辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉對四肢骨折患者早期腫脹的效果

李丹鳳 江麗嬌 關(guān)露娟

佛山市中醫(yī)院骨科（廣東佛山 528000）

四肢骨折術(shù)后常出現(xiàn)肢體腫脹，影響靜脈回流及動(dòng)脈供血，使肢體得不到充足的營養(yǎng)和血液供應(yīng)，從而影響骨折的愈合，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致骨筋膜室綜合征或深靜脈血栓形成［1］。如何安全、有效減輕四肢閉合骨折患者早期腫脹，是骨科護(hù)士關(guān)注的重點(diǎn)。目前，中醫(yī)主要采用辨證施膳的飲食療法，通過中藥材使患者活血化瘀，促進(jìn)消腫［2］。而西醫(yī)主張?jiān)缙诳祻?fù)治療，通過功能鍛煉促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù)［3］。我科在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合中西醫(yī)各自的優(yōu)點(diǎn)，將辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉應(yīng)用到減輕四肢閉合骨折患者早期腫脹的護(hù)理中，以期通過將傳統(tǒng)中醫(yī)的飲食療法與西醫(yī)的功能鍛煉相結(jié)合，來解決骨折后早期腫脹的護(hù)理問題，臨床研究表明，辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉有效減輕四肢閉合骨折患者腫脹程度，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取我院2016年5月至2017年9月門診四肢骨折手法復(fù)位后，肢體腫脹入院的200例患者為研究對象，其中男138例，女62例；年齡18～60歲；橈下端骨折30例、尺橈干雙骨折54例，肱骨外科頸38例、跟骨骨折33例、脛腓骨骨折27例、股骨干骨折18例；左側(cè)83例，右側(cè)117例；均為1天內(nèi)就診。將患者按隨機(jī)表法隨機(jī)分為4組，每組50例，分別為辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉組、辨

證施膳組、功能鍛煉組、常規(guī)護(hù)理組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參與研究，溝通能力正常，可完成相關(guān)調(diào)查；（2）進(jìn)食及吞咽功能正常，無精神異常、意識(shí)不清、神經(jīng)損傷和心血管疾??；（3）有外傷史，診斷為四肢閉合骨折，標(biāo)準(zhǔn)按照《陳渭良骨傷科臨證精要》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，門診行手法復(fù)位骨折已達(dá)到功能復(fù)位肢體腫脹需入院者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有食物及藥物過敏史，孕婦、皮膚破損者。4組患者在性別、年齡、骨折部位、就診時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組（1）做好心理護(hù)理和疼痛護(hù)理［5］，囑咐患者不要自行拆開夾板。（2）上肢患者傷肢用吊帶或三角巾、肘關(guān)節(jié)屈曲90°懸吊于胸前。臥床時(shí)傷肢用軟枕抬高15～20 cm。（3）傷肢骨折腫脹處外敷本院自制的具有活血化瘀、消腫止痛的傷科黃水［6］，小夾板外固定，3～4 d換藥一次。（4）密切觀察傷肢血運(yùn)情況，如傷肢感覺疼痛、麻木、腫脹加劇、皮膚顏色紫紺或蒼白，提示肢體血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并配合處理。（5）指導(dǎo)患者穿脫衣褲：傷肢衣褲袖口應(yīng)寬大有彈性，必要時(shí)剪開袖口，釘上綁繩，穿衣褲時(shí)先穿患肢，脫時(shí)順序相反。

1.2.2 功能鍛煉組在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者行傷肢功能鍛煉：早期骨折不穩(wěn)定，功能鍛練以遠(yuǎn)離骨折端關(guān)節(jié)活動(dòng)為宜，目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹［7］。在保證骨折穩(wěn)定性的前提下進(jìn)行，指導(dǎo)上肢骨折患者行握拳伸指，方法為傷肢用力握拳、然后充分張開手指、進(jìn)行一伸一握；指導(dǎo)下肢骨折患者行踝泵和股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)，踝泵方法為患者仰臥或坐位，踝關(guān)節(jié)用力背伸、然后盡量跖屈；股四頭肌舒縮方法為患者仰臥，行股部肌肉收縮和放松鍛煉［8］。以上動(dòng)作每天做2～3次，每回20～40次，告知功能鍛煉的重要性，囑患者活動(dòng)幅度由小到大、時(shí)間由短到長、循序漸進(jìn)、持之以恒，以不感到肢體疲勞和疼痛加劇為度。

1.2.3 辨證施膳組在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上，參照中醫(yī)氣血辨證后進(jìn)行辨證分型膳食指導(dǎo)［9］：患者按骨傷科辨證施膳的原則，由護(hù)理組長聯(lián)合營養(yǎng)科中醫(yī)師，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和舌脈象共同辨證制定膳食指導(dǎo)。（1）氣滯血瘀型：膳食以行氣活血、袪瘀消腫為法，以促進(jìn)血腫的吸收，指導(dǎo)患者進(jìn)食田七田雞瘦肉湯：田七12 g、田雞2只去皮、豬瘦肉300 g；黑木耳瘦肉湯：干黑木耳30 g、用溫水浸泡約30 min，豬瘦肉100 g；桃仁粥：桃仁15 g、粳米50 g、紅糖適量；活血湯：田七5 g、丹參10 g、豬瘦肉100 g。（2）氣血兩虛型：紅棗黑木耳瘦肉湯：紅棗5枚、黑木耳15 g、瘦肉100 g；老雞紅棗當(dāng)歸湯：老雞1只、紅棗12枚、當(dāng)歸5 g。以上湯譜每次煲約1 h，分別于測量前一天進(jìn)食。

1.2.4 辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉組在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上，按國內(nèi)外相關(guān)護(hù)理指南指導(dǎo)患者行傷肢功能鍛煉（見1.2.2），并參照中醫(yī)辨氣血證候進(jìn)行辨證分型膳食指導(dǎo)（見1.2.3）。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 傷肢腫脹的測量方法四組均于手法復(fù)位后在傷肢最腫脹處用軟皮尺測量肢體的周徑，同時(shí)在另一肢體同一平面測量健側(cè)肢體周徑，兩側(cè)測量處用油性筆做好標(biāo)記，腫脹值計(jì)算方法為患肢周徑減健側(cè)周徑，并建立測量登記卡，由同一位護(hù)理組長負(fù)責(zé)測量和記錄，于入院后第3、6、10天測量并計(jì)算腫脹值，做到定人、定位測量以保證測量的客觀性和準(zhǔn)確性。

1.3.2 炎癥指標(biāo)的測定四組均在手法復(fù)位后，及第3、6、10天清晨空腹抽血進(jìn)行C反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）指標(biāo)的測定。對CRP采用免疫散射比濁法測定，其正常值應(yīng)＜10 mg/L。

1.4 評價(jià)方法（1）肢體腫脹程度：根據(jù)《中醫(yī)藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］，按以下標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分患肢腫脹程度，Ⅰ°：較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在；Ⅱ°：腫脹較明顯，皮紋消失，但無水泡；Ⅲ°：腫脹很明顯，出現(xiàn)水泡，但無骨筋膜室綜合征。（2）消腫效果：根據(jù)《中醫(yī)藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］，以消腫程度及天數(shù)為評價(jià)指標(biāo)，顯效：腫脹肢體周徑前后差值≥0.9 cm，消腫時(shí)間≤3 d；有效：腫脹肢體周徑前后差值0.4～0.8 cm，消腫時(shí)間3～6 d；無效：腫脹肢體周徑前后差值≤0.2 cm，消腫時(shí)間≥6 d。（3）炎癥指標(biāo)：記錄各組患者每次CRP的數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例情況入選的200例患者均完成了傷后立刻、第3、6、10天的各項(xiàng)指標(biāo)測量，無脫落病例。

2.2 四組患者腫脹減輕程度比較四組患者在復(fù)位完成時(shí)腫脹程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過功能鍛煉、辨證施膳、辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉后，3個(gè)觀察組在復(fù)位后第3、6、10天時(shí)腫脹程度均比對照組輕，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3個(gè)觀察組相互比較，辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉組在復(fù)位后第3、6、10天時(shí)腫脹程度最輕，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四組患者早期腫脹程度比較Tab.1 Comparison of 4 groups of patients′s welling in early stage例

2.3 四組患者腫脹減輕效果比較辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉組消腫效果優(yōu)于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者消腫效果比較Tab.2 Comparison of 4 groups of patients′detumescence result例

2.4 四組患者CRP比較四組患者在復(fù)位完成時(shí)CRP濃度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉組在復(fù)位后第3、6、10天CRP濃度低于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 四組患者不同護(hù)理方式后的CRP比較Tab.3 Comparison of CRPof Four Groups of Patients Receiving Different Nursing Care x ± s，mg/L

3 討論

3.1 四肢骨折患者肢體腫脹的病因病機(jī)及現(xiàn)狀傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折筋傷，脈絡(luò)損傷，營血離經(jīng)，阻塞絡(luò)道，瘀滯于肌膚腠理，“血有形，病故腫”，因而出現(xiàn)腫脹［11］。腫脹在傷后3～5 d達(dá)到高峰，現(xiàn)臨床方法多為靜滴脫水藥和利尿藥或配合物理治療如冷療、按摩、熏蒸［12］，查相關(guān)文獻(xiàn)，沒有明確提出消腫的方法和標(biāo)準(zhǔn)，效果不顯著。

3.2 骨折早期中醫(yī)證候辨析（1）氣滯血瘀型：跌仆、外傷致骨折筋傷，血不循經(jīng)溢于脈外，離經(jīng)之血瘀積于肌膚腠理，氣血同源、氣為血之帥、血為氣之母，血瘀可致氣滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，癥見腫痛、拒按。脈絡(luò)瘀阻，血色變紫黑，故見面色紫暗，皮色青紫，舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn)，脈弦澀。（2）氣血兩虛型：脛腓骨中段、股骨干、尺橈干雙骨折等閉合性骨折，內(nèi)出血過多，新血化生不足。氣和血相互依存、相互資生、相互為用，氣隨血脫，血虛導(dǎo)致氣虛。故見少氣懶言、面色及爪甲淡白無華，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)無力。

3.3 護(hù)理方法的干預(yù)機(jī)制本研究運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法對四肢閉合骨折患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉指導(dǎo)為主。

3.3.1 功能鍛煉的重要性骨折后進(jìn)行功能鍛煉極其重要，可以防止并發(fā)癥的發(fā)生和及早恢復(fù)傷肢功能，功能鍛煉需遵循“動(dòng)靜結(jié)合、循序漸進(jìn)”原則。在骨折早期，功能鍛煉以患肢肌肉主動(dòng)進(jìn)行舒張、收縮運(yùn)動(dòng)為主。同時(shí)，我科護(hù)士通過宣教使病人掌握功能鍛煉的方法、次數(shù)和力度，指導(dǎo)患者避免進(jìn)行影響骨折穩(wěn)定的動(dòng)作，如前臂骨折在早中期嚴(yán)禁內(nèi)旋和外旋，肱骨外科頸骨折早期禁止聳肩等［13］。

3.3.2 辨證施膳的重要性傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)注重食療，從古到今，食療的大眾認(rèn)可度高，《千金方·食治方》云：“夫?yàn)獒t(yī)者，當(dāng)先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥”［14］，可見膳食在治療中的重要性，故通過對骨折后腫脹的患者辨證施膳，通過食療達(dá)到減輕腫脹的功效。

3.3.3 膳食辨析田七性溫味甘微苦，有祛瘀止血、消腫止痛功效；木耳性平味甘，能益氣強(qiáng)身、有活血作用；桃仁性甘平味苦，有破血行瘀的功效；丹參性微寒味苦，有活血祛瘀、涼血消腫的功效；紅棗性微溫味甘，可補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)血安神；當(dāng)歸性溫味甘，可補(bǔ)血活血、化瘀止痛。豬瘦肉性味甘咸平，含有豐富的蛋白質(zhì)，具有補(bǔ)虛強(qiáng)身作用；雞肉性溫味甘，有溫中益氣、補(bǔ)虛填精、活血脈強(qiáng)筋骨的功效。藥食同源合而為一，既可活血化瘀、涼血消腫，又可生血補(bǔ)血、補(bǔ)益氣血，促進(jìn)血腫的吸收和消散。

3.4 抽血化驗(yàn)CRP的意義CRP是機(jī)體受到創(chuàng)傷或感染后產(chǎn)生的一種敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，同時(shí)也是反映人體內(nèi)炎癥情況的非特異指標(biāo)［15］。CRP的正常值應(yīng)＜10 mg/L。患者受到骨折創(chuàng)傷后，局部的損傷使機(jī)體產(chǎn)生多種炎性因子刺激CRP濃度升高，CRP濃度與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。CRP一般在創(chuàng)傷后2 h開始升高，24～48 h左右到達(dá)峰值，隨后逐漸回落［16］。在手法復(fù)位之后，CRP下降的越快、濃度越低［17］，證明患者骨折局部炎癥迅速減輕，作為患者骨折恢復(fù)良好的指標(biāo)。

3.5 辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉的效果四組患者在復(fù)位完成后立刻測量患肢的腫脹程度、CRP濃度無明顯差別（P＞0.05），說明未干預(yù)前各組患者具有患肢情況相近。辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉組在復(fù)位后第3、6、10天時(shí)腫脹程度比其余三組輕，消腫效果好于其余三組，CRP濃度低于其余三組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果說明辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉的干預(yù)措施，能活血化瘀、補(bǔ)益氣血，促進(jìn)傷肢血液循環(huán)，減輕局部炎癥反應(yīng)。且兩者聯(lián)合優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用辨證施膳干預(yù)或功能鍛煉干預(yù)，可能的機(jī)制是：膳食指導(dǎo)的湯譜有活血化瘀的功效，使患者飲用后體內(nèi)血液加速循環(huán)。此時(shí)正確活動(dòng)患肢做功能鍛煉，可使骨折局部淤血從組織間液回流入血液快速流動(dòng)的毛細(xì)血管中，再進(jìn)一步匯入全身體循環(huán)，從而達(dá)到快速消腫的目的。

3.6 研究的臨床指導(dǎo)意義辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉是一種經(jīng)濟(jì)有效、實(shí)用性強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)方法，能有效減輕四肢閉合骨折患者早期腫脹的情況，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。但目前在臨床實(shí)際操作中，西醫(yī)院一般以功能鍛煉為主，中醫(yī)院一般以膳食指導(dǎo)為主，鮮有兩者結(jié)合起來。因此，若在各個(gè)醫(yī)院的骨傷科中全面推行辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉，骨折患者的恢復(fù)效果將遠(yuǎn)優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用其中一種干預(yù)措施。

3.7 未來研究方向本研究雖然證實(shí)了辨證施膳聯(lián)合功能鍛煉優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用其中一項(xiàng)，但具體機(jī)制仍未闡明。之后擬從生理、生化的角度進(jìn)行進(jìn)一步研究，嘗試解釋具體的作用機(jī)制。