臨時(shí)固定的作用。C臂X線機(jī)透視下確認(rèn)滿意后，在其內(nèi)側(cè)放置T型鋼板，外側(cè)放置L型或高爾夫鋼板，然后對其他合并傷情進(jìn)行對癥處理，術(shù)畢置引流管引流。觀察組患者行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備同對照組，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果選擇手術(shù)切口（一般選擇膝前外側(cè)或前正中位置）。打開關(guān)節(jié)腔后，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的游離骨片及血塊，充分暴露骨折端，探查脛骨平臺塌陷以及半月板、韌帶損傷情況，進(jìn)行有效的修復(fù)。直視下對塌陷、移位的骨塊進(jìn)行撬撥復(fù)位，用克氏針進(jìn)行固定。X線透視下，充分了解骨折復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位滿意后，以合適的鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)畢置引流管引流。兩組患者術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d， 24～48 h內(nèi)將引流管拔除。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間；對患者術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況包括切口感染、膝關(guān)節(jié)僵直、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)固定物斷裂等。采用膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS 評分）評價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況，該評分包括功能、疼痛、肌力、屈曲畸形、活動度、穩(wěn)定性和減分項(xiàng)目等方面，≥85分判斷為優(yōu)，70～84分判斷為良，60～69分判斷為中，≤59分判斷為差，記錄兩組患者的優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，兩樣本率的比較采用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)的比較 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量在兩組患者間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的比較 截止術(shù)后1年隨訪時(shí)，兩組患者脛骨平臺骨折均愈合，無內(nèi)固定物斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中觀察組發(fā)生切口感染1例， 膝關(guān)節(jié)僵直2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，對照組發(fā)生切口感染3例， 膝關(guān)節(jié)僵直及不穩(wěn)各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.553，P>0.05）；觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)21例、良16例、可4例、差1例、總優(yōu)良率88.10%；對照組優(yōu)17例、良18例、可5例、差2例、總優(yōu)良率83.33%，兩組總優(yōu)良率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.389，P>0.05）。

3討論

脛骨平臺指脛骨近端的干骺端及關(guān)節(jié)面，一旦受到較大外力沖擊容易引起骨折的發(fā)生[5]。復(fù)雜性脛骨平臺骨折多是因?yàn)閲?yán)重暴力創(chuàng)傷所引起，多伴有關(guān)節(jié)面的塌陷及骨折周圍嚴(yán)重的軟組織損傷。如不能采取恰當(dāng)?shù)闹委熑菀滓疖浗M織感染、皮膚壞死以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6]。既往臨床上采用保守治療如手法復(fù)位石膏固定、牽引和膝關(guān)節(jié)支具等方法進(jìn)行治療，結(jié)果證實(shí)保守治療對高能量損傷的臨床效果不佳，目前對于復(fù)雜脛骨平臺骨折建議首先手術(shù)治療。復(fù)雜性脛骨平臺骨折手術(shù)治療的目的在于使膝關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位恢復(fù)及獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定，同時(shí)術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉以有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。雙切口雙鋼板內(nèi)固定是臨床是治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的常用術(shù)式，由于其固定模式為內(nèi)外兩側(cè)螺釘交叉，可在矢狀面與冠狀面兩個(gè)方向上確保骨折獲得較高的穩(wěn)定性，可以有效預(yù)防骨折塊向內(nèi)塌陷及脛骨平臺成角畸形的發(fā)生[8]。不過也有研究指出，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)過程中涉及到大量軟組織的剝離，影響了骨折端的血運(yùn)狀況，有可能發(fā)生皮膚壞死、切口感染、骨折延遲愈合甚至骨不連等并發(fā)癥[9]。

隨著近年來對脛骨平臺骨折認(rèn)識的不斷深入，其治療理念不斷更新、治療方法也在逐漸改進(jìn)[10]。鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔及內(nèi)支架結(jié)構(gòu)新型鋼板，可以起到“給鋼板上鎖”的作用，可使骨折斷端形成一個(gè)整體，對關(guān)節(jié)面形成支撐作用，并且不易使骨塊再移位和內(nèi)固定物松動[11]；其次，鎖定鋼板的獨(dú)特設(shè)計(jì)如接骨板圓頭、斜坡狀和壓槽等可以有效減少骨組織損傷，并有利于術(shù)后骨折的愈合[12，13]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；另一方面，觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種術(shù)式治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的有效性與安全性相近。本研究對兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)雖然手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量在兩組患者間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但是觀察組負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明了鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折較雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療，可以縮短負(fù)重時(shí)間及促進(jìn)骨折愈合，這與陳路等[3]研究報(bào)道相符。

綜上所述，鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折有效性及安全性相近，但鎖定鋼板可以縮短負(fù)重時(shí)間及促進(jìn)骨折愈合，在整體上更具優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)：

[1]王洪剛，顧立強(qiáng)，朱慶棠，等.復(fù)雜性脛骨平臺骨折的分期治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（11）：951-955.

[2]劉國檢.脛骨平臺骨折的手術(shù)治療及并發(fā)癥的防治[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（3）：126.

[3]陳路，蔚芃，蒲勁松.微創(chuàng)鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板治療脛骨近端骨折的比較[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，25（6）：527-529.

[4]中華創(chuàng)傷骨科雜志編輯委員會.脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（1）：3-7.

[5]林基.脛骨平臺骨折30例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（11）：85-86.

[6]趙奮偉，劉海勇.復(fù)雜性脛骨平臺骨折手術(shù)治療68例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（7）：841-842.

[7]Khatri K，Sharma V，Goyal D，et al.Complications in the management of closed high-energy proximal tibial plateau fractures[J].Chin J Traumatol，2016，19（6）：342-347.

[8]權(quán)良忠，王輝，桂召柳，等.雙切口雙鋼板治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22（8）：744-746.

[9]王弘，許譚妙.雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（7）：968-970.

[10]Chang H，Zhu Y，Zheng Z，et al.Meta-analysis shows that highly comminuted bicondylar tibial plateau fractures treated by single lateral locking plate give similar outcomes as dual plate fixation[J].Int Orthop，2016，40（10）：2129-2141.

[11]王宇強(qiáng)，李中海，翟磊，等.鎖定鋼板固定術(shù)治療創(chuàng)傷性脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的療效及安全性分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，33（1）：1-3.

[12]呂功友，嚴(yán)征.鎖定鋼板治療脛骨平臺復(fù)雜性骨折[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1343-1344.

[13]楊文彬，韋財(cái).鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折36例的療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（8）：1031-1033.

收稿日期：2018-4-20；修回日期：2018-4-30

編輯/李樺