維持性血液透析患者營養(yǎng)評價及護理新進展

嚴燕芳

【摘要】 本研究從維持性血液透析（MHD）患者的角度出發(fā)，綜述國內(nèi)外最新研究文獻及相關(guān)報道，試從維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良類型、評價方法及護理對策等方面，擬對維持性血液透析營養(yǎng)評價及護理新進展進行分析，以期為其臨床治療提供指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析； 營養(yǎng)不良； 評價方法； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）12-0184-03

絕大多數(shù)腎臟疾病患者在病情發(fā)展至中晚期時，多采用替代療法進行治療[1]，其中“維持性血液透析”因其透析技術(shù)成熟、療效理想，且能夠有效延長患者生存期，從而備受臨床推崇及患者青睞。但是，在維持性血液透析治療過程中，大部分患者會逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況。有研究顯示，維持性血液透析治療1年以上營養(yǎng)不良發(fā)生率可達30%～40%，其中重度營養(yǎng)不良反應(yīng)約為10%、中度營養(yǎng)不良約為20%～30%[2-3]。臨床證實，營養(yǎng)不良會大大提高維持性血液透析患者的死亡率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[4]。據(jù)調(diào)查，在臨床透析治療過程中，至少有50%以上透析患者因營養(yǎng)不良直接導(dǎo)致其死亡，或因透析并發(fā)癥的發(fā)生而間接導(dǎo)致其死亡[5-6]。因此，改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況對于延長透析患者生存期有著至關(guān)重要的作用，故本文就“維持性血液透析營養(yǎng)評價及護理新進展”作一綜述分析，以期為其臨床治療提供參考價值，詳情報道如下。

1 維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的類型

“營養(yǎng)不良”概念最早由Stenvinkel等[7]于20世紀末提出，并明確指出“營養(yǎng)不良與炎癥遞質(zhì)間的關(guān)系”，而后美國學(xué)者Kaysen GA[8]將維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良類型分為“Ⅰ型營養(yǎng)不良”與“Ⅱ型營養(yǎng)不良”兩種類型，并沿用至今。

Ⅰ型營養(yǎng)不良即“非炎癥型相關(guān)營養(yǎng)不良”，主要特征為炎癥因子水平明顯增高，多由能量或（和）蛋白質(zhì)攝入不足引起。臨床表現(xiàn)為皮下脂肪減少、體重減輕、四肢無力、肌肉萎縮等，這主要與長期低蛋白、低熱量飲食等生活習慣有關(guān)，可以“改善飲食、補充營養(yǎng)”等護理策略為干預(yù)原則[9]。

Ⅱ型營養(yǎng)不良即“炎癥型相關(guān)營養(yǎng)不良”，多因機體釋放的C-反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)與細胞因子相互作用而致病。Ⅱ型營養(yǎng)不良的發(fā)生與炎癥因子息息相關(guān)，即炎癥因子水平顯著增高，且患者血清白蛋白明顯降低，還伴有氧化應(yīng)激反應(yīng)及蛋白質(zhì)分解代謝升高等情況的發(fā)生，通常臨床上將維持性血液透析患者的這種炎癥狀態(tài)又稱為“微炎癥狀態(tài)”。一般情況下，通過傳統(tǒng)飲食干預(yù)對Ⅱ型營養(yǎng)不良效果甚微[10]。

2 維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的評價方法

2.1 物理學(xué)測定法

（1）生物電阻抗儀與雙能X線吸收儀：可直接測定患者體內(nèi)水分、脂肪水平及骨密度[11]；（2）功能學(xué)測定：握力測定；（3）身體指數(shù)測定：包括患者身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、上臂圍、上臂中部肌圍、肱三頭肌皮褶厚底等，此方法簡單、方便、可操作性強、可重復(fù)操作，能夠有效反映患者的皮下脂肪含量水平，但精確性不高。

2.2 生物化學(xué)標志法

（1）酪氨酸新陳代謝物質(zhì)[12]；（2）因氧化產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)的生物標志；（3）線粒體復(fù)合物和線粒體檸檬合成酶活性[13]；（4）胰島素樣生長因子、胰島素生長因子結(jié)合蛋白質(zhì)-1：臨床治療中，比較常用的蛋白能量營養(yǎng)不良指標，雖然此法簡單方便，但穩(wěn)定性較差；（5）白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，這是目前臨床常用的觀察指標，測定方法簡單標記、結(jié)果可靠。

2.3 整體評估法

（1）主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）：通過臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，根據(jù)病史和體檢主觀分析患者營養(yǎng)狀況的一種簡單評估方法，主要包括四個方面（最近的體重變化、食欲減退、皮下組織和肌肉體積）進行七分制評分[14]；（2）改良SGA：與傳統(tǒng)SGA相較，改良SGA通過全量化的評分方法對患者營養(yǎng)狀況進行評價，其敏感度更高、操作更簡單，是一種十分有潛力的新型營養(yǎng)不良篩查工具[15]；（3）營養(yǎng)不良-炎癥評分：臨床評價維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的主要方法之一，且得到了廣泛應(yīng)用，尤其適用于Ⅱ型營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)評價。

2.4 營養(yǎng)風險篩查法

營養(yǎng)風險篩查法是由ESPEN（歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）于2002年發(fā)布的一種營養(yǎng)評價工具，通過結(jié)合人體測量、疾病嚴重程度、近期體重變化、營養(yǎng)攝入變化等指標進行綜合評價，評分≥3分作為營養(yǎng)不良的風險界值[16]。

3 維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的護理對策

3.1 加強飲食營養(yǎng)管理

首先，必須讓患者及家屬意識到飲食管理的重要性及營養(yǎng)不良的危害性，請營養(yǎng)師或?qū)？谱o士采用“一對一”的方式進行講解，根據(jù)飲食原則并結(jié)合患者的自身特點，如年齡、病情、透析情況、活動量、飲食習慣等并制定個體化飲食管理方案，教會患者科學(xué)飲食，并聯(lián)合家屬起到監(jiān)督作用，督促其實施。飲食原則宜進食高蛋白、高熱量、高鈣、低磷、低鉀的食物，并適當限制水鈉的攝入，每周透析2次者蛋白質(zhì)攝入量宜1.0～1.2 g/（kg·d），每周透析3次者蛋白質(zhì)濕熱量宜1.2～1.5 g/（kg·d），蛋白質(zhì)的種類最好以富含人體氨基酸的高生物效價動物蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。攝入充足的熱量以防止組織蛋白質(zhì)的分解，以提高蛋白質(zhì)的利用率。水分的攝入量控制在兩次透析間期體重增長不超過原體重5%為佳[17]。另外，還可以通過改變烹飪方式來加強飲食營養(yǎng)管理，比如采用煮沸去水的方式將肉、青菜等食物進行處理，從而降低磷、鉀的攝入，口渴時可口含檸檬冰塊來減少水分的攝入等[18]。

3.2 做好心理干預(yù)及健康教育

開展健康教育，提高患者飲食治療依從性。健康教育對改善患者自我管理能力和提高保健知識有效，因此必須做好心理干預(yù)及健康教育，并將其認真落實，貫穿整個治療過程[19]。（1）心理干預(yù)：密切關(guān)注患者的心理變化，積極與患者及家屬進行溝通，贏得患者及家屬的信任，增進護患關(guān)系，若交流過程中發(fā)現(xiàn)患者有一定的負性心理，如焦慮、抑郁、害怕等，必須及時進行心理干預(yù)，使其保持樂觀的治療態(tài)度；另外，由于維持性血液透析是需要終生進行治療的，故透析并發(fā)癥多，且患者家庭經(jīng)濟壓力大等原因也是不容忽視，更有甚者對治療表現(xiàn)出消極或抵制情緒，因此要多多關(guān)心患者，鼓勵患者，可結(jié)合一些成功案例或現(xiàn)身說法的方式幫助患者消除心理負擔，增強生活信心。（2）健康教育：開展維持性血液透析及營養(yǎng)不良健康知識講座，發(fā)放《維持性血液透析健康手冊》給患者及家屬，并向其講解相關(guān)健康知識、治療方法、注意事項、遵醫(yī)用藥及合理飲食的重要性等，通過健康教育，使透析患者及家屬認識到營養(yǎng)護理的重要性，鼓勵患者積極配合飲食治療，在日常中學(xué)會自我調(diào)節(jié)，提高營養(yǎng)治療的依從性。有學(xué)者對40例維持性血液透析病人護理研究表明系統(tǒng)規(guī)范的健康教育對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的提高具有非常重要的意義，應(yīng)廣泛開展系統(tǒng)規(guī)范的健康教育[20]。以提高其認知及自護能力，并鼓勵患者做回歸社會，做一個正常的“普通人”。

3.3 充分血液透析

大量資料報道，透析不充分會導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足，從而引起營養(yǎng)不良，反過來營養(yǎng)不良又會引起透析不充分，如此這般形成惡性循環(huán)[21-23]。反言之，充分血液透析會幫助患者改善胃腸道癥狀，糾正胰島素抵抗及酸中毒，從而減少蛋白質(zhì)的分解代謝，提升患者食欲，最終改善營養(yǎng)不良狀況。因此，要盡可能減少維持性血液透析患者透析不充分的情況發(fā)生，可利用個體化透析方式進行干預(yù)，比如采用低溫透析、超濾曲線、血容量監(jiān)測、采用生物相容性較好的透析器等進行充分血液透析，進而減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀況。

3.4 有氧運動

美國醫(yī)學(xué)會（ASMA）指出，透析患者每周最好運動3～5次，單次運動時間控制在15～30 min，以患者自我感覺良好為準[24]。運動原則講究“循序漸進、量力而行、持之以恒、貴在堅持”，運動時要穿著寬松、舒適、透氣的衣服，以最佳的狀態(tài)進行運動鍛煉。運動方式可根據(jù)自身情況或喜好進行選擇，比如散步運動（在家或社區(qū)周邊散步走動）、臺階運動（在家門口的樓梯進行上下臺階的運動）、社區(qū)活動（廣場舞、打太極、舞劍）等[25-26]。加強患者有氧運動，在空氣清新、植物茂盛、陽光充沛的環(huán)境進行康復(fù)運動，有助于提高患者身體素質(zhì)，增強抵抗力與免疫力，還有消食作用，從而提升食欲，改善患者營養(yǎng)狀況。

目前關(guān)于血液透析患者營養(yǎng)不良的問題已引起了醫(yī)學(xué)及護理學(xué)界的廣泛關(guān)注，通過對維持性血液患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行科學(xué)評估，采用科學(xué)合理的營養(yǎng)干預(yù)和管理，并結(jié)合各種優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)及干預(yù)措施，將有效改善患者的營養(yǎng)狀況，提高維持性血液透析患者生存率和生活質(zhì)量。因此，通過營養(yǎng)干預(yù)及管理改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，不失為一條切之可行、行之有效的優(yōu)秀方案，這對于提高患者生活質(zhì)量和延長生存期，減少住院率，節(jié)約醫(yī)療資源，均有著十分重要戰(zhàn)略意義。

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（收稿日期：2017-11-22）