冠心病心力衰竭中醫(yī)證型與心沖擊圖及心功能的相關(guān)性研究

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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能的改變導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力所致的活動耐量受限和液體潴留[1]。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿與主要死亡原因，其高發(fā)病率、高病死率和頻繁的住院率降低了病人的生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。心沖擊圖(ballistocardiogram，BCG)是醫(yī)學(xué)物理學(xué)領(lǐng)域一種新型的心血管功能監(jiān)測技術(shù)，主要測定心臟泵血沖擊主動脈和大血管所產(chǎn)生的力學(xué)變化[2]。如圖1所示，在一個心動周期中心沖擊圖的主要波峰依次被命名為H、I、J、K、L、M和N。采用清華大學(xué)工程物理系研制的心沖擊圖 -心電圖(BCG -ECG)聯(lián)合采集系統(tǒng)(見圖2，專利號：ZL 2012 1 0135152.3)，能夠?qū)崟r同步采集受試者的心沖擊圖和心電圖信號，獲得同一心動周期中心沖擊圖相鄰波峰的時間間隔HI、IJ、JK間期，以及心電圖R峰與心沖擊圖J峰時間間隔RJ間期(見圖3)[2]。射血前期時間(pre -ejection period，PEP)指心電圖的QRS波群發(fā)生時刻到心室射血開始時刻的時間間隔，是反映左心室收縮功能的指標(biāo)之一，在心力衰竭診斷中有重要作用[3]。美國斯坦福大學(xué)學(xué)者M(jìn)ozziyar Etemadi、Omer Inan及其課題組研究證明，BCG -ECG同步采集所獲得的RJ間期與PEP呈線性相關(guān)(r2=0.75)，間接指明了RJ間期與心臟收縮功能有關(guān)[4 -5]，顯示RJ間期有望取代PEP，成為一種安全無創(chuàng)、實(shí)用可靠的心臟收縮功能評價手段。

近年來，隨著現(xiàn)代中醫(yī)研究的不斷深入，中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭取得了明顯的進(jìn)步，尤其在改善臨床癥狀，控制病程發(fā)展，提高病人生活質(zhì)量等方面優(yōu)勢突出。辨證論治是中醫(yī)理論與實(shí)踐的核心思想，謹(jǐn)守病機(jī)、精準(zhǔn)得當(dāng)?shù)谋孀C是中醫(yī)取得良好療效的重要保障。因此，為慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證提供客觀的量化指標(biāo)逐漸成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。本研究引入心沖擊圖技術(shù)，選取冠心病所致慢性心力衰竭(簡稱冠心病心力衰竭)為主要研究病種，探究本病不同中醫(yī)證型與心沖擊圖主要指標(biāo)及心功能改變的相關(guān)性，從而進(jìn)一步闡釋冠心病心力衰竭不同證型的分布特征及病機(jī)演變規(guī)律，為中醫(yī)辨證分型探索客觀的量化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心血管內(nèi)科病房住院疑似診斷為冠心病心力衰竭的病人130例，對符合冠心病心力衰竭診斷的病人進(jìn)行中醫(yī)辨證，符合氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證且除外排除標(biāo)準(zhǔn)后的病人納入心力衰竭組，共100例。排除慢性心力衰竭診斷的病人納入非心力衰竭組共30例。心力衰竭組病人年齡71.83歲±8.86歲；男42例，女58例；出現(xiàn)心力衰竭的基本病因均以冠心病(包括心絞痛和急性心肌梗死)為主。心力衰竭組病人中醫(yī)辨證為氣陰兩虛者30例，男16例，女14例；辨證為氣虛血瘀者29例，男15例，女14例；辨證為心腎陽虛者21例，男9例，女12例；辨證為陽虛水泛者20例，男9例，女11例。非心力衰竭組病人年齡68.43歲±12.49歲；男14例，女16例。兩組年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 BCG波形圖

BCG采集傳感器置于椅子坐墊下面圖2 BCG -ECG聯(lián)合采集系統(tǒng)

圖3 心電信號與心沖擊信號波形對應(yīng)關(guān)系

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷參照1979年國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]及《內(nèi)科學(xué)》[7]。慢性心力衰竭診斷參照Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]及歐洲心臟病學(xué)會(ESC)《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》[9]。心功能分級參照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)制定的分級標(biāo)準(zhǔn)[7]。心力衰竭的分期參照2009年美國心臟病學(xué)會(AHA/ACC)《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》[10]。中醫(yī)辨證分型參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛4個常見證型作為主要觀察指標(biāo)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡為18歲～85歲。②符合慢性心力衰竭、冠心病西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證者。其中必須符合以下至少一項(xiàng)者，才能明確診斷為冠心?。盒碾妶D運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)陽性的男性病人；冠狀動脈CT提示為冠狀動脈管腔中、重度狹窄；經(jīng)冠狀動脈造影提示冠狀動脈分支、段狹窄≥50%；既往有明確的急性心肌梗死病史者。③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<55%，心力衰竭分期在B期～D期，以收縮功能障礙為主要改變的慢性心力衰竭病人。④知情同意并能良好配合者。符合上述條件者可選擇納入試驗(yàn)病例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于肝臟、腎臟等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭者。②有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病且急性發(fā)作的病人，惡性腫瘤病人及妊娠、哺乳期婦女。③合并腦、肝臟、腎臟和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。④生命體征不平穩(wěn)的病人。⑤精神疾病者。⑥3個月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 分組方法 對疑似冠心病心力衰竭病人由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生按慢性心力衰竭和冠心病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，符合本病診斷的病人納入心力衰竭組，排除慢性心力衰竭診斷的病人納入非心力衰竭組。

1.6 辨證分型 結(jié)合病史及中醫(yī)四診資料，經(jīng)至少一名副主任以上中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師對心力衰竭組病人于入院時進(jìn)行中醫(yī)辨證，診斷分為氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛4個證型。

1.7 檢查方法

1.7.1 一般情況記錄 包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、癥狀、體征、中醫(yī)四診信息、心功能分級、心力衰竭分期、冠狀動脈造影結(jié)果等。

1.7.2 血漿腦鈉肽(BNP)檢測 所有入選病人入院后次日清晨空腹抽靜脈血3 mL，檢測BNP濃度。用美國Biosite公司生產(chǎn)的Triage meter plus診斷儀，采用雙抗夾心免疫熒光測試條(Biosite公司)對血漿BNP進(jìn)行定量測定。

1.7.3 超聲心動圖檢查 由本科室固定超聲醫(yī)師對所有入選病人于入院1周內(nèi)常規(guī)行M型、二維、多普勒超聲心動圖檢查。研究采用美國GE公司VIVID E9彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為2.0 MHz～4.2 MHz，在病人平靜狀態(tài)下，分別取左側(cè)臥位、仰臥位，在胸骨旁左室長軸、胸骨旁左室短軸的4個水平(主動脈瓣水平、二尖瓣水平、腱索乳頭肌水平和心尖水平)以及心尖四腔、心尖二腔切面，于M型超聲心動圖測量各心腔內(nèi)徑及室壁厚度；在二維超聲心動圖上釆用雙平面Simpson公式測量LVEF、左室短軸縮短率(FS)；在二維圖像的基礎(chǔ)上釆用組織多普勒測量二尖瓣環(huán)舒張早期峰值運(yùn)動速度(EA)、舒張晚期峰值運(yùn)動速度(Aa)；釆用脈沖多普勒測量主動脈最大流速、肺動脈最大流速；釆用彩色多普勒血流顯像檢測各瓣膜是否存在反流及反流程度。

1.7.4 心沖擊圖檢查 由本科室固定研究人員對所有入選病人于入院24 h內(nèi)行心沖擊圖檢查。研究采用清華大學(xué)工程物理系提供的BCG -ECG聯(lián)合采集系統(tǒng)。具體流程如下：①告知病人實(shí)驗(yàn)流程及實(shí)驗(yàn)須知。②記錄病人的基本信息：年齡、身高、體重、血壓、靜息心率。③為病人安裝心電監(jiān)護(hù)電極片，安裝位置為左、右前臂內(nèi)側(cè)和右足踝內(nèi)側(cè)，并將電極片與3根導(dǎo)聯(lián)線聯(lián)結(jié)。④病人靜坐于采集椅上2 min，坐姿盡量保持與椅面垂直，使病人身體盡量處于平靜放松狀態(tài)。⑤病人靜坐于采集椅上，測量信號不少于5 min。研究人員實(shí)時同步采集心電圖和心沖擊圖。在實(shí)驗(yàn)過程中，病人需要盡量放松，注意保持自己的姿勢不變，身體不能出現(xiàn)任何額外運(yùn)動。⑥實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，采集的信號資料由研究人員妥善保存。⑦后期數(shù)據(jù)處理分析由清華大學(xué)工程物理系指導(dǎo)完成，主要是提取心沖擊圖、心電圖相應(yīng)的特征值在測量時間內(nèi)的均值和方差，計算獲得HI、IJ、JK、RJ間期等心沖擊圖主要指標(biāo)。

1.8 觀察指標(biāo) ①研究心力衰竭組與非心力衰竭組心沖擊圖的主要指標(biāo)(HI、IJ、JK、RJ間期)和心功能改變(LVEF、BNP)方面的差異。②評價心力衰竭組不同中醫(yī)辨證分型與心沖擊圖主要指標(biāo)(HI、IJ、JK、RJ間期)及心功能改變(LVEF、BNP)的相關(guān)性。

1.9 技術(shù)路線 本研究的主要技術(shù)路線如圖4所示。

圖4 冠心病心力衰竭中醫(yī)證型與心沖擊圖及 心功能的相關(guān)性研究的技術(shù)路線圖

2 結(jié) 果

2.1 一般病史資料分析

2.1.1 性別分布(見表1、表2)

表1 非心力衰竭組和心力衰竭組性別 分布情況 例(%)

表2 心力衰竭組不同中醫(yī)證型間 性別分布情況 例

2.1.2 年齡分布(見表3、表4)

表3 非心力衰竭組與心力衰竭組 年齡分布情況(±s) 歲

表4 心力衰竭組不同中醫(yī)證型間 年齡分布情況(±s) 歲

2.2 非心力衰竭組與心力衰竭組主要觀察指標(biāo)比較

2.2.1 非心力衰竭組與心力衰竭組BNP水平比較(見表5)

表5 非心力衰竭組與心力衰竭組BNP水平比較(±s) pg/mL

2.2.2 非心力衰竭組與心力衰竭組LVEF值比較(見表6)

表6 非心力衰竭組與心力衰竭組LVEF值比較(±s) %

2.2.3 非心力衰竭組與心力衰竭組RJ間期比較 心力衰竭組病人RJ間期明顯高于非心力衰竭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表7。兩組受試者BCG -ECG報告及分析結(jié)果詳見圖5、圖6。 圖5所示為非心力衰竭組某病人的BCG -ECG報告，該病人RJ間期214 ms，HI間期54 ms，IJ間期96 ms，JK間期70 ms，BNP 58.8 pg/mL，LVEF 68%。圖6所示為心力衰竭組某病人BCG -ECG報告，該病人RJ間期503 ms，HI間期52 ms，IJ間期78 ms，JK間期108 ms，BNP 34 774 pg/mL，LVEF 24%，心功能Ⅳ級，中醫(yī)辨證屬陽虛水泛證。

表7 非心力衰竭組與心力衰竭組RJ間期比較(±s) ms

圖5 非心力衰竭組某病人BCG -ECG報告

圖6 心力衰竭組某病人BCG -ECG報告

2.2.4 非心力衰竭組與心力衰竭組HI間期比較(見表8)

表8 非心力衰竭組與心力衰竭組HI間期比較(±s) ms

2.2.5 非心力衰竭組與心力衰竭組IJ間期比較(見表9)

表9 非心力衰竭組與心力衰竭組IJ間期比較(±s) ms

2.2.6 非心力衰竭組與心力衰竭組JK間期比較(見表10)

表10 非心力衰竭組與心力衰竭組JK間期比較(±s) ms

2.3 心力衰竭組各中醫(yī)證型間主要觀察指標(biāo)比較

2.3.1 心力衰竭組各中醫(yī)證型間BNP值比較 對氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛4個證型組BNP值進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果F=359.76，P<0.01，故認(rèn)為該變量值在各證型間方差不齊，因此，采用Kruskal -Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=92.193，df=3，P=0.002，故認(rèn)為慢性心力衰竭病人各中醫(yī)證型間BNP值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。再用獨(dú)立樣本Kruskal -Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行各證型間的兩兩比較(α=0.05)，結(jié)果顯示：氣陰兩虛證與氣虛血瘀證相比，P<0.01，與心腎陽虛證相比，P<0.01，與陽虛水泛證相比，P<0.01；氣虛血瘀證與心腎陽虛證相比，P=0.003，與陽虛水泛證相比，P<0.01；心腎陽虛證與陽虛水泛證相比，P=0.024，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。心力衰竭組各中醫(yī)證型間BNP值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，按照BNP值的增加，各證型依次為氣陰兩虛證<氣虛血瘀證<心腎陽虛證<陽虛水泛證。詳見表11。

表11 心力衰竭組不同中醫(yī)證型間BNP值比較(±s) pg/mL

2.3.2 心力衰竭組各中醫(yī)證型間LVEF值比較 對氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛4個證型組LVEF值進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果F=167.45，P<0.01，故認(rèn)為該變量值在各證型間方差不齊，因此采用Kruskal -Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=78.254，df=3，P<0.01，故心力衰竭組各中醫(yī)證型間LVEF值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再用獨(dú)立樣本Kruskal -Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行各證型間的兩兩比較(α=0.05)，結(jié)果顯示：氣陰兩虛證與氣虛血瘀證相比，均P=0.161，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。氣陰兩虛證與心腎陽虛證、陽虛水泛證相比，均P<0.01；氣虛血瘀證與心腎陽虛證、陽虛水泛證相比，P<0.01；心腎陽虛證與陽虛水泛證相比，P=0.036，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。心力衰竭組各中醫(yī)證型間LVEF值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，氣陰兩虛證病人LVEF值高于氣虛血瘀證病人，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。按照LVEF值的減少，各證型依次為氣陰兩虛證>氣虛血瘀證>心腎陽虛證>陽虛水泛證。詳見表12。

表12 心力衰竭組各中醫(yī)證型間LVEF值比較(±s) %

2.3.3 心力衰竭組各中醫(yī)證型間RJ間期比較 對氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛4個證型組RJ間期進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果F=212.338，P<0.01，故認(rèn)為該變量值在各證型間方差不齊，因此采用Kruskal -Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=81.80，df=3，P<0.01，故心力衰竭組各中醫(yī)證型間RJ間期差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再用獨(dú)立樣本Kruskal -WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行各證型間的兩兩比較(α=0.05)，結(jié)果顯示氣陰兩虛證與氣虛血瘀證相比，P=0.002，與心腎陽虛證、陽虛水泛證相比，均P<0.01；氣虛血瘀證與心腎陽虛證相比，P=0.003，與陽虛水泛證相比，P<0.01；心腎陽虛證與陽虛水泛證相比，P=0.012，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。心力衰竭組各中醫(yī)證型間RJ間期差異有統(tǒng)計學(xué)意義，按照RJ間期的增加，各證型依次為氣陰兩虛證<氣虛血瘀證<心腎陽虛證<陽虛水泛證。詳見表13。

表13 心力衰竭組不同中醫(yī)證型間RJ間期比較(±s) ms

2.3.4 心力衰竭組心功能分級與LVEF值之間的關(guān)系 對心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅲ級4個亞組LVEF值進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果F=92.018，P<0.01，故認(rèn)為該變量值在各證型間方差不齊，因此，采用Kruskal -Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=69.831，df=3，P<0.01，故心力衰竭組不同心功能分級LVEF值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再用獨(dú)立樣本Kruskal -WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行各證型間的兩兩比較(α=0.05)，結(jié)果顯示心功能Ⅱ級與Ⅰ級比較，P=0.820，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。心功能Ⅱ級與Ⅲ級、Ⅳ級相比，P<0.01；Ⅲ級與Ⅰ級相比，P=0.112，與Ⅳ級相比，P<0.01，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。心力衰竭組不同心功能分級的LVEF值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，心功能Ⅱ級病人LVEF值低于Ⅰ級病人，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。按照心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的改變，LVEF值逐漸減少。詳見表14。

表14 心力衰竭組不同心功能分級與LVEF值之間的關(guān)系 (±s) %

2.3.5 心力衰竭組心功能分級與BNP值之間的關(guān)系 對心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級4個亞組BNP值進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果F=29.189，P<0.01，故認(rèn)為該變量值在各證型間方差不齊，因此，采用Kruskal -Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=51.412，df=3，P<0.01，故心力衰竭組不同心功能分級BNP值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再用獨(dú)立樣本Kruskal -WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行各證型間的兩兩比較(α=0.05)，結(jié)果顯示心功能Ⅱ級與Ⅰ級比較，P=0.156，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。心功能Ⅱ級與Ⅲ級、Ⅳ級相比，均P<0.01；Ⅲ級與Ⅰ級相比，P=0.006，與Ⅳ級相比，P=0.024，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。心力衰竭組不同心功能分級BNP值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，心功能Ⅱ級病人BNP值高于Ⅰ級病人，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。按照心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的改變，BNP值逐漸增加。詳見表15。

表15 心力衰竭組不同心功能分級與BNP值之間的關(guān)系(±s) pg/mL

2.3.6 心力衰竭組不同心功能分級與RJ間期的關(guān)系 對心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級4個亞組RJ間期進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果F=30.363，P<0.01，故認(rèn)為該變量值在各證型間方差不齊，因此，采用Kruskal -Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=47.223，df=3，P<0.01，故心力衰竭組不同心功能分級RJ間期差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再用獨(dú)立樣本Kruskal -WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行各證型間的兩兩比較(α=0.05)，結(jié)果顯示心功能Ⅱ級與Ⅰ級比較，P=0.505，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；心功能Ⅱ級與Ⅲ級、Ⅳ級相比，均P<0.01；Ⅲ級與Ⅰ級相比，P=0.046，與Ⅳ級相比，均P=0.023，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。心力衰竭組不同心功能分級RJ間期差異有統(tǒng)計學(xué)意義，心功能Ⅱ級病人RJ間期高于Ⅰ級病人，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。按照心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的改變，RJ間期逐漸增加。詳見表16。

表16 心力衰竭組不同心功能分級與RJ間期的關(guān)系(±s) ms

2.3.7 心力衰竭組不同中醫(yī)證型與心功能分級之間的關(guān)系 采用Kruskal -WallisH檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=49.503，df=3，P<0.01，故心力衰竭組不同中醫(yī)證型間心功能分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再用獨(dú)立樣本Kruskal -WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行各證型間的兩兩比較(α=0.05)，結(jié)果顯示氣陰兩虛證與心腎陽虛證之間心功能分級比較，Z=-4.453，P<0.01；氣陰兩虛證與陽虛水泛證之間心功能分級比較，Z=-6.174，P<0.01；氣虛血瘀證與心腎陽虛證之間心功能分級比較，Z=-3.374，P=0.001；氣虛血瘀證與陽虛水泛證之間心功能分級比較，Z=-5.099，P<0.01；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。氣陰兩虛證與氣虛血瘀證(Z=-1.153，P=0.249)、心腎陽虛證與陽虛水泛證(Z=-1.649，P=0.099)之間心功能分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。心力衰竭組不同中醫(yī)證型間心功能分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義，氣陰兩虛證與氣虛血瘀證病人以心功能Ⅱ級為主，心腎陽虛證與陽虛水泛證病人以心功能Ⅲ級、Ⅳ級為主，兩對證型間心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛等證型的改變，心功能分級有逐漸升高的趨勢。詳見表17。

表17 心力衰竭組不同中醫(yī)證型與 心功能分級之間的關(guān)系 例

2.3.8 心力衰竭組不同中醫(yī)證型與心力衰竭分期之間的關(guān)系 采用Kruskal -WallisH檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=41.621，df=3，P<0.01，故心力衰竭組不同中醫(yī)證型間心力衰竭分期差異有統(tǒng)計學(xué)意義。再用獨(dú)立樣本Kruskal -WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行各證型間的兩兩比較(α=0.05)，結(jié)果顯示：氣陰兩虛證與心腎陽虛證之間心力衰竭分期比較，Z=-4.500，P<0.01；氣陰兩虛證與陽虛水泛證之間心力衰竭分期比較，Z=-5.507，P<0.01；氣虛血瘀證與心腎陽虛證之間心力衰竭分期比較，Z=-3.329，P=0.001；氣虛血瘀證與陽虛水泛證之間心力衰竭分期比較，Z=-4.347，P<0.01；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。氣陰兩虛證與氣虛血瘀證(Z=-1.253，P=0.210)、心腎陽虛證與陽虛水泛證(Z=-0.990，P=0.322)之間心力衰竭分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 心力衰竭組不同中醫(yī)證型間心力衰竭分期差異有統(tǒng)計學(xué)意義，氣陰兩虛證與氣虛血瘀證病人以B期為主，心腎陽虛證與陽虛水泛證病人以C期、D期為主，兩對證型間心力衰竭分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛證型的改變，心力衰竭分期有逐漸升高的趨勢。詳見表18。

表18 心力衰竭組不同中醫(yī)證型與 心力衰竭分期之間的關(guān)系 例

2.4 心力衰竭組不同中醫(yī)證型與多種心功能評價指標(biāo)的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，心力衰竭組不同中醫(yī)辨證分型與BNP值呈正相關(guān)(r=0.673，P<0.01)，與RJ間期呈正相關(guān)(r=0.320，P=0.041)，與LVEF值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.453，P<0.01)，與心功能分級呈正相關(guān)(r=0.654，P<0.01)，與心力衰竭分期呈正相關(guān)(r=0.629，P<0.01)。結(jié)果顯示，心力衰竭組中醫(yī)證型與BNP、RJ間期、LVEF、心功能分級、心力衰竭分期均有相關(guān)性，其中與BNP相關(guān)性最強(qiáng)。隨著心力衰竭組氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛等中醫(yī)證的演變，BNP、RJ間期、心功能分級、心力衰竭分期呈逐漸增大趨勢，LVEF呈逐漸減小趨勢。

3 討 論

近年來大量國內(nèi)外研究表明，心沖擊圖在心率變異性監(jiān)測[12]、心臟收縮功能[13]以及心排血量變化[5]等方面具有潛在的應(yīng)用價值。本研究中，心力衰竭組與非心力衰竭組RJ間期、LVEF、BNP值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，心力衰竭組病人的BNP、RJ間期值明顯高于非心力衰竭組，LVEF值明顯低于非心力衰竭組。心力衰竭組與非心力衰竭組HI、IJ、JK間期值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢姡噍^于其他心沖擊圖主要指標(biāo)，應(yīng)用RJ間期評價心臟收縮功能改變具有一定的可行性。

結(jié)合歷代名家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和現(xiàn)代中醫(yī)的研究成果，目前中醫(yī)界對慢性心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識逐漸趨于一致。心力衰竭病性總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼有痰濁、水飲[14]。因此，心氣虛是心力衰竭的基本要素，決定了心力衰竭的發(fā)展趨勢和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。氣虛日久累及心陰、心陽，陰虛則火旺，陽虛則寒凝，導(dǎo)致心血瘀阻，脈絡(luò)不通，心失所養(yǎng)。若病久及腎，氣損及陽，可見心腎陽虛。陽虛無以制水，水邪泛濫肌表，出現(xiàn)陽虛水泛。由此可見，從氣虛→血瘀→陽虛→水停，形成了心力衰竭中醫(yī)病機(jī)由輕到重的進(jìn)展過程。本研究中，心功能分級、心力衰竭分期伴隨病機(jī)與證型的演變規(guī)律呈現(xiàn)相應(yīng)變化，能為心力衰竭中醫(yī)辨證的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)。

BNP是國際上公認(rèn)的心力衰竭血漿標(biāo)志物，其在心力衰竭早期診斷、狀況評估、療效評價等方面的地位已經(jīng)確立。本研究心力衰竭組病人中，按照心功能Ⅰ級到Ⅳ級的改變，BNP值依次升高。相較于其他心功能評價指標(biāo)，心力衰竭組不同中醫(yī)證型與BNP相關(guān)性最強(qiáng)。隨著氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛證型的轉(zhuǎn)變，BNP呈逐漸增大趨勢，與中醫(yī)病機(jī)演變順序基本一致，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，血漿BNP水平可以反映心力衰竭的嚴(yán)重程度與預(yù)后。

心氣虛是心力衰竭共同的病理基礎(chǔ)，心氣不足，心脈鼓動無力，無以推動血行，以致脈道壅滯，血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)停。在血流動力學(xué)方面，多表現(xiàn)為心肌收縮力下降，心排血量減少，PEP延長，LVET縮短[15]，可見超聲心動圖LVEF降低，心沖擊圖RJ間期延長。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組不同中醫(yī)證型間LVEF、RJ間期、心功能分級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)。隨著心力衰竭中醫(yī)證型從氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛證型的演變，心氣、心陽虛衰程度逐步加重，RJ間期、心功能分級呈增大趨勢，LVEF呈減小趨勢，與心力衰竭中醫(yī)病機(jī)發(fā)展過程基本一致。

本研究結(jié)果顯示，陽虛水泛證組BNP、RJ間期水平明顯高于其他證型組，而LVEF明顯低于其他證型組。因此推測，心陽可能是心臟泵血功能的決定因素，由氣虛發(fā)展至氣陽兩虛意味著心臟泵血功能衰竭的進(jìn)一步加重。 此外，心力衰竭組氣陰兩虛與氣虛血瘀證間LVEF值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮該組病人出現(xiàn)心力衰竭的病因均以冠心病為主，而心血瘀阻為冠心病的基本病機(jī)。雖然結(jié)合四診資料，氣陰兩虛證組未見明顯血瘀征象，但可能仍有潛在的血瘀存在，使得上述兩證型間差異減小，無統(tǒng)計學(xué)意義。“病證結(jié)合”是眾多中醫(yī)名家普遍推崇的學(xué)術(shù)思想。在中醫(yī)診斷過程中不但要四診合參仔細(xì)辨證，還需充分利用病史資料、輔助檢查，準(zhǔn)確辨病，做到統(tǒng)籌兼顧，這樣在處方用藥時才能全面把握病機(jī)，獲得滿意的臨床療效。

心沖擊圖是醫(yī)學(xué)物理學(xué)領(lǐng)域一種新型的心血管功能監(jiān)測技術(shù)，雖然在慢性心力衰竭的早期診斷、心功能狀態(tài)的動態(tài)監(jiān)測和心臟康復(fù)的療效評價等方面具有潛在的應(yīng)用價值，但在目前臨床診療中應(yīng)用較少，尚缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與評價體系。本研究由于時間、條件所限，樣本數(shù)量較少，病例來源為單中心，不能準(zhǔn)確反映冠心病心力衰竭不同中醫(yī)證型間分布的整體規(guī)律特征。希望今后能充分利用心沖擊圖等現(xiàn)代科學(xué)的前沿技術(shù)，開展多中心、大樣本的證候觀察與統(tǒng)計分析，進(jìn)一步豐富和發(fā)展中醫(yī)氣血理論內(nèi)涵，提高心力衰竭的中醫(yī)辨證水平與臨床療效。