腹腔鏡與開放手術(shù)治療結(jié)腸癌的遠期療效比較

陳再平 吳崇山 朱雄文 吳貴陽

[摘要] 目的 分析腹腔鏡與開放手術(shù)治療結(jié)腸癌遠期療效存在的差異。 方法 隨機選取2010年1月～2013年1月由同一手術(shù)組醫(yī)師實施的150例結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡手術(shù)組（n=77）和開腹手術(shù)組（n=73），分析兩組患者2年和5年生存率、局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后隨訪期間（6個月～5年）的并發(fā)癥。 結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組2年生存率為79.22%，5年生存率為31.17%；開腹手術(shù)組2年生存率為79.45%，5年生存率為30.14%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)率為20.78%，開腹手術(shù)組術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)率為17.81%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹腔鏡手術(shù)組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為5.19%，與開腹手術(shù)組（17.81%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用腹腔鏡術(shù)式治療結(jié)腸癌與開腹手術(shù)的遠期療效無顯著差異，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)后遠期并發(fā)癥少，具有一定優(yōu)勢，值得進一步研究和推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；開腹術(shù)式；結(jié)腸癌；遠期療效；隨訪評價

[中圖分類號] R735.35 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）14-0045-04

[Abstract] Objective To investigate the difference on long-term effect of laparoscopy and laparotomy operation in patients with colon cancer. Methods Medical records of 150 patient who nderwent radical operation of colon cancer by the same team of surgeons in our hospital from January， 2010 to January， 2013 were randomly selected and reviewed retrospectively. Patients were divided into laparoscopy operation group（77 patients） and laparotomy operation group （73 patients） according to the type of operation. Rates of 2-year and 5-year survival， the incidence of local recurrence and distant metastasis as well as the incidence of complications during follow-up period（6 months to 5 years）. Results Rates of 2-year and 5-year survival in laparoscopy operation group were 79.22% and 31.17% respectively. Rates of 2-year and 5-year survival in laparotomy operation group were 79.45% and 30.14% respectively. There were no statistical differences between two groups（P>0.05）. The incidence of recurrence and metastasis in laparoscopy operation group was 20.78%， which was not statistically different from that in laparotomy operation group （17.81%） （P>0.05）. The incidence of complications during follow-up period in laparoscopy operation group was 5.19%， which was statistically different from that in laparotomy operation group（17.81%）（P<0.05）. Conclusion There was no significant difference between laparoscopy and laparotomy operation in patients with colon cancer. However， there were fewer complications after laparoscopy operation. Laparoscopy operation enjoyed advantages over laparotomy operation and it was worth further study and promotion.

[Key words] Laparoscope； Laparotomy； Colon Cancer： Long-term Effect； Follow-up Evaluation

結(jié)腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于結(jié)腸黏膜上皮，屬于惡性程度較高的占位性病變。王阿靜[1]研究表明，結(jié)腸癌的發(fā)生與飲食習慣關(guān)系密切，多食用高脂肪食物、對纖維素及維生素等攝入較少易引發(fā)結(jié)腸癌。結(jié)腸癌的早期臨床表現(xiàn)主要為腹脹和排便習慣改變，隨著疾病的進一步發(fā)展，可能會出現(xiàn)低熱、貧血、全身乏力、體質(zhì)量減輕等癥狀。臨床治療以外科手術(shù)為主，傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是較為常用的治療方式。傳統(tǒng)開腹手術(shù)在開腹后可清晰地觀察病變位置，便于徹底的清除病灶，但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。李曉陽[2]報道了開腹結(jié)腸癌手術(shù)后的吻合口瘺、造口腸管出血、輸尿管損傷、吻合狹窄等并發(fā)癥情況，提出預防和處理并發(fā)癥是降低手術(shù)死亡率、提高術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵。有報道顯示，結(jié)腸癌手術(shù)治療過程中的風險及術(shù)后并發(fā)癥較多，故尋找更為安全有效的治療方式十分必要[3]。腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)腸癌在國內(nèi)開展已20余年，療效逐漸獲得臨床的廣泛認可，因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢而獲得醫(yī)生和患者的青睞?，F(xiàn)階段，關(guān)于這兩種術(shù)式治療結(jié)腸癌的近期療效文獻報道較多，遠期療效的相關(guān)文獻較少?；诖?，本文選取我院部分結(jié)腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，重點研究腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究隨機選取2010年1月～2013年1月由同一手術(shù)組醫(yī)師實施的150例結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男96例，女54例，年齡35～70歲，中位年齡（52.75±7.26）歲。腫瘤分化程度：高分化腺癌22例，中分化腺癌49例，低分化腺癌79例；腫瘤位置：升結(jié)腸53例，橫結(jié)腸22例，降結(jié)腸27例，乙狀結(jié)腸48例。根據(jù)手術(shù)方式的不同將150例患者分為腹腔鏡手術(shù)組（n=77）和開腹手術(shù)組（n=73），兩組患者在性別、年齡、腫瘤分化程度、腫瘤位置方面比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查后批準，研究過程受倫理委員會的監(jiān)察指導。兩組患者一般資料比較見表1。

納入標準[4]：①術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、體格、腸鏡、CT、超聲等確診為結(jié)腸癌，且明確腫瘤的位置、直徑、浸潤程度等；②入選病例無局部進展期或晚期表現(xiàn)、無遠處腫瘤轉(zhuǎn)移、腹部粘連、完全性腸梗阻、穿孔和腹部手術(shù)史；③入選病例無糖尿病及心、肝、腎等嚴重器官功能障礙性疾??；④入選病例均為擇期手術(shù)患者，無腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹患者。排除標準[5]：①排除瘤體過大，體檢可觸及或CT、B超等檢查證實腫瘤外侵病例；②排除合并糖尿病及嚴重器官功能障礙病例；③排除合并腹部粘連、急性腸梗阻病例；④排除遠處腫瘤轉(zhuǎn)移病例。⑤排除合并腹部手術(shù)史、不能耐受長時間氣腹病例。

1.2方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)組 術(shù)前準備與常規(guī)開腹術(shù)式一致，確定病變部位后建立相應(yīng)輔助孔，于左、右上腹置5 mm Trocar各1個，臍下兩側(cè)腹部置10 mm Trocar各1個，將臍部作為鏡孔，氣管內(nèi)插管麻醉下CO2建立氣腹，腹壓為12～14 mmHg，插入腹腔鏡后全面探查腹內(nèi)，以內(nèi)、外側(cè)法按解剖層次游離結(jié)腸使結(jié)腸呈腹腔游離狀態(tài)，清除引流區(qū)域淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷血管，遵循無瘤原則（腫瘤及周圍組織整塊切除、不接觸腫瘤、足夠的切緣、徹底的淋巴清掃），徹底切除病變部位，吻合器吻合，放置引流，常規(guī)縫合切口[6]。

1.2.2 開腹手術(shù)組 采用開腹根治術(shù)，在下腹正中進行入腹切口，切開腹部后全面探查尋找病變部位，確定病變部位后根據(jù)腫瘤位置和大小、遵循無瘤原則徹底切除病變組織，完成結(jié)腸游離、區(qū)域淋巴結(jié)清除、腫瘤腸段切除等手術(shù)操作后逐層縫合關(guān)閉腹部切口，留置引流管[7]。

1.2.3 隨訪 所有患者術(shù)后均通過門診復診及電話等方式進行隨訪，隨訪時間截止至2017年12月31日，隨訪內(nèi)容主要包括：生存時間、轉(zhuǎn)移復發(fā)時間與部位、死亡原因等，隨訪時間為術(shù)后6～60個月。

1.3觀察指標

比較分析兩組患者2年、5年存活情況、腫瘤復發(fā)情況、隨訪期間（6個月～5年）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者遠期生存率比較

腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組患者2年、5年生存率比較，無明顯差異（P>0.05），見表2。

2.2兩組患者腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)情況比較

腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組腫瘤遠處轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)情況比較，無明顯差異（P>0.05），見表3。

2.3兩組患者隨訪期間并發(fā)癥情況比較

隨訪6～60個月內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)組77例患者中5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為6.49%；開腹手術(shù)組73例患者中13例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為17.81%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

結(jié)腸癌是腸道常見惡性腫瘤，始發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，其發(fā)生與生活方式聯(lián)系密切，目前結(jié)腸癌發(fā)病率有逐年升高的趨勢，患者年齡多在30歲以上[8-10]。依照目前醫(yī)療水平，早期或中期結(jié)腸癌的治療一般采用手術(shù)切除方式。最常見的手術(shù)方式是開腹式根治術(shù)，但在切除過程中伴創(chuàng)口大、組織損傷大、并發(fā)癥多等問題，對患者術(shù)后恢復和術(shù)后生活質(zhì)量等均產(chǎn)生一定影響。腹腔鏡根治術(shù)屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，在一定程度上彌補了開放式切除術(shù)的不足[11]。與傳統(tǒng)開腹術(shù)式比較，腹腔鏡放大的視野可以使醫(yī)生更清楚的辨認機體組織解剖結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)準確的組織分離和重要組織臟器保護[12-14]。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)過程不會大面積觸及腹腔內(nèi)臟器，對腹腔內(nèi)器官的干擾較少，對腫瘤不會產(chǎn)生大面積的擠壓，可避免腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。腹腔鏡根治術(shù)對機體免疫功能影響較小，患者術(shù)后恢復快、機體損傷小。吳剛等[15]研究表明，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)患者，術(shù)后排氣時間、腸鳴音恢復時間短于開手術(shù)患者，秩和檢驗結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)患者腹脹程度輕于開腹手術(shù)患者，且切口脂肪液化、感染、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)患者，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者預后較好，胃腸功能恢復較快。

夏連錢等[16]報道，采用腹腔鏡治療結(jié)直腸癌，術(shù)中出血、住院時間、術(shù)后腸道功能恢復均顯著優(yōu)于開腹手術(shù)患者，遠期療效與開腹手術(shù)患者比較無顯著差異。李太原等[17]認為腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)式與開腹手術(shù)在無瘤生存、遠期生存、復發(fā)情況方面相差無幾，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者在預后方面或略優(yōu)于開腹手術(shù)患者，但無統(tǒng)計學差異。本組研究中腹腔鏡組與開腹組結(jié)腸癌患者2年生存率、5年生存率、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)發(fā)生率對照無顯著差異，與夏連錢[16]、李太原等[17]研究結(jié)果相似，再次肯定了腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)腸癌的效果及優(yōu)勢。

腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)地位的確認，20世紀美國、英國能歐美國家開展了大量關(guān)于腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床研究，其取得的臨床研究成果為確定腹腔鏡治療結(jié)腸癌奠定了堅實基礎(chǔ)。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開放結(jié)腸癌手術(shù)都能嚴格遵循腫瘤根治原則，而且腹腔鏡手后短期恢復快，遠期存活率也較為理想，因而2010年我國在《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中明確提出了可由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生施行腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)。Dowson HM等[18]研究表明腹腔鏡輔助手術(shù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中腹腔鏡組粘連性腸梗阻發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)組（P<0.05）。精細關(guān)閉手術(shù)切口可明顯減少切口疝的發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組切口疝的發(fā)生率為1.29%，低于開腹手術(shù)組的6.85%，但兩組比較無顯著差異（P>0.05）。切口腫瘤種植和穿刺口轉(zhuǎn)移是臨床對腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)最具爭議的問題，行腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的腫瘤種植率明顯高于開腹手術(shù)組。一些學者認為經(jīng)CO2氣腹后腫瘤散播方式發(fā)生改變，影響了切口的局部生物學癥狀，導致腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)切口種植率較高，使腹腔鏡治療結(jié)腸癌的效果受到質(zhì)疑。目前，隨著臨床經(jīng)驗的逐漸積累，關(guān)于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后切口種植已經(jīng)鮮有文獻報道，已有研究表明CO2氣腹并不會促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，而多認為腹腔鏡器械及手術(shù)操作是導致切口種植的關(guān)鍵因素，即切口種植是一種技術(shù)性并發(fā)癥，術(shù)中加強保護可以避免切口種植的發(fā)生。本研究中腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后13周發(fā)生1例皮下轉(zhuǎn)移，筆者認為注重保護切口可降低切口種植的發(fā)生。

相對于傳統(tǒng)開腹結(jié)腸癌手術(shù)，腹腔鏡結(jié)腸癌根治屬于一種技術(shù)上的改進，在國內(nèi)已開展20余年。很多學者認為腹腔鏡手術(shù)可取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的臨床效果，但操作難度大，醫(yī)師需要具備豐富經(jīng)驗、精湛技術(shù)，還需要手術(shù)室護士的密切配合，以確保手術(shù)順利完成。小切口下直視術(shù)與腹腔鏡下游離術(shù)是腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的兩個關(guān)鍵部分，其中腹腔鏡下游離術(shù)是結(jié)腸癌根治術(shù)開展初期的重中之重[19]。術(shù)中首先要確定游離范圍，為了更好的辨認位置可以用紗布條結(jié)扎腸管切緣處作為標志，便于顯露腸管位置和提拉腸管；游離時還要分辨解剖標志，注意解剖層次，保證輸尿管、十二指腸、性腺血管等組織不受損害；必須在第一營養(yǎng)血管分支根部結(jié)扎切斷，給予充分腸管和腸系膜切緣；切口位置和長度的確定需要兼顧淋巴結(jié)清掃和腸系膜血管的處理；開腹后需再次探查確保游離無副損傷、確保止血徹底；術(shù)中盡量減少對腸道和腫瘤本身的操作。本組研究中無中轉(zhuǎn)開腹病例，但臨床操作實踐中可根據(jù)手術(shù)進程、操作難度、解剖清晰度、副損傷等掌握中轉(zhuǎn)開腹的指征和時機[20-21]。

目前關(guān)于腹腔鏡治療結(jié)腸癌遠期生存情況的研究較少，且存在一定爭議。喬正博等[22]針對腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的遠期療效進行一項納入篇文獻的Meta分析，結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少、住院天數(shù)短、術(shù)后腸瘺發(fā)生幾率低，3年生存率、5年生存率、5年復發(fā)率與開腹手術(shù)患者相似，進一步肯定了腹腔鏡治療結(jié)腸癌的臨床意義。臨床病理研究表明，腹腔鏡輔助結(jié)腸癌可達到結(jié)腸癌根治的目的，腹腔鏡對機體組織有放大作用且操作范圍大，與開腹手術(shù)的根治效果相似，是一種微創(chuàng)、安全、有效的術(shù)式，因此提倡在客觀情況允許時采用腹腔鏡進行治療。

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（收稿日期：2018-02-23）