雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術(shù)輔助單孔腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的可行性與安全性分析

鄭宇

【摘要】 目的：探究雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術(shù)在單孔腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：將2015年1月-2017年7月筆者所在醫(yī)院收治的292例雙側(cè)腹股溝疝患兒，按照手術(shù)方式不同分為觀察組（n=182）和對照組（n=110），對照組行單孔腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，觀察組輔助應(yīng)用雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術(shù)，比較兩組手術(shù)療效、手術(shù)一般情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后隨訪3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組總有效率（96.15%）顯著高于對照組（90.00%），手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.79%）及術(shù)后隨訪3個月復(fù)發(fā)率（0.55%）均顯著低于對照組（21.82%、4.55%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.842、5.440，P<0.05）。結(jié)論：雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術(shù)輔助單孔腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝是一種安全可行的方案，操作簡便，術(shù)中創(chuàng)傷小，美容效果好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 水分離技術(shù)； 腹腔鏡； 腹股溝疝； 內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.028 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）13-0068-03

腹股溝疝是一類常見的小兒普外科常見疾病，系先天性鞘狀突未閉誘發(fā)腹內(nèi)壓升高所致，病理表現(xiàn)為腹腔內(nèi)臟器通過下腹壁與大腿交界的三角區(qū)缺損向體表突出，多發(fā)于男性，且以腹股溝斜疝最為多見，可導(dǎo)致小兒哭鬧、咳嗽、排尿及排便障礙等，無法自愈，需通過手術(shù)治療[1-3]。傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝切口單純結(jié)扎內(nèi)環(huán)術(shù)中需剝離輸精管及精索血管，可對睪丸造成損傷，導(dǎo)致醫(yī)源性隱睪、睪丸萎縮等影響患兒泌尿生殖系統(tǒng)功能[4-5]。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)發(fā)展成熟，僅在內(nèi)環(huán)水平行體外結(jié)扎，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。其中單孔腹腔鏡技術(shù)用于小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)療效滿意，術(shù)后不會形成瘢痕，對患者來說，恢復(fù)較快[6]。但術(shù)中在疝缺損處穿刺、牽出結(jié)扎線時僅能將結(jié)扎線埋于皮下，可引發(fā)結(jié)扎處腹前壁神經(jīng)肌肉組織不適，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。鑒于此，為克服其局限性，筆者所在醫(yī)院對182例腹股溝疝患兒單孔腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中輔助雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術(shù)處理，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年7月于筆者所在醫(yī)院就診的292例雙側(cè)腹股溝疝患兒納入本次研究，并排除既往疝修補(bǔ)術(shù)史、嵌頓疝，合并內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)缺陷，心肝腎功能障礙，惡性腫瘤患者。按照手術(shù)方式不同將患者分為觀察組（n=182）和對照組（n=110）。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，每例患兒家屬對研究內(nèi)容均知情，簽署手術(shù)同意書及知情同意書。觀察組男151例，女31例，年齡3個月～12歲，平均（6.75±2.68）歲；對照組男88例，女22例，年齡2個月～11歲，平均（6.27±2.84）歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

對照組行單孔腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，觀察組輔助應(yīng)用雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術(shù)，具體操作如下。

1.2.1 分離雙鉤套扎針 選擇長15 cm、套管直徑1.6 cm的雙套管針，其尖端呈形似硬膜外穿刺勺狀針，用于鈍性分離腹膜與精索（或子宮圓韌帶）和輸精管（或輸卵管），套管針前端針尖側(cè)含2個凹槽，前方凹槽開口向前，便于將鉤掛結(jié)扎線置入腹腔，間隔約5 mm處后方方凹槽開口向后，用于鉤掛腹內(nèi)預(yù)留結(jié)扎線。套管針后端手持部分鞘內(nèi)設(shè)有彈簧，可在針芯前端鉤掛結(jié)扎線推出后，自行彈回嵌入掛牢，方便術(shù)者操作。套管針尾端蝶形中空，連接注射器后，將前端1/3向斜面彎曲呈弧狀，方便沿內(nèi)環(huán)腹膜外潛行，后端連接裝有等滲鹽水注射器注水分離。

1.2.2 手術(shù)操作 麻醉選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取頭低足高位，常規(guī)消毒會陰鋪巾。經(jīng)臍建立氣腹，置入腹腔鏡觀察內(nèi)環(huán)缺損情況。予尖刀刺破疝內(nèi)環(huán)體表下腹橫紋處皮膚，將1根1-0絲線一端鉤掛在雙鉤套扎針伸出針芯前端凹槽上回縮卡住，結(jié)扎線與套扎針在外保持并行狀態(tài)，經(jīng)腹橫紋處穿刺點穿透腹壁肌層至內(nèi)環(huán)前腹膜外間隙，緊貼腹膜外沿內(nèi)側(cè)分離潛行至針尖達(dá)輸精管與后腹膜間隙，注入等滲鹽水利用注水分離技術(shù)，使后腹膜漂起與輸精管分離，隨后在輸精管與精索血管間戳穿后腹膜進(jìn)入腹腔深約5～8 cm，稍稍回退部分套扎針使其與結(jié)扎線分離呈環(huán)狀，腹腔鏡挑撥結(jié)扎線環(huán)，推出套扎針針芯使其與鉤掛結(jié)扎線分離，將一端結(jié)扎線預(yù)留在腹腔內(nèi)，另一端留在體外。慢慢將套扎針退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外間隙，將套扎針沿內(nèi)環(huán)外側(cè)腹膜外間隙潛行，繼續(xù)注水分離，使腹膜與精索血管分離開，越過精索血管，于腹膜原穿刺點再次進(jìn)入腹腔，推出套扎針雙鉤針芯，近端深凹槽掛住預(yù)置線后回縮卡牢，帶出腹內(nèi)預(yù)置結(jié)扎線，擠壓疝囊積氣后結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)，將結(jié)扎線埋于內(nèi)環(huán)前壁腹膜外間隙。將套扎針以同樣方法再次鉤掛另一結(jié)扎線，經(jīng)體表皮膚原穿刺點再次進(jìn)針，經(jīng)內(nèi)環(huán)外側(cè)進(jìn)入腹腔，向內(nèi)穿過臍內(nèi)側(cè)皺襞，將結(jié)扎線預(yù)置于腹腔，套扎針返回至內(nèi)環(huán)外側(cè)壁腹膜外潛行，經(jīng)精索血管穿透后腹膜進(jìn)入腹腔，鉤掛臍內(nèi)側(cè)襞組織，將預(yù)置線帶出體外結(jié)扎，使臍內(nèi)側(cè)襞鉤掛已結(jié)扎的內(nèi)環(huán)外側(cè)遮蓋加強(qiáng)修補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)療效評價：顯效，臨床癥狀消失，患兒非限制性活動恢復(fù)正常；有效，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，非限制性活動接近正常；無效，臨床癥狀及非限制性活動均無改善或惡化?？傆行?顯效率+有效率。記錄兩組手術(shù)一般情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后隨訪3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較

觀察組手術(shù)總有效率為96.15%，顯著高于對照組的90.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

觀察組術(shù)后尿潴留4例，局部異物感12例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.79%；對照組術(shù)后尿潴留7例，陰囊水腫3例，局部異物感14例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.82%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.842，P<0.05）。術(shù)后隨訪3個月，觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為0.55%，對照組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為4.55%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.440，P<0.05）。

3 討論

既往小兒腹股溝疝多采用外科手術(shù)治療，但手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生風(fēng)險和復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)后再行手術(shù)治療加大手術(shù)難度，再次復(fù)發(fā)率較高[7-9]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)憑借手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后美容效果好的優(yōu)勢得到廣泛應(yīng)用，但其術(shù)中皮膚切口較多，單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)較好地解決這一問題，進(jìn)一步改善了術(shù)后美容效果[10-11]。但由于術(shù)中應(yīng)用各種疝縫合裝置結(jié)扎，缺乏輔助操作器械，限制了疝囊的解剖分離，可造成輸精管（或輸卵管）及精索（或子宮圓韌帶）血管損傷，在腹膜內(nèi)遺留空隙，導(dǎo)致套扎不完全形成鞘膜積液，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本研究利用硬膜外針注水分離特征，采用自行設(shè)計的雙鉤套扎針輔助手術(shù)，穿刺頭形似硬膜外針鈍性勺狀面，可在鈍性分離輸精管及精索血管時緊貼腹膜外壁，遠(yuǎn)離精索結(jié)構(gòu)及危險三角區(qū)血管，減輕術(shù)中損傷。套扎針前端凹槽向前開口，鉤掛結(jié)扎線時可將線環(huán)留置于腹腔內(nèi)，后端凹槽向后開口，無需借助其他器械輔助操作，可直接退出針芯，牢固預(yù)留在腹腔內(nèi)的結(jié)扎線。鉤線退回針鞘內(nèi)，可消除溝槽在外鞘創(chuàng)次進(jìn)針中鉤掛其他組織造成的阻礙。且整個內(nèi)環(huán)套扎過程只需從前腹壁穿刺一次，術(shù)中創(chuàng)傷更小，操作更簡便，手術(shù)時間顯著縮短。腹膜外水分離技術(shù)是其中最為重要的步驟，Chang等[12]報道中指出，在三孔腹腔內(nèi)應(yīng)用水分離縫合技術(shù)可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究術(shù)中經(jīng)套扎針在腹膜外間隙內(nèi)注入等滲鹽水，分離輸精管與精索血管，使腹膜內(nèi)不遺留空隙，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均得到了顯著降低。同時采用雙鉤套扎針，還可消除調(diào)節(jié)持針荷包縫合、打結(jié)等腹內(nèi)縫合結(jié)扎的多種費時、繁瑣操作，簡化手術(shù)操作步驟，可在數(shù)分?jǐn)?shù)內(nèi)就構(gòu)建出腹膜外操作通道，借助腹腔鏡監(jiān)視，初級醫(yī)生也可輕松完成手術(shù)。術(shù)中僅在臍部有一個即為隱蔽的小切口和穿刺點，美容效果極佳，術(shù)后家屬滿意度均較高。

綜上所述，腹股溝疝患兒單孔腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)中輔助應(yīng)用雙鉤套扎針腹膜外注水分離技術(shù)安全可行，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，美容效果好，具有較高臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2017-11-29）