典型性子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤27例臨床分析

任健 吳霞 張立芳

【摘要】 目的：探討子宮內(nèi)膜典型性息肉樣腺肌瘤的臨床特征及治療方法。方法：選取2010年4月-2016年2月在本院婦科治療的子宮內(nèi)膜典型性息肉樣腺肌瘤患者27例為研究對(duì)象，分析其臨床特征、B超特點(diǎn)及治療情況。結(jié)果：27例患者中，40歲以上23例，絕經(jīng)者占51.9%。48.1%的患者無明顯臨床癥狀，25.9%表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血。55.6%的患者陰道超聲提示“子宮內(nèi)膜回聲不均”。27例患者均經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除病灶，病理診斷均為子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤，其中4例腺體呈不同程度增生。術(shù)后隨訪26例患者6～72個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論：息肉樣腺肌瘤好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，多無明顯臨床癥狀，陰道超聲可提高疾病檢出率，首選宮腔鏡檢查及手術(shù)治療，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜典型性息肉樣腺肌瘤； 臨床特征； 治療方法

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical features and treatment of endometrial typical polypoid adenomyoma（TPA）.Method：A total of 27 cases of patients with endometrial typical polypoid adenomyoma treated in our hospital from April 2010 to February 2016 were selected as the research objects.The clinical features，ultrasound characteristics and treatment of TPA were analyzed.Result：All 27 patients，23 cases were over 40 years old，51.9% were menopausal persons.48.1% of patients hadnt any obvious clinical symptoms，25.9% showed irregular vaginal bleeding.55.6% of patients showed "endometrium echo imbalance" by transvaginal ultrasound.The lesions were resected by hysteroscopy in all 27 patients，the pathological diagnosis were endometrial polypoid adenomyoma，4 cases of who showed hyperplasia of different degree.26 patients were followed up for 6-72 months without recurrence.Conclusion：Polypoid adenomyoma is more likely to occur in perimenopausal women，most of whom have no obvious clinical symptoms. Transvaginal ultrasound can improve the detection rate of the disease.Hysteroscopy and surgical treatment are the first choice，the prognosis is good.

【Key words】 Endometrial typical polypoid adenomyoma； Clinical feature； Treatment

First-authors address：Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.035

子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤亦稱腺肌瘤樣息肉，臨床較少見，其病理特征為息肉間質(zhì)由大量平滑肌纖維組成而非正常內(nèi)膜間質(zhì)。是一種上皮和間葉混合性良性腫瘤，其組織學(xué)發(fā)生尚不清楚[1]。根據(jù)腺體有無典型性增生可分為典型性子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤（typical polypoid adenomyoma，TPA）和非典型性息肉樣腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）[2]。對(duì)本院婦科收治的27例典型性子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤患者的臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月-2016年2月在本院婦科治療的子宮內(nèi)膜典型性息肉樣腺肌瘤患者27例為研究對(duì)象。患者測身高體重計(jì)算體重指數(shù)（BMI），根據(jù)2003年國際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國肥胖問題工作組推薦的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常，BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[3]。按患者是否絕經(jīng)將其分為絕經(jīng)者與未絕經(jīng)者。

1.2 方法 對(duì)患者的年齡、癥狀、生育月經(jīng)史、合并癥、體征、輔助檢查結(jié)果、診治及隨診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 27例患者年齡26～63歲，中位年齡51歲，20～30歲2例，30～40歲2例，40～50歲7例，50歲以上16例。絕經(jīng)者占51.9%（14/27）。據(jù)BMI指數(shù)體重異常者11例，其中超重5例，肥胖6例；絕經(jīng)者7例，未絕經(jīng)者4例；絕經(jīng)者BMI平均（24.86±4.11）kg/m2，未絕經(jīng)者（22.95±3.76）kg/m2。

2.2 臨床表現(xiàn) 患者就診原因中因體檢發(fā)現(xiàn)異常占48.1%（13/27），其中4例為宮頸贅生物；陰道不規(guī)則出血占25.9%（7/27），其中5例為絕經(jīng)后婦女；經(jīng)量增多占14.8%（4/27），3例合并貧血；陰道有腫物脫出占7.4%（2/27）；陰道分泌物增多占3.7%（1/27）。27例患者均無激素類藥物治療史。23例患者有妊娠史，其中15例有流產(chǎn)史。27例患者中合并子宮肌瘤15例，占55.6%，乳腺纖維瘤2例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫1例；合并高脂血癥11例，高血壓病6例；10例患者有高血壓病家族史。

2.3 輔助檢查及術(shù)前診斷 絕經(jīng)期患者中12例行生化全項(xiàng)檢查，其中50.0%（6/12）總膽固醇升高，41.7%（5/12）甘油三酯升高，1例脂蛋白升高，1例載脂蛋白升高，1例高密度脂蛋白膽固醇減少。所有患者術(shù)前行陰道彩色多頻譜超聲檢查，絕經(jīng)者內(nèi)膜厚度0.5～1.5 cm，未絕經(jīng)者0.7～1.8 cm；55.6%（15/27）患者提示內(nèi)膜回聲不均，其中3例在內(nèi)膜內(nèi)見多個(gè)小囊腔；33.3%（9/27）提示宮內(nèi)異?；芈晥F(tuán)，呈中高回聲4例，非均質(zhì)回聲3例，低回聲1例，1例直徑約7cm，為液性暗區(qū)，內(nèi)見分隔；22.2%（6/27）見血流信號(hào)，其中1例血流豐富。根據(jù)B超特征18例患者診斷為子宮內(nèi)膜息肉，占66.7%；診斷子宮內(nèi)膜增生5例，黏膜下肌瘤4例。

2.4 治療 27例患者均在靜脈麻醉下行宮腔鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)息肉組織即行息肉電切術(shù)及診刮術(shù)，1例患者因合并附件包塊同時(shí)行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)。宮腔鏡手術(shù)時(shí)間10～60 min，平均（25.96±11.92）min，術(shù)中出血2～20 mL，無并發(fā)癥出現(xiàn)。27例患者中單發(fā)性息肉占77.8%（21/27），多發(fā)性息肉占22.2%（6/27）；52.9%（18/34）的病灶位于宮體，38.2%（13/34）位于宮底及宮角，8.8%（3/34）位于宮頸管。病灶直徑1～7 cm，平均（2.45±1.48）cm，85.3%（29/34）帶蒂，14.7%（5/34）無蒂，質(zhì)軟者占52.9%（18/34），44.1%（15/34）質(zhì)韌，1例呈壞死囊性變，內(nèi)見深褐色液體。術(shù)后17例診斷為子宮內(nèi)膜息肉，占63.0%，黏膜下肌瘤9例，宮頸息肉1例。

2.5 病理診斷 27例患者術(shù)后病理診斷均為典型性息肉樣腺肌瘤，1例同時(shí)合并宮腔內(nèi)血管平滑肌腫瘤，4例腺體呈不同程度增生，其中2例有腺體輕度異型增生。

2.6 隨訪情況 26例患者術(shù)后隨訪6～72個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)，失訪1例。

3 討論

陳樂真等學(xué)者將子宮內(nèi)膜息肉分為3型：（1）源于成熟性子宮內(nèi)膜，即功能性息肉，占27%；（2）源于未成熟性子宮內(nèi)膜，即非功能性息肉，占65%；（3）腺肌瘤性息肉，亦稱子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤，占8%[4-5]。Young等[6]報(bào)道子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤發(fā)病率為2%，典型性息肉樣腺肌瘤外被腺上皮，中間是平滑肌組織，有少量纖維組織，腺體無非典型性，因發(fā)病率低，臨床缺乏大樣本的研究報(bào)道。TPA病灶腺體也可輕度增生，當(dāng)腺體出現(xiàn)不典型性增生時(shí)則診斷為非典型性息肉樣腺肌瘤（APA），有一定惡變率[7]。

3.1 子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤的發(fā)病機(jī)制 息肉樣腺肌瘤致病原因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其肌性間質(zhì)是由子宮內(nèi)膜間質(zhì)前體細(xì)胞在長期的雌激素刺激下分化而來[8-9]。也有學(xué)者統(tǒng)計(jì)息肉樣腺肌瘤患病部位概率最高的是子宮后壁及宮底，其次是子宮前壁，因而推論宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷可能會(huì)誘導(dǎo)發(fā)病[10]。本組27例患者中40歲以上者占85.2%，絕經(jīng)者占51.9%，隨卵巢功能下降至衰竭，患病人數(shù)比例逐漸增高。同時(shí)，絕經(jīng)患者BMI平均（24.86±4.11）kg/m2，超重及肥胖者占絕經(jīng)者的50.0%。有研究證實(shí)絕經(jīng)后婦女的BMI與其機(jī)體內(nèi)長期雌激素水平呈正相關(guān)[11]，絕經(jīng)后婦女體重的增加及體脂分布的異?？赡軐?dǎo)致體內(nèi)合成相對(duì)較高水平的雌激素，長期作用于子宮內(nèi)膜而無孕激素保護(hù)可能導(dǎo)致TPA發(fā)病。本組27例患者中55.6%合并患有子宮肌瘤，也提示雌激素可能是其共同的致病因素。這一推論有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷 文獻(xiàn)[12]報(bào)道TPA典型臨床表現(xiàn)為異常陰道出血，在B超下表現(xiàn)為邊界清晰的宮腔內(nèi)占位，有時(shí)占位內(nèi)可見多個(gè)外形規(guī)則的小無回聲區(qū)[13]，這是腺體增生、腺腔擴(kuò)大的超聲下表現(xiàn)，這一特征對(duì)絕經(jīng)前患者診斷TPA有一定幫助，而絕經(jīng)后腺腔擴(kuò)大經(jīng)常出現(xiàn)，假陽性率較高[14]。本研究近半數(shù)患者無臨床癥狀，因體檢B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜回聲異常而就診，其次為陰道不規(guī)則出血及經(jīng)量增多。7例陰道不規(guī)則出血患者中5例為絕經(jīng)期出血。由此可見，息肉樣腺肌瘤可無典型臨床癥狀，對(duì)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女，尤其是體重異常的人群，應(yīng)提倡定期進(jìn)行婦科檢查，提高TPA檢出率。絕經(jīng)期陰道出血及經(jīng)量增多患者除婦科查體外，首選陰道超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜微小病灶，可作為主要檢查方法[15]。有學(xué)者依據(jù)超聲特點(diǎn)將TPA分為3種類型：實(shí)性、囊實(shí)性和囊性，以囊實(shí)性多見。本研究中患者超聲檢查顯示“內(nèi)膜回聲不均”者占首位，其中3例絕經(jīng)期患者內(nèi)膜內(nèi)見小囊腔，其次顯示為“宮內(nèi)異?；芈晥F(tuán)”，以高回聲及非均質(zhì)回聲為主，部分有血流信號(hào)。絕經(jīng)患者內(nèi)膜厚度均>0.5 cm，增厚的內(nèi)膜可能為息肉的超聲下表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡檢查。宮腔鏡可直接觀察病灶性狀并同時(shí)活檢。本研究所有患者均行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)TPA以單發(fā)為主，病灶多位于宮體部，其次為宮底及宮角部位，少量位于宮頸。平均直徑（2.45±1.48）cm，多帶蒂，與其他類型息肉并無顯著差異，無一例依據(jù)術(shù)中所見診斷為息肉樣腺肌瘤。因此TPA仍需依靠病理診斷，與Veeranarapanich等[16]報(bào)道宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜息肉陽性預(yù)測值不高相符。文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道稱息肉樣腺肌瘤發(fā)生的組織學(xué)特點(diǎn)是組織中心部位由大量的平滑肌細(xì)胞組成，因此，在MRIT2成像中表現(xiàn)為高信號(hào)類似于肌纖維組織強(qiáng)度，有學(xué)者根據(jù)MRI圖像的表現(xiàn)，將息肉樣腺肌瘤分為單發(fā)息肉型，充滿型及多發(fā)小結(jié)節(jié)型3類，MRIT2序列及增強(qiáng)檢查有助于TPA的術(shù)前診斷[19]。

3.3 治療及預(yù)后 目前TPA治療方法主要有刮宮術(shù)及宮腔鏡下電切術(shù)。TPA的間質(zhì)為化生而來的肌組織，較一般息肉質(zhì)韌，部分因腺體增生擴(kuò)張呈囊性改變，行刮宮術(shù)失敗率高、容易殘留及復(fù)發(fā)。因此首選在宮腔鏡下采取四步法切除病變：（1）從根蒂部完整切除病灶；（2）切除根蒂部周圍0.2～0.5 cm的子宮內(nèi)膜組織；（3）切除根蒂部下方深約0.3 cm的子宮肌層組織；（4）宮腔其余部位子宮內(nèi)膜多點(diǎn)活檢[20]。本組研究27例患者均經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除病灶，出血少，恢復(fù)快。術(shù)后27例患者中，有2例發(fā)現(xiàn)腺體輕度異型性，提示TPA雖為良性病變，但仍不能排除惡性變可能，應(yīng)積極手術(shù)治療。27例患者術(shù)后均無藥物治療，隨訪26例患者，6～27個(gè)月無一例復(fù)發(fā)，預(yù)后良好，1例失訪。

總之，TPA可無典型臨床癥狀，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，尤其是超重或肥胖患者應(yīng)定期行陰道超聲檢查，超聲提示“內(nèi)膜回聲不均”及絕經(jīng)期內(nèi)膜厚度>0.5 cm的患者應(yīng)首選宮腔鏡檢查及治療。TPA診斷需依據(jù)病理，預(yù)后良好。

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