肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的效果分析

唐振洪　黎云沖

【摘要】 目的：探討肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的臨床效果。方法：選取2013年4月-2017年4月筆者所在醫(yī)院收治的40例肩袖損傷患者作為觀察組，采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；另將2009年3月-2013年3月筆者所在醫(yī)院收治的40例肩袖損傷患者作為對(duì)照組，采用Mclaughlin手術(shù)療法進(jìn)行治療，比較兩種術(shù)式的療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組的治療優(yōu)良率為92.5%，高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的前屈角度、外展角度、內(nèi)旋角度、疼痛評(píng)分等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的臨床效果較好，能顯著改善患者的臨床癥狀，降低患者的疼痛感。

【關(guān)鍵詞】 肩袖損傷； 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)； 前屈角度； 外展角度； 內(nèi)旋角度

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.065 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）12-0137-02

肩袖損傷是外科常見疾病，肩袖損傷是指圍繞于肩關(guān)節(jié)周圍的崗上肌、崗下肌、小圓肌和肩胛肌的四塊肌肉損傷[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最常見應(yīng)用于肩袖損傷治療，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、準(zhǔn)確率高、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[3]。本研究為探討肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的臨床效果，對(duì)筆者所在醫(yī)院部分肩袖損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月-2017年4月筆者所在醫(yī)院收治的40例肩袖損傷患者作為觀察組，其中男21例，女19例；患者年齡35～60歲，平均（45.6±2.6）歲；另選2009年3月-2013年3月筆者所在醫(yī)院收治的40例肩袖損傷患者作為對(duì)照組，其中男20例，女20例；患者年齡35～60歲，平均（46.2±2.1）歲。所有患者均符合肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并心肝腎等重要臟器功能不全患者。所選患者均對(duì)本次研究知情且簽署同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。兩組患者的年齡、性別等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組采取肩關(guān)節(jié)鏡法進(jìn)行治療，行氣管插管全麻，取半臥位，髖膝屈曲30°左右，采取后側(cè)入路，以后外側(cè)或前外側(cè)作為工作通道，進(jìn)鏡后全面探查關(guān)節(jié)及周圍組織情況，進(jìn)入肩峰下間隙處理滑囊，給予肩峰成形術(shù)擴(kuò)大肩峰下間隙；對(duì)于損傷較輕的肩袖損傷可直接進(jìn)行縫合固定，若肩袖呈L型撕裂傷則應(yīng)將折點(diǎn)處的肩袖縫合固定于大結(jié)節(jié)上，再進(jìn)行普通縫合；若為肩袖U型傷則應(yīng)邊對(duì)邊縫合，再給予帶線錨釘重建固定。

對(duì)照組患者采用Mclaughlin手術(shù)治療，術(shù)前行常規(guī)檢查，確定并標(biāo)出肩峰、喙突與肩鎖關(guān)節(jié)的位置，行氣管插管全麻，由肩鎖關(guān)節(jié)喙突前外側(cè)一橫指7～10 cm處切開皮膚，采用肩峰成形術(shù)擴(kuò)大肩峰下間隙，對(duì)滑液囊進(jìn)行處理，若滑液囊已經(jīng)形成瘢痕則可切除，根據(jù)肩袖損傷的程度進(jìn)行處理，術(shù)后進(jìn)行抗感染和功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，包括前屈角度、外展角度、內(nèi)旋角度。對(duì)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效評(píng)價(jià)：采用美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、生活功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力等，總分100分，其中得分不低于90分評(píng)為優(yōu)；得分介于80～89分評(píng)為良；70～79分評(píng)為可；低于70分為差。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的治療優(yōu)良率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組患者的前屈角度、外展角度、內(nèi)旋角度、疼痛評(píng)分等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組中1例患者發(fā)生二次撕裂，另有1例患者切口愈合不良，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（2/40）；對(duì)照組中4例患者發(fā)生二次撕裂，1例出現(xiàn)切口感染現(xiàn)象，3例患者切口不愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（8/40）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科理論新理念的逐漸普及，關(guān)節(jié)鏡外科的出現(xiàn)符合人們的期望[5]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最早應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾患的診斷和治療，隨后逐漸被廣泛應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、指間小關(guān)節(jié)等疾病的診斷和治療，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，僅次于膝關(guān)節(jié)鏡。肩袖損傷后發(fā)于中老年體力勞動(dòng)患者或老年患者，肩袖損傷最早在1924年由Meyer提出，并在報(bào)道中闡述了肩袖損傷的術(shù)后康復(fù)原則，其病理病變主要是由肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)慢性磨損導(dǎo)致[5]。其中關(guān)節(jié)撞擊綜合征是造成肩袖損傷的最常見誘因，而且肩袖損傷中最常見的是岡上肌撕裂，造成岡上肌撕裂的主要原因是肩峰發(fā)育異常，肌腱退變及外傷因素[6]。肩袖損傷具有較高的臨床發(fā)病率，同時(shí)也是臨床上積極容易誤診的一種疾病，該病的主要癥狀為夜間疼痛、伴有肌無(wú)力、內(nèi)旋、外旋及外展肌力減弱等。另外患者運(yùn)動(dòng)時(shí)也會(huì)伴有強(qiáng)烈的痛感。在以往臨床報(bào)道中，Masson Allen開放手術(shù)被認(rèn)為是治療肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及對(duì)肩袖功能和結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)知發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡具有較好的治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療優(yōu)良率為92.5%，高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的前屈角度、外展角度、內(nèi)旋角度、疼痛評(píng)分等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療肩袖損傷具有較好的臨床效果，且患者的恢復(fù)質(zhì)量更好，康復(fù)時(shí)間更短。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

對(duì)于肩袖損傷患者可采取手術(shù)治療，部分患者也可通過(guò)進(jìn)行封閉治療及適當(dāng)鍛煉緩解其肩關(guān)節(jié)的癥狀[7]。對(duì)于病史較長(zhǎng)、長(zhǎng)時(shí)間保守治療效果不佳或病情惡化嚴(yán)重的患者，臨床上主張進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于肌肉萎縮或肌肉功能退化的患者，通常需要在術(shù)后進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練以改善患者的肌肉力量和關(guān)節(jié)功能。對(duì)于肩袖撕裂程度在10～30 mm的破損可進(jìn)行全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，對(duì)于30～50 mm的大范圍肩袖撕裂或巨大的肩袖撕裂，可進(jìn)行全關(guān)節(jié)鏡下或小切口手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，大范圍的肩袖撕裂會(huì)是岡上肌腱回縮粘連，形成關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕，因此臨床手術(shù)難度更大。

3.2 手術(shù)技巧及手術(shù)方式的選擇

國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉方式基本是以全身麻醉為主，國(guó)外部分學(xué)者認(rèn)為肌腱溝頸叢阻滯麻醉適用于肩袖撕裂手術(shù)，但在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。全身麻醉更易控制患者的血壓，可減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)效率。術(shù)中手術(shù)主要采取半臥位或側(cè)臥位，并根據(jù)手術(shù)的需要進(jìn)行適量不同角度的牽引[8-9]。筆者所在醫(yī)院收治的肩袖損傷患者多數(shù)需要接受肩峰成形術(shù)，增加手術(shù)時(shí)間峰下間隙，緩解肩峰撞擊癥狀。以往認(rèn)為縫合錨釘固定方式符合患者的生物力學(xué)原理，其強(qiáng)度要明顯強(qiáng)于骨隧道固定方式。本組研究患者均采用縫合錨釘固定肩袖損傷，而術(shù)后通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮或肌力相對(duì)較低的患者進(jìn)行積極的肌肉力量訓(xùn)練，大大提高了患者的手術(shù)成功率。

3.3 影響肩袖愈合的因素

影響肩袖損傷愈合的因素至今尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為年齡因素是影響檢修愈合的重要因素，多數(shù)老年肩袖撕裂患者待遇和速度相對(duì)較慢，可能與老年患者的身體功能減退有關(guān)[8]。肩袖損傷病史的長(zhǎng)短也是影響肩袖損傷愈合的重要因素，一般認(rèn)為病史越長(zhǎng)，肩關(guān)節(jié)周圍肌力越差，術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量越差。其次，肌腱斷裂程度、醫(yī)生操作熟練程度、肩袖損傷的修復(fù)材料等因素也是影響接受損傷愈合的關(guān)鍵[10]。

3.4 并發(fā)癥處理

任何手術(shù)都會(huì)不可避免地出現(xiàn)一些相應(yīng)的并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥主要有：肩關(guān)節(jié)僵硬、肩袖不愈合、肩袖再次斷裂、肩峰下減壓過(guò)度、周圍神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)等[11]。因此，針對(duì)該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)后注意充分的關(guān)注，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。

3.5 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)

關(guān)節(jié)鏡能更好地觀察關(guān)節(jié)損傷情況，并對(duì)肩袖撕裂肌肉損傷做出客觀的評(píng)價(jià)；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的損傷較小，在進(jìn)行肩峰下減壓時(shí)保護(hù)三角肌，避免術(shù)后影響肩關(guān)節(jié)外展，提高患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量；關(guān)節(jié)內(nèi)損傷少，術(shù)后粘連發(fā)生率低[12]。但是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)尚有不足之處：全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及設(shè)備要求較高，由于手術(shù)難度較大，因此手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，成本相對(duì)較高，對(duì)于一些巨大肩袖損傷固定效果不能肯定。因此臨床上治療肩袖損傷時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估，選取合適的治療方法。

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（收稿日期：2017-11-16）