微通道經(jīng)皮腎鏡與逆行輸尿管軟鏡碎石治療對2～4 cm腎結石患者血清炎性因子的影響

王飛 張宇 陳樂仲 陳云峰 姜有濤 倪澤稱

1南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院（廣東深圳 518100）；2廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科（廣東深圳518102）；3新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科中心（烏魯木齊 830011）

泌尿系結石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，一直占據(jù)泌尿外科住院患者的首位。來自國外的流行病學資料發(fā)現(xiàn)大約5%～10%的人整個一生中至少有1次患有泌尿系結石［1］。我國也是世界泌尿系結石高發(fā)地區(qū)之一，全國發(fā)病率大約為1%～5%，在南方一些地區(qū)甚至高達5%～10%，約有1/4的患者要住院進行治療［2］。近些年來，隨著我國生活水平的提高，人們的飲食結構和生活習慣都發(fā)生了改變，泌尿系結石的發(fā)病率也在逐年上升。既往腎輸尿管結石的治療方法是開放取石術，由于泌尿外科微創(chuàng)技術也在不斷發(fā)展和創(chuàng)新，泌尿系結石的治療也發(fā)生了根本性的改變。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術（mini?invasive percutnaneous nephrolithotomy，mPCNL）［3-4］和輸尿管軟鏡取石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）做為治療上尿路結石治療的新興手段，在很大程度上提高了上尿路結石微創(chuàng)治療的成功率［5］。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡取石術都具有組織損傷小、術后恢復快、清石率高等優(yōu)點，與傳統(tǒng)開放手術相比較有很大優(yōu)勢，目前已經(jīng)被廣泛應用和推廣。雖然微創(chuàng)，但不是無創(chuàng)，兩種手術方式都還是存在一定的并發(fā)癥。其中嚴重的并發(fā)癥就是尿源性膿毒血癥，其發(fā)生率大概是0.9%～4.7%［6］。有研究表明，C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF?α）、白細胞介素-6（IL?6）和降鈣素原（PCT）作為炎癥標志物廣泛應用于臨床感染與非感染炎癥、損傷過程中病情程度的判斷與監(jiān)測［7-8］。本研究是想通過CRP、PCT、TNF?α、IL?6等相關炎癥因子的檢測探討這些炎癥監(jiān)測指標與手術造成的機體創(chuàng)傷以及尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥的相關性，尋找mPCNL和RIRS術后機體創(chuàng)傷評估以及嚴重感染的早期預警指標，從而為臨床實際操作提供重要引導作用。因此，筆者從2011年6月至2016年12月在深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科住院的2～4 cm腎結石患者中選擇了100例患者，分別測定術前、術后相關炎癥反應指標，比較輸尿管軟鏡碎石術與微通道皮腎鏡碎石術治療腎結石對機體免疫系統(tǒng)的影響，為腎結石疾病手術方式的選擇和并發(fā)癥的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采用非隨機同期對照研究，經(jīng)過了深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會的批準，在無干擾情況下向患者說明兩種手術方式的特點，根據(jù)患者的選擇實施治療方法的不同將患者分為mPCNL組和RIRS組。入組前向患者交代兩種手術方式的特點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書?；颊咄ㄟ^病史、體檢、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血生化等實驗室檢查和泌尿系B超進行評估。腎結石通過CT三維成像進行診斷。結石大小通過CT掃描測最長軸獲得，結石最大直徑2.0～4.0 cm。符合入組標準的腎結石患者100例，MPCNL組52例，RIRS組48例。男62例，女38例，年齡18～65歲，平均（38.1±10.7）歲；腎下盞結石31例，腎中上盞結石69例，左腎結石42例，右腎結石58例；合并輕度腎積水15例，中度積水8例。

1.2 病例選擇標準年齡18～65歲，性別不限，腎結石最大直徑2.0～4.0 cm。

1.3 排除標準結石最大直徑＜2 cm或＞4 cm患者、合并凝血功能障或其他嚴重內(nèi)科疾病、術前使用抗凝藥物者、入院時已存在貧血、行多通道手術者、二期PCNL術、住院期間同時行其他手術者。

1.4 研究方法

1.4.1 手術方法所有患者按常規(guī)術前禁食、備皮及腸道準備。mPCNL組：患者全身麻醉后經(jīng)輸尿管鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)置入5F輸尿管導管，通過輸尿管導管注水行人工腎積水，B超引導下穿刺結石所在盞，穿刺成功后逐級擴張穿刺通道，建立16F或18F通道，采用鈥激光碎石，連接以色列LUMENISVersa Pulse Power Suite 60W鈥激光碎石機，沿腎鏡工作通道置入550μm鈥激光光纖進行碎石，碎石功率10～30 W（1.0～1.5 J/10～20 Hz），手術中使用0.9%氯化鈉溶液通過灌注泵進行灌注沖洗，手術中小塊碎石經(jīng)灌注液沖出，大塊碎石用取石鉗取出。手術結束后留置5F雙J管以及16 F腎造瘺管，最后留置18F或16F雙腔導尿管，腎造瘺管如無出血術后3～5 d拔除，5F雙J管術后1個月拔除。RIRS組：患者術前2周常規(guī)留置6F雙J管。行氣管內(nèi)插管全麻，然后取截石位，先行wolf F8/9.8輸尿管硬鏡檢查，留置0.035 COOK超滑導絲并退鏡，順導絲置入12/14 F輸尿管軟鏡擴張鞘（ureteral access sheath，UAS），放置的過程要反復抽動導絲，以保證UAS是沿導絲上行的，避免發(fā)生穿孔，UAS能置于距離腎盂輸尿管交界處大約4～5 cm最為理想。直視下將德國Karl Storz Flex?X2 F7.5輸尿管軟鏡經(jīng)UAS置入腎盂，觀察到結石后，從軟鏡工作通道內(nèi)置入200μm鈥激光光纖進行碎石，碎石功率＜20 W（0.6～1.0 J/10～20 Hz）。手術過程中通過注射器手工推注0.9%氯化鈉溶液灌注沖洗。碎石的方法是采用“蠶食”的方式將結石粉碎或者碎成2 mm左右的碎片，而＞2 mm的結石碎片可以使用套石籃取石將結石碎片取凈，仔細檢查各腎盞避免結石殘留，然后退出輸尿管軟鏡和軟鏡鞘，常規(guī)留置5F雙J管，最后留置18F或16F雙腔導尿管，5F雙J管1個月后拔除。

1.4.2 炎性因子評價指標血清樣本的采集與檢測方法兩組患者分別在術前24 h（T0）、麻醉結束時（T1）、術后 2 h（T2）、術后 12 h（T3）、術后 24 h（T4）和術后48 h（T5）抽取外周靜脈血5 mL；標本采集后立即送往檢驗科使用離心機離心（3 000 r/min，10 min），離心后取上清液并保存于-80℃冰箱備批量檢測。TNF?α、IL?6采用化學發(fā)光法檢測，PCT、CRP采用免疫速率散射比濁法測定。C反應蛋白（CRP）采參考值＜5 mg/L。降鈣素原（PCT）正常參考值為＜0.05 ng/mL。

1.5 統(tǒng)計學方法采用IBM公司SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料均以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多個時間測量指標的比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般情況的比較兩組患者術前資料中年齡、性別、結石大小、結石所在腎臟位置、腎盞結石的位置、腎積水程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前一般情況Tab.1 Basic information of the two groups of patients before surgery ± s

表1 兩組患者術前一般情況Tab.1 Basic information of the two groups of patients before surgery ± s

年齡（歲）男/女（例）平均結石大?。╩m）腎盞位置（中上盞/下盞，例）結石所在腎臟位置（左/右，例）腎積水程度（輕/中，例）mPCNL組（n=52）37.8±11.4 32/20 28.1±7.6 36/16 22/30 7/5 RIRS組（n=48）39.3±10.6 30/18 27.3±6.1 33/15 20/28 8/3 t/χ2值0.680 0.010 0.577 0.003 0.004 0.201 P值0.498 0.921 0.565 0.959 0.948 0.654

2.2 兩組患者術中術后情況的比較mPCNL組患者總的結石清除率為90.4%（47/52），而RIRS組患者總的結石清除率為70.5%（36/48）。MPCNL組結石清除率較RIRS組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。RIRS組手術時間（106.3±25.9）min要長于mPCNL組（85.2±26.7）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。住院時間RIRS組（4.8±1.3）d要短于MPCNL組（7.9±3.6）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術中血紅蛋白下降值RIRS組（2.0± 1.4）g/L少于PCNL組（2.9±1.6）g/L，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。并發(fā)癥方面，MPCNL組有1例輸血患者，而RIRS組沒有；MPCNL組并發(fā)癥13.5%（7/52）高于RIRS組并發(fā)癥2.1%（1/48），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中術后情況的比較Tab.2 Comparison of the curative effect between the two groups ± s

表2 兩組患者術中術后情況的比較Tab.2 Comparison of the curative effect between the two groups ± s

總結石清除率（%）平均手術時間（min）血紅蛋白下降值（g/L）住院時間（d）并發(fā)癥（%）輸血治療（%）mPCNL組（n=52）90.4（47/52）85.2±26.7 2.9±1.6 7.9±3.6 13.5（7/52）3.8（2/52）RIRS組（n=48）75.0（36/48）106.3±25.9 2.0±1.4 4.8±1.3 2.1（1/48）0（0/48）t/χ2值4.187 4.005 2.983 5.048 4.391 0.433 P值0.041 0.001 0.004 0.001 0.036 0.511

2.3 兩組患者手術前后炎性指標變化的比較

2.3.1 兩組患者術前術后各炎性監(jiān)測指標水平的變化時間與治療方法對IL?6存在交互作用（P交互=0.544），治療方法的主效應不顯著（P組別=0.547），時間的主效應顯著（P時間=0.001）。在RIRS、mPCNL 組，T2?T4的 IL?6 水平高于 T0（P＜0.05）。兩組IL?6在麻醉結束時（T1）開始升高，術后2 h（T2）達到最高，然后逐漸下降，術后48 h（T5）接近術前，但仍比術前高；T2、T3、T4與 T0比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T1、T5與T0比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。時間與治療方法對TNF?α存在交互作用（P交互=0.506），治療方法的主效應不顯著（P組別=0.108），時間的主效應顯著（P時間=0.001）。兩組TNF?α在麻醉結束時（T1）開始升高，術后2 h（T2）達到最高，然后明顯下降，術后12 h（T3）接近術前，持續(xù)到術后48 h（T5）恢復到術前水平；T1、T2與T0比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T3、T4、T5與 T0比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。時間與治療方法對CRP存在交互作用（P交互=0.026），治療方法的主效應不顯著（P組別=0.143），時間的主效應顯著（P時間=0.001）。兩組CRP在術后2 h（T2）開始升高，術后48 h（T5）達到最高；T3、T4、T5與 T0比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T1、T2與T0比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。時間與治療方法對PCT存在交互作用（P交互=0.920），治療方法的主效應不顯著（P組別=0.459），時間的主效應顯著（P時間=0.001）。兩組PCT在麻醉結束時（T1）開始升高，術后 24 h（T4）達到最高，然后下降，T2、T3、T4、T5與 T0比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T1與T0比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表3 兩組患者術前術后IL?6水平的變化Tab.3 Concentration changes of IL?6 at preoperative and postoperative times between the two groups ± s

表3 兩組患者術前術后IL?6水平的變化Tab.3 Concentration changes of IL?6 at preoperative and postoperative times between the two groups ± s

注：與T0比較，*P＜0.05

IL?6（pg/mL）T1例數(shù)48 52組別RIRS組mPCNL組F值P值T0 T2T3T4T5 7.51±1.01 7.30±1.48 7.83±1.20 8.00±1.22 12.52±1.41*12.39±1.28*10.85±1.67*11.11±3.89*9.30±1.28*9.64±1.54*7.70±1.29 7.54±1.31 F時間=25.034，F(xiàn)交互=0.425，F(xiàn)組別=0.365 P時間=0.001，P交互=0.544，P組別=0.547

表4 兩組患者術前術后TNF?α水平的變化Tab.4 Concentration changes of TNF?α at preoperative and postoperative times between the two groups ± s

表4 兩組患者術前術后TNF?α水平的變化Tab.4 Concentration changes of TNF?α at preoperative and postoperative times between the two groups ± s

注：與T0比較，*P＜0.05

TNF?α（ng/mL）例數(shù)48 52組別RIRS組mPCNL組F值P值T0T1T2T3T4T5 1.25±0.31 1.26±0.29 2.64±0.44*2.54±0.50*3.83±0.53*3.67±0.46*1.20±0.23 1.25±0.24 1.38±0.27 1.35±0.35 1.34±0.41 1.28±0.39 F時間=726.751，F(xiàn)交互=0.863，F(xiàn)組別=2.626 P時間=0.001，P交互=0.506，P組別=0.108

表5 兩組患者術前術后CRP水平的變化Tab.5 Concentration changes of CRPat preoperative and postoperative times between the two groups ± s

表5 兩組患者術前術后CRP水平的變化Tab.5 Concentration changes of CRPat preoperative and postoperative times between the two groups ± s

注：a★與T0比較，P＜0.05

組別RIRS組mPCNL組F值P值例數(shù)48 52 CRP（mg/L）T0T1T2T3T4T5 5.22±1.74 5.47±1.70 5.26±2.06 5.50±2.05 5.34±2.03 5.44±2.15 7.25±1.84*7.78±2.08*35.33±12.88*30.82±12.78*44.91±12.87*39.99±15.88*F時間=431.168，F(xiàn)交互=2.573，F(xiàn)組別=2.179 P時間=0.001，P交互=0.026，P組別=0.143

2.3.2 mPCNL與RIRS兩組之間術前術后各炎性監(jiān)測指標水平的比較術前各炎癥指標水平兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后各時間點炎癥指標水平兩組間比較差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3～6。

3 討論

mPCNL和RIRS共同的特點就是使用的工作鏡的鏡體非常細小，內(nèi)鏡通道操作空間小，手術整個過程中要借助高壓持續(xù)灌注鹽水，這樣才能保持清晰的手術視野，保證手術安全順利。如果持續(xù)灌注時間過長，壓力過高，就會引起腎盂內(nèi)壓力過高，從而導致灌注液出現(xiàn)反流、吸收或者外滲，就會引起發(fā)熱、甚至嚴重感染例如尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生［9］。

表6 兩組患者術前術后PCT水平的變化Tab.6 Concentration changes of PCTat preoperative and postoperative times between the two groups ± s

表6 兩組患者術前術后PCT水平的變化Tab.6 Concentration changes of PCTat preoperative and postoperative times between the two groups ± s

注：與T0比較，*P＜0.05

PCT（ng/mL）T0例數(shù)48 52組別RIRS組mPCNL組F值P值T1T2T3T4T5 0.05±0.01 0.05±0.02 0.05±0.03 0.06±0.01 0.10±0.04*0.11±0.04*0.51±0.1*0.53±0.18*0.59±0.18*0.63±0.20*0.30±0.10*0.28±0.11*F時間=1 643.810，F(xiàn)交互=0.010，F(xiàn)組別=0.552 P時間=0.001，P交互=0.920，P組別=0.459

因手術引發(fā)的嚴重感染早期預警一直以來都是臨床研究的熱點，這有利于及早的有針對性的制定診療方案，可以在很大程度上改善患者的預后，降低感染的病死率［10-11］。

PCT是目前研究的比較多與感染有關的標志物。PCT不僅可以監(jiān)測感染的嚴重程度，而且還可以指導針對性的合理使用抗生素，從而降低抗生素的過度使用［12］。PCT具備血漿或血清中檢測值無差別、且常溫下體內(nèi)外穩(wěn)定性較好、血清中半衰期長等特點，其可作為早期快速診斷感染的一個重要生物標志物［13-14］。本研究中兩組的PCT都是在麻醉結束時（T1）開始升高，術后24 h（T4）達到最高，然后下降，到術后48 h仍未降到正常。術后2、12、24和48 h與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明兩種手術過程中，可能在長時間、高壓灌注的作用下，腎盂內(nèi)壓力的增高，導致機體都發(fā)生了炎癥反應，這與之前文獻報道的一樣，PCT可以在監(jiān)測感染嚴重程度等方面有著很好的提示效果。

CRP通常是機體在組織損傷或感染時由肝臟釋放的一種急性時相蛋白。CRP作為炎癥的標志物已經(jīng)獲得了較充分的研究。在感染存在時，CRP的血漿濃度在6 h內(nèi)升高，50 h可達到高峰，峰值可為正常值的1 000倍［15］。CRP明顯升高不僅僅見于膿毒血癥等炎癥感染，也可見于輕微感染，局部細菌感染，病毒感染，外科手術及非感染性因素，且升高幅度個體差異性較大。本研究中中通過比較術前、術后各時間點血清CRP發(fā)現(xiàn)：兩組 CRP 在術后2 h（T2）開始升高，術后 48 h（T5）達到最高；術后12、24、48 h與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明CRP在血清中的表達反應比較緩慢、延遲，這是臨床應用中需要注意的問題。

TNF?α主要由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生的一種具有多生物活性的多肽細胞因子。與機體炎癥反應、急性期反應、免疫反應密切相關。研究發(fā)現(xiàn)TNF?α是引起內(nèi)毒素血癥、MODS發(fā)生的主要介質(zhì)［16］。當病原體與宿主免疫系統(tǒng)相互作用后，啟動免疫細胞的信號轉(zhuǎn)導途徑活化轉(zhuǎn)錄因子，激發(fā)TNF?α、IL1、6等細胞因子，從而引起膿毒血癥一系列病理生理變化［17］。本研究中通過比較兩組術前、術后各時間點血清TNF?α水平發(fā)現(xiàn)：兩組TNF?α在麻醉結束時（T1）開始升高，術后2 h（T2）達到最高，然后明顯下降，術后12 h（T3）接近術前，持續(xù)到術后48 h（T5）恢復到術前水平；麻醉結束時、術后2 h與術前TNF?α水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明兩種術式都刺激了機體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生了免疫防御，并且示TNF?α上升和下降都很快，對術后感染的預警和監(jiān)測有一定的局限性。

IL?6是由淋巴細胞、單核細胞、內(nèi)皮細胞及纖維母細胞等多種細胞產(chǎn)生的細胞因子，其有廣泛的生物功能及多效性，可結合多種靶細胞，對機體細胞生長、分化以及基因表達有調(diào)節(jié)的作用。發(fā)生炎癥反應時，內(nèi)皮細胞、淋巴細胞、單核細胞及纖維母細胞均可增加IL?6的產(chǎn)生和釋放。IL?6作為組織損傷早期及敏感的標記物，其升高值和手術創(chuàng)傷及伴隨的機體損害成正比，現(xiàn)已成為評價機體創(chuàng)傷炎癥反應的嚴重程度的主要指標之一。血清IL?6水平變化較機體并發(fā)癥發(fā)生提前12～48 h，監(jiān)測患者手術前、后血清IL?6水平變化可對機體炎癥反應程度進行評估及并發(fā)癥發(fā)生的預測，因此，檢測血清IL?6水平變化有一定臨床意義［18-20］。本研究結果顯示：兩組IL?6在麻醉結束時（T1）開始升高，術后2 h（T2）達到最高，然后逐漸下降，術后48 h（T5）接近術前，但仍比術前高；T2、T3、T4與T0比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明患者機體在受到手術創(chuàng)傷刺激時，免疫應答能立即啟動，釋放IL?6入血，發(fā)揮其多種生物特性。因此，手術創(chuàng)傷可引起炎性因子的釋放增加，抗炎性細胞因子的分泌也隨之增加；與有關文獻［21］報道一致，并且術后IL?6水平在相當一段時間內(nèi)高于術前，這對臨床監(jiān)測感染有重要的指導意義。

另外，兩組間術前各炎癥指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后各時間點炎癥指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究并沒有觀察到哪種手術方式引起炎癥因子水平的變化有顯著差異。

因此，在本研究中，兩種手術過程中機體都發(fā)生了應激反應，引起了炎性因子水平的變化；PCT和IL?6水平在術后監(jiān)測的早期就升高，并且在相當一段時間內(nèi)維持較高水平，對術后嚴重感染的預測有重要意義，TNF?α水平在早期就出現(xiàn)升高然后很快下降，不利于監(jiān)測，對術后感染早期診斷有一定限制，CRP水平的變化比較遲緩，對感染早期診斷無明顯意義；炎癥因子監(jiān)測指標的變化提示兩種手術方式對機體造成的影響是沒有差異的。