頸動(dòng)脈斑塊影響因素的病例對(duì)照研究

廖魏魏，單年春，譚英，周薇，唐四元，周艷平

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.健康管理中心；2.婦科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；3.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

頸動(dòng)脈作為外周動(dòng)脈中易于用B型超聲檢測(cè)的代表，可以作為反映動(dòng)脈粥樣硬化程度的一個(gè)“窗口”，其作為腦前循環(huán)的上游血管，動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦血管病的發(fā)生關(guān)系密切[1]，可以作為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)和研究動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)替代指標(biāo)[2]。動(dòng)脈粥樣硬化已知的危險(xiǎn)因素有高血壓、高血脂和吸煙等，但目前新的代謝指標(biāo)尿酸與高血壓、高血脂往往相伴發(fā)生，目前尚不清楚高尿酸血癥和頸動(dòng)脈斑塊之間是否有直接或間接的因果關(guān)系。我國在高尿酸血癥引起的疾病方面的研究起步較晚，高尿酸血癥與頸動(dòng)脈斑塊發(fā)病關(guān)系的系列研究尚少見報(bào)道[3]。為此，筆者設(shè)計(jì)了病例對(duì)照研究，重新探討頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與方法

用連續(xù)抽樣的方法，選取2016年1月1 日-2016年7月1日接受頸動(dòng)脈超聲檢查的受檢者，選出檢出頸動(dòng)脈斑塊的188例受檢者作為病例組，未檢出頸動(dòng)脈斑塊的376例作為對(duì)照組，對(duì)照者與病例組按照性別相同、年齡±3歲內(nèi)進(jìn)行1︰2匹配，且與所匹配病例沒有血緣關(guān)系。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有受檢者均接受頸動(dòng)脈超聲篩查；②按要求填寫調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦卒中、冠心病者；②不同意參加本研究者。本研究已通過中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 體檢數(shù)據(jù)及問卷指標(biāo)收集

從體檢系統(tǒng)調(diào)取研究對(duì)象2012年的體檢數(shù)據(jù)，收集體重指數(shù)（body mass index, BMI）、收縮壓、舒張壓、空腹血糖（fasting blood glucose, FBG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、 甘 油 三 脂（triglyceride,TG）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）及尿酸指標(biāo)。所有研究對(duì)象均填寫健康自測(cè)問卷，收集吸煙（吸煙、不吸煙、已戒煙），飲酒（飲酒、不飲酒、已戒酒），體力活動(dòng)情況（中度運(yùn)動(dòng)、輕度運(yùn)動(dòng)）等相關(guān)信息。

1.3 相關(guān)指標(biāo)定義

1.3.1 頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)方法與標(biāo)準(zhǔn) 采用頸動(dòng)脈的超聲檢查[4]：①采用灰階顯像方式，先以橫切面再以縱切面檢測(cè)，右側(cè)自無名動(dòng)脈、左側(cè)從頸總動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓起始處開始連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)頸外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段全程、頸外動(dòng)脈主干及分支。②觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜。③縱切面分別在頸內(nèi)頸外動(dòng)脈分叉水平上、下方1～1.5 cm范圍內(nèi)測(cè)量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）直徑和頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness, CIMT）（需在無斑塊位置測(cè)量）。觀察上述部位有無動(dòng)脈內(nèi)中層增厚和粥樣硬化斑塊。CIMT及斑塊的界定：頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部CIMT≥1.0 mm為增厚，局限性CIMT≥1.5 mm定義為斑塊。兩者統(tǒng)稱為頸動(dòng)脈斑塊。

1.3.2 其他指標(biāo) ①高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，或既往高血壓史；②高血脂[5]：根據(jù)1997年中華心血管病雜志編委會(huì)血脂異常防治對(duì)策專題組“血脂異常防治建議”，靜脈血液檢查符合以下一項(xiàng)條件者：LDL-C ＞3.64 mmol/L，HDL-C ＜0.91 mmol/ L，TG ＞1.7 mmol/L，TC ＞5.72 mmol/L 或既往有高血脂 ；③高血糖：既往糖尿病或者FBG≥ 6.1 mmol/ L ；④高尿酸血癥（hyperuricemia HUA）[6]：血尿酸男 ＞420 μmol/L，女 ＞360 μmol/L，或既往有高尿酸血癥；⑤BMI：體重（kg）/身高（m）的平方。⑥吸煙[7]：定義為每日吸煙 ≥10支，連續(xù)1年以上；不吸和已戒煙：連續(xù)戒煙超過1年為已戒煙，不吸煙為從不吸煙。⑦飲酒[7]：定義為男性平均每天飲用酒精量超過25 g，女性超過15 g；不飲酒和適量飲酒：從不飲酒定義為不飲酒，適量飲酒指成年男性1天飲用的酒精量不超過25 g，成年女性1天飲用酒精量不超過15 g。⑧體力活動(dòng)判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：中度活動(dòng)：能使心率加快但不急促，微微出汗，稍微感覺累的運(yùn)動(dòng)，要求每次運(yùn)動(dòng)達(dá)到30 min及以上，且每周有5 d以上運(yùn)動(dòng)，累計(jì)頻率達(dá)到150 min/周；低于此強(qiáng)度的為輕度運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EPI data 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫及進(jìn)行雙份數(shù)據(jù)錄入、核對(duì)；使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示；采用配對(duì)t檢驗(yàn)、配對(duì)χ2檢驗(yàn)（McNemar檢驗(yàn)）比較病例組、對(duì)照組一般資料及相關(guān)指標(biāo)的差異，將所有相關(guān)指標(biāo)先納入單因素條件Logistic回歸分析，篩選有意義的變量，再將所有有意義的變量納入多因素條件Logistic回歸分析模型，采用前進(jìn)（LR）法（α入=0.05，α出=0.1），分析頸動(dòng)脈斑塊的影響因素。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究按照1︰2病例對(duì)照進(jìn)行設(shè)計(jì)，共配對(duì)188對(duì)，其中，男138對(duì)，女50對(duì)。病例組年齡為（54.59±6.79）歲，對(duì)照組為（54.99±6.49）歲，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =-0.676，P =0.499）。TG、膽固醇、LDL-C、HUA、吸煙兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 頸動(dòng)脈斑塊影響因素與賦值

將BMI、高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、吸煙、飲酒、鍛煉情況作為自變量，是否有頸動(dòng)脈斑塊作為因變量，進(jìn)行條件Logistic回歸分析，相關(guān)因素賦值情況見表2。

2.3 頸動(dòng)脈斑塊單因素條件Logistic回歸分析

將所研究變量均進(jìn)行單因素條件Logistic回歸分析，以α入=0.05，α出=0.01初步篩選出與頸動(dòng)脈斑塊有關(guān)的指標(biāo)，P ＜0.05的因素有：高尿酸、高血壓、高血脂、吸煙，見表3。

表1 不同頸動(dòng)脈斑塊分組一般情況及相關(guān)指標(biāo)比較

表2 頸動(dòng)脈斑塊影響因素與賦值

表3 頸動(dòng)脈斑塊單因素條件logistic回歸分析

2.4 多因素條件 Logistic 回歸結(jié)果

對(duì)上述單因素分析中有意義的變量再做多因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果表明：吸煙、高血壓 、高血脂、高尿酸進(jìn)入回歸模型，是頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 頸動(dòng)脈斑塊多因素條件Logistic回歸分析

3 討論

頸動(dòng)脈超聲在健康體檢中心已廣泛應(yīng)用，是篩查心腦血管疾病的一個(gè)重要手段[9]。頸動(dòng)脈斑塊的形成與缺血性心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，因此，探討健康人群頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的相關(guān)影響因素有重要意義。有研究表明[10-12]，年齡和性別是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素，為了消除年齡和性別因素對(duì)結(jié)果的影響，本研究采用了1︰2配對(duì)病例對(duì)照研究?，F(xiàn)有的研究已經(jīng)證實(shí)[13]，頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生還與血壓、血脂、吸煙相關(guān)，與本研究得到的結(jié)果一致。但是隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們生活方式的改變，高尿酸血癥患者逐年增多，并且與高血壓、高血脂、高血糖等伴隨發(fā)生。本研究單因素分析中，發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥是頸動(dòng)脈斑塊新的危險(xiǎn)因素，OR值為1.478（1.093～1.998）。調(diào)整了其他因素的影響后，OR（95%CI）值為1.642（1.101～2.449）。

早在20世紀(jì)50年代，國外研究者就發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病關(guān)系（主要是冠心病和缺血性卒中）密切[14]。高尿酸血癥可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害[15]，而血管內(nèi)皮功能受損是頸動(dòng)脈斑塊的機(jī)制之一。但是也有研究者認(rèn)為，尿酸的抗氧化作用可以防止動(dòng)脈粥樣硬化的氧化應(yīng)激。因此高尿酸血癥與頸動(dòng)脈斑塊之間的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。高尿酸血癥導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊可能的機(jī)制為[16]：①尿酸直接損傷血管內(nèi)膜，誘發(fā)、加重動(dòng)脈粥樣硬化 ；②引起內(nèi)膜炎性反應(yīng)[17]，觸發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化 ；③尿酸鹽結(jié)晶既可激活血小板，促進(jìn)血小板聚集和血栓形成，又能激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)凝血過程；④高尿酸血癥可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，損害內(nèi)皮功能，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成；⑤高尿酸常與腦血管病的其他危險(xiǎn)因素，如肥胖、高血壓、糖脂代謝紊亂有關(guān)。

本研究通過1︰2病例對(duì)照的方法，探討了頸動(dòng)脈斑塊的影響因素，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素吸煙、高血壓、高血脂外，HUA與頸動(dòng)脈斑塊的形成可能有關(guān)。因?yàn)楸狙芯窟x取的是研究對(duì)象2012年的年度體檢結(jié)果作為既往高血壓、高血脂、吸煙、HUA的發(fā)病情況，沒有納入2013-2015年間的新產(chǎn)生的高血壓、高脂血癥、吸煙、HUA人數(shù)，因此有可能低估這4種危險(xiǎn)因素對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的貢獻(xiàn)，因此，還需要更進(jìn)一步的研究來探索HUA與頸動(dòng)脈斑塊之間的關(guān)系。

綜上所述，高尿酸人群與高血壓、高血脂、吸煙人群一樣，是心腦血管疾病發(fā)生的高危人群，應(yīng)該針對(duì)該類人群進(jìn)行定期的頸動(dòng)脈超聲篩查，早期預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。