低劑量腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在心臟病合并肺動脈高壓產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

楊濤　王文法

【摘要】 目的：研究采用低劑量腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉為心臟病合并肺動脈高壓產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉的效果。方法：選取2016年3月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的46例心臟病合并肺動脈高壓的產(chǎn)婦作為研究對象，所有產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，并采用低劑量腰麻聯(lián)合硬膜外方式麻醉，觀察麻醉效果。結(jié)果：46例產(chǎn)婦均麻醉成功，且麻醉效果均符合手術(shù)需求；術(shù)中有1例存在房間隔缺損的產(chǎn)婦于麻醉實施后發(fā)生房顫，予以補液并靜推新斯的明后好轉(zhuǎn)，心室率明顯降低，麻醉效果滿意；2例存在室間隔缺損的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中將胎兒娩出后，其脈搏、血壓、血氧飽和度發(fā)生驟降，給予30～50 μg去氧腎上腺素后癥狀緩解；其余43例產(chǎn)婦麻醉過程均順利，術(shù)后無須特殊護(hù)理或治療。結(jié)論：心臟病合并肺動脈高壓的產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用低劑量腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉具有預(yù)防心衰、維持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定的作用，對降低手術(shù)風(fēng)險，確保母嬰健康具有十分重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 腰麻； 硬膜外麻醉； 心臟病； 肺動脈高壓； 剖宮產(chǎn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.020 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）12-0044-02

Low-dose Combined Spinal and Epidural Anesthesia in the Application of Cesarean Section for Heart Disease Combined with Pulmonary Hypertension/YANG Tao，WANG Wenfa.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（12）：44-45

【Abstract】 Objective：To study the effect of low-dose combined spinal anesthesia and epidural anesthesia for cesarean section anesthesia for heart disease patients with pulmonary hypertension.Method：From March 2016 to March 2017，46 women with pulmonary hypertension admitted to the authors hospital were selected as the study subjects，all the puerperant were delivered by cesarean section and used low-dose combined spinal anesthesia and epidural anesthesia，and the anesthetic effect were observed.Result：46 cases of maternal anesthesia were successful， and the anesthetic effect meets the surgical needs.During the operation，1 cases of puerperant with atrial septal defect had atrial fibrillation after anaesthesia，rehydration and statically pushing neostigmine，the ventricular rate was significantly reduced，and the effect of anesthesia was satisfactory.After the delivery of the fetus in 2 cases with ventricular septal defect， the pulse，blood pressure and oxygen saturation dropped sharply，and the symptoms were relieved after 30～50 μg phenylephrine treatment.The remaining 43 cases of maternal anesthesia were successful without special care or treatment.Conclusion：The use of low-dose combined spinal anesthesia and epidural anesthesia in the treatment of cesarean section patients with heart disease and pulmonary hypertension can prevent heart failure and maintain the stability of the internal circulation.It plays a very important role in reducing the risk of surgery and ensuring maternal and child health.

【Key words】 Spinal anesthesia； Epidural anesthesia； Heart disease； Pulmonary hypertension； Cesarean delivery

First-authors address：The Peoples Hospital of Chuxiong，Chuxiong 675000，China

心臟病合并肺動脈高壓屬于高危妊娠因素，給分娩增加了風(fēng)險性，隨著我國麻醉技術(shù)的不斷完善，心臟病合并肺動脈高壓的產(chǎn)婦一般多采用剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，有助于縮短分娩時間，提高分娩成功率[1-2]。但在臨床實際診療中發(fā)現(xiàn)，存在心臟病的產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生心衰、腦卒中、心律失常等并發(fā)癥的風(fēng)險大大增加，可能增加產(chǎn)婦死亡率[3]。因此臨床在實施剖宮產(chǎn)麻醉時，需對心臟病合并肺動脈高壓的產(chǎn)婦加以重視，并注意術(shù)中對產(chǎn)婦麻醉異常情況的監(jiān)測及處理，以確保麻醉安全。本次研究選取2016年3月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的46例心臟病合并肺動脈高壓的產(chǎn)婦作為研究對象，分析采用低劑量腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉為其實施剖宮產(chǎn)麻醉的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的46例心臟病合并肺動脈高壓的產(chǎn)婦作為研究對象，所有產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩并采用低劑量腰麻聯(lián)合硬膜外方式麻醉，46例產(chǎn)婦包括28例初產(chǎn)婦及18例經(jīng)產(chǎn)婦，年齡19～42歲，平均（30.68±1.56）歲，其他合并癥：4例合并妊娠高血壓，6例合并先兆子癇，7例合并房間隔缺損，5例合并室間隔缺損。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

于產(chǎn)婦麻醉前，需對其進(jìn)行麻醉前訪視，詳細(xì)詢問產(chǎn)婦病史，觀察產(chǎn)婦心電圖、血壓、心排血量、心電圖、發(fā)紺情況等指標(biāo)及一般狀態(tài)，評估產(chǎn)婦目前心功能分級，并通過對產(chǎn)婦的心、肝、腎等重要臟器相關(guān)輔助檢查情況，明確產(chǎn)婦是否存在重要臟器的功能障礙或衰竭，通過對產(chǎn)婦臨床指標(biāo)等信息的匯總，為麻醉方案的制定提供依據(jù)。麻醉前準(zhǔn)備及麻醉方法具體如下，（1）準(zhǔn)備腎上腺素、多巴胺等搶救藥品及搶救相關(guān)設(shè)備，確保設(shè)備可正常使用；（2）整合產(chǎn)婦臨床資料，根據(jù)產(chǎn)婦具體病情為產(chǎn)婦制定個體化麻醉方案，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，46例產(chǎn)婦均符合腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉相關(guān)指征[4]；（3）麻醉方法：產(chǎn)婦送入手術(shù)室后，為其佩戴面罩并吸氧，監(jiān)測產(chǎn)婦的動脈血氧飽和度等生命體征，產(chǎn)婦取頭高足低半坐臥位或取左側(cè)臥位，以緩解因體位因素導(dǎo)致的產(chǎn)婦心臟受壓，從而起到預(yù)防呼吸困難、防止仰臥位綜合征發(fā)生的作用[5]，選取頸內(nèi)靜脈及橈動脈穿刺點，對局部實施局麻后穿刺并置管，監(jiān)測平均動脈壓及中心靜脈血壓，麻醉穿刺位置選擇L2～3位置，并注入1.2～1.5 ml濃度為0.65%的羅哌卡因比重液，其后將體位更改為平臥體位，于產(chǎn)婦頭側(cè)置一長3～4 cm的管路，根據(jù)患者情況的不同，選擇的藥物包括：2%利多卡因或2%利多卡因聯(lián)合1%羅哌卡因，首次注射劑量以3 ml為宜，并根據(jù)麻醉效果及麻醉深度酌情低劑量追加麻醉藥物，麻醉藥物還包括丙泊酚、氯胺酮、順苯磺酸阿曲庫銨，產(chǎn)婦在氣管插管后，快速予以麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持應(yīng)用的藥物為芬太尼和愛可松[6]。

2 結(jié)果

46產(chǎn)婦均麻醉成功，且麻醉效果均符合手術(shù)需求。術(shù)中有1例存在房間隔缺損的產(chǎn)婦于麻醉實施后經(jīng)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)房顫，遵醫(yī)囑予以補液并靜推新斯的明后好轉(zhuǎn)，心室率明顯降低，麻醉效果滿意；2例存在室間隔缺損的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中將胎兒娩出后，其脈搏、血壓、血氧飽和度驟降，遵醫(yī)囑給予產(chǎn)婦30～50 μg去氧腎上腺素后癥狀緩解；其余43例產(chǎn)婦均麻醉過程順利，術(shù)后無須特殊護(hù)理或治療。所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠，46例新生兒均情況良好，阿氏評分9～10分，其中7例新生兒為早產(chǎn)兒，轉(zhuǎn)入兒科恒溫箱進(jìn)行進(jìn)一步護(hù)理。

3 討論

肺動脈高壓包括原發(fā)、繼發(fā)兩種，其中風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肺血管疾病是引發(fā)繼發(fā)性肺動脈高壓最常見的病因。肺動脈高壓的發(fā)生可增加患者右心后負(fù)荷，促進(jìn)了心室壁張力增加，同時也增加了冠狀動脈阻力及心肌耗氧量，可造成流經(jīng)冠狀動脈的血流供應(yīng)不足情況[7-8]。右心室在長期、慢性壓力負(fù)荷加重的情況下增加的右心室后負(fù)荷，可引起代償性室壁增厚情況，以維持泵功能穩(wěn)定。但在缺氧情況加重、呼吸道感染等情況下，肺動脈壓可進(jìn)一步升高，甚至超過右心室的負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)右心排血量不全情況，患者的右室舒張末期壓力增高，最終致使右心衰的發(fā)生[9]。產(chǎn)婦如存在心臟病合并肺動脈高壓情況，往往難以耐受由此造成的血流動力學(xué)改變，因此心臟病合并肺動脈高壓因素被臨床歸為妊娠高危因素中，此類患者在麻醉時需加以重視，一般需以避免增加靜脈回流，防止肺血管阻力進(jìn)一步升高，防止血管外周阻力降低等為原則。

心臟病合并肺動脈高壓增加了麻醉及手術(shù)風(fēng)險，嚴(yán)重威脅了母嬰生命健康。臨床一般采用剖宮產(chǎn)方式結(jié)束分娩，目的是盡量縮短分娩時間，以減少因?qū)m縮加劇血流動力學(xué)改變，此外還能避免產(chǎn)婦因分娩痛、疲勞引發(fā)的機體耗氧量增加，對于減輕產(chǎn)婦心肌負(fù)荷具有一定的作用。但在心臟病合并肺動脈高壓產(chǎn)婦臨床實際應(yīng)用剖宮產(chǎn)分娩中發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)對圍手術(shù)期處理技巧的要求較高，如處理方法不當(dāng)可能加重肺動脈高壓，從而引發(fā)手術(shù)不良事件[10]。臨床多采用腰麻聯(lián)合硬膜外方式麻醉，具有起效快，對骶叢神經(jīng)的阻滯效果良好等特點，且具有預(yù)防鎮(zhèn)痛不全引發(fā)的血流動力學(xué)改變效果[11-12]。本次研究采用低劑量腰麻聯(lián)合硬膜外方式麻醉，均麻醉成功，且麻醉效果均符合手術(shù)需求，3例出現(xiàn)房顫等異常情況的產(chǎn)婦經(jīng)過對癥處置后均恢復(fù)良好。謝繼平等[1]提出心臟病合并肺動脈高壓的產(chǎn)婦可于剖宮產(chǎn)麻醉時選擇實施全身麻醉，術(shù)中可通過氣管插管連接呼吸機實現(xiàn)正壓通氣，利于機體氧氣供應(yīng)，且利于術(shù)中維持肺動脈高壓患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，但筆者認(rèn)為應(yīng)用全身麻醉可能引起產(chǎn)婦反流、嘔吐甚至誤吸，增加產(chǎn)婦意外死亡風(fēng)險，且全身麻醉操作、管理均較為復(fù)雜，對設(shè)備條件、手術(shù)麻醉的技術(shù)水平要求較高，且麻醉深度控制不當(dāng)可能增加新生兒窒息風(fēng)險，因此臨床還需酌情考慮選擇全身麻醉。

綜上所述，心臟病合并肺動脈高壓的產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用低劑量腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉具有預(yù)防心衰，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用，對降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)效果，確保母嬰健康具有十分重要的作用。

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（收稿日期：2017-11-20）