上海的“9073”養(yǎng)老模式

聶日明

【老齡化的現狀與趨勢】

中國已經步入老齡化社會。根據1956年聯合國確定的劃分標準，當一個國家或地區(qū)65歲及以上老年人口數量占總人口比例超過7%時，則意味著這個國家或地區(qū)進入老齡化。1982年維也納老齡問題世界大會，確定60歲及以上老年人口占總人口比例超過10%，意味著這個國家或地區(qū)進入嚴重老齡化。

據此標準，中國在2000年就已經進入老齡社會。第五次全國人口普查數據顯示，60歲、65歲及以上的人口分別占總人口10.46%和6.96%，這兩個數字在十年后的第六次全國人口普查中上升為13.26%和8.87%，并在2015年的全國1%人口抽樣調查中進一步上升至16.15%和10.47%。

以2000年的五普數據時期分析來看，中國經歷了三個生育高峰。20世紀上半葉，中國長年戰(zhàn)亂，人口預期壽命低，居民的生育意愿很高（以此維持血脈傳遞）。1949年新中國成立后，政治穩(wěn)定，公共衛(wèi)生條件大幅改善，人口預期壽命快速提升，但生育習慣并未及時調整，形成了顯著的生育高峰，這是第一個生育高峰。隨后在三年困難時期，生育率驟降。此后，原有的生育意愿恢復，總和生育率依然保持在高位，這是第二個生育高峰。至1970年代末實施計劃生育后，生育率再次下降。1980年代起，在第一、第二個生育高峰出生的女性進入育齡，形成第三個生育高峰，但總和生育率已降至歷史低點。目前中國正處在第四個生育高峰，即第三個生育高峰出生的女性進入育齡。

由隊列分析也可以看到，中國最近十幾年老齡化速度加快，正是第一個生育高峰所致，在第二個生育高峰的人群完全進入老齡之前（2030年前后），中國的老齡化速度會持續(xù)保持高位。

從結構上看，中國的老齡化呈現三個特征。首先，工業(yè)化與城市化最早的地區(qū)，老齡化相對嚴重，例如京津滬三個直轄市、東三省，這些地區(qū)在計劃經濟時期國有經濟占比高、歷史長，職工依賴于單位，因此是執(zhí)行計劃生育最徹底、最嚴格的地區(qū)，這進一步提升了老齡化的程度。

其次，人口流出地區(qū)的老齡化程度重于人口流入地區(qū)。最近20年人口遷移成為中國人口的主要特征，流動的人口大多是年輕人，年輕人的流動自然會抑制流入地的老齡化程度，而提高流出地的老齡化程度，安徽、重慶、四川等人口流出大省（市）較為嚴重，同為人口流出大省的河南則因為城市化率較低等原因而使得老齡化比率低于全國水平。

再次，農村老齡化程度高于城市，這同樣是由人口遷移的趨勢決定的。但隨后快速城市化的背后是農村的年輕人流入了城市，而受制于戶籍等制度，老年人無法隨子女進城，抬高了農村的老齡化程度。

【養(yǎng)老格局面臨范式轉換】

人口結構與人口在空間上分布的變化，將深刻影響?zhàn)B老保障的格局。一般來說，養(yǎng)老主要有三個主體：自己的勞動、政府及退休金和家庭其他成員。傳統(tǒng)中國是農業(yè)社會結構，強調多子多福，以家庭養(yǎng)老為主。

過去15年，家庭養(yǎng)老的模式受到了沖擊，主要體現在兩個方面：誰出錢和誰提供服務。第一，養(yǎng)老的籌資模式發(fā)生了變化，退休金在養(yǎng)老籌資中越來越重要。根據2015年的1%人口抽樣小普查數據和2000年的五普微觀數據，2000年全國60歲及以上老人的生活來源中，來自勞動收入、退休金和家庭其他成員的供養(yǎng)分別占總體的32.1%、20%和44.2%，到了2015年則變?yōu)?3.47%、30.21%、36.68%。家庭養(yǎng)老占比明顯下降，下降的份額由養(yǎng)老金替代。這一變化主要是快速的城市化以及城市市區(qū)內職工養(yǎng)老的覆蓋面擴大所致。2015年，城市市區(qū)內七成老年人靠退休金生活，只有不到兩成依賴家庭供養(yǎng)，靠勞動收入的更是只有6.29%。

城市的老人還算好，有退休金的比例比較高，農村的老人沒有退休金，更大的問題在于，農村老人現在也沒有足夠的子女可以贍養(yǎng)他們。未來的農村老人最多也只有兩個孩子，他們的孩子又大概率會選擇遷移到城市定居，現行的醫(yī)保政策區(qū)域分割，無法跨區(qū)轉移或攜帶，這批老人大多數無法隨子女進城，他們的養(yǎng)老怎么辦？

近幾年的養(yǎng)老金改革逐漸形成城鎮(zhèn)職工（機關事業(yè)和城鎮(zhèn)職工并軌）和城鄉(xiāng)居民（城鎮(zhèn)居民和農村居民合并）兩個層次的保障，但能作為主要生活來源的養(yǎng)老保險覆蓋的僅有3.7億人，占全部人口1/4，覆蓋率并不高。具體看，據人社部數據，2014年底，有3.7億人參加機關事業(yè)與城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、0.93億人享受待遇；5億人參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老、1.4億人享受待遇，覆蓋了65%左右的人口。

但養(yǎng)老保障水平最高的是機關事業(yè)退休人員，月退休金為4317元，城鎮(zhèn)退休職工為2110元；而城鄉(xiāng)居民的退休年齡人員占總退休年齡人口的60%以上，但每月僅能領取91元。城里的老人沒有退休金、沒有子女，可能房子還能值點錢，低保補助也相對多一些，但農村的老人就沒這么幸運了。要構建全方位、多層次的養(yǎng)老體系，就必須正視這部分老人的生活來源問題，以稅收為基礎的財政支出應該為這部分老人提供一個廣覆蓋、低標準但能保證溫飽的養(yǎng)老標準。

第二，養(yǎng)老不僅僅是錢的問題，還有誰來提供養(yǎng)老服務的問題。家庭養(yǎng)老時代，子女多，主要靠子女照看陪伴。隨著總和生育率的下降，每對夫妻擁有子女數迅速降低，在部分地區(qū)，每對夫妻甚至僅平均生育0.8個孩子，每對年輕夫妻將面對至少四個老人的養(yǎng)老需求，顯然是照顧不過來的。這意味著即使城市里的老人擁有足夠的退休金和財產（以房產為主），能負擔自己的老年生活支出，但他們的照看也很難靠子女了。

民政部與財政部提出的“以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系”，既承認了政府無力讓所有老人進行社會養(yǎng)老，也正視了傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老機制無法完成養(yǎng)老全覆蓋的困境，居家和社會養(yǎng)老服務的試點以及未來在全國鋪開的可能性也顯示了養(yǎng)老體系的一個趨勢，那就是社區(qū)和機構必須承擔相當比重的養(yǎng)老任務。

【“9073”政策：上海范本與不足】

“以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系”并不是民政部與財政部的首創(chuàng)，最早是由上海提出的。

上海是中國工業(yè)化最早、城市規(guī)模最大的城市，因而也是戶籍人口老齡化程度最高的城市，到2015年，其戶籍人口老年人占比超過30%。因此，上海也是探索調整養(yǎng)老體系以適應人口老齡化最早的城市，其里程碑式的政策是2007年1月24日頒布的《上海民政事業(yè)發(fā)展十一五規(guī)劃》（早在2005年就已出臺）。規(guī)劃提出“著力構建與人口老齡化進程相適應的養(yǎng)老福利服務模式，逐步形成居家養(yǎng)老為主，機構養(yǎng)老為輔的養(yǎng)老格局”，全市戶籍老年人中，“90%由家庭自我照顧，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老（照顧）服務，3%享受機構養(yǎng)老服務”。該養(yǎng)老體系因而被命名為“9073”。

具體的政策實施中，居家養(yǎng)老服務的內容包括增設無障礙設施、老年活動室等，提供家庭照料者培訓、輔助用具租賃、高齡老人醫(yī)療護理計劃、開展“喘息服務”（將老人接出家庭，讓家庭成員可以短暫歇息），服務也可由社區(qū)服務人員上門提供。社區(qū)養(yǎng)老服務包括設置老年活動室、社區(qū)托養(yǎng)機構（老年人日間服務中心、社區(qū)助老服務社、社區(qū)老年人助餐服務點）等服務實體，上門、日間服務為主要形式，生活照料、康復護理、精神慰藉為主要內容。養(yǎng)老機構服務主要為高齡、失能老年人提供具有全托生活護理功能的機構養(yǎng)老服務，包括社區(qū)嵌入式的長者照護之家等養(yǎng)老機構以及敬老院、養(yǎng)老院等。

上海提出的“9073”模式深刻地影響了中國的養(yǎng)老格局，部分省份的地市隨后直接套用“9073”，或以此模式的結構為模板衍生出新版本，如北京的“9064”、武漢的“9055”、溫州的“9028”。

盡管“9073”格局成為制度設計的基礎，但從上海的經驗看，依然存在很多不足。上海財經大學楊翠迎教授將其總結為“兩個不適應，一個缺陷”：首先是90%的老人享受家庭養(yǎng)老服務定位的“不適應”。據2015年1%人口抽樣數據可知，上海寡居老人和夫妻獨居老人占比分別為15.64%和25.5%，另有1.36%的老人與未成年人同住，僅57.48%的老人和成年家庭成員合住。可見，90%的家庭式養(yǎng)老占比過高，不能滿足老人對機構養(yǎng)老的需求。此外，機構養(yǎng)老床位中，護理床位的占比過低。2016年底，護理院僅24家，床位不足1萬張，而光是生活不能自理的上海老人就達13.7萬人，再加上半失能的老人，對提供長期護理服務的需求遠遠超過當前的供給。

第二，將家庭養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老完全分開的“不適應”。家庭養(yǎng)老無法享受社區(qū)養(yǎng)老機構提供的服務，老人無法在不離開熟悉環(huán)境的情況下享受專業(yè)化服務。

第三，7%和3%中沒有厘清政府的責任邊界，市場機構很難進入，供給少且政府的負擔也重。

2014年，上海出臺了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)推進社會養(yǎng)老服務體系建設的實施意見》，在原有的“9073”格局基礎上，提出“五位一體”的社會養(yǎng)老服務體系，在供給、保障、政策支撐、需求評估、行業(yè)監(jiān)管等五個方面深化改革，包括提高了機構養(yǎng)老服務人群的占比（從3提高到3.75），要求老年護理床體占比達到1.5%，即16萬張，設計長期護理險，推出“長者照護之家”融合養(yǎng)老服務功能（既能提供短期住養(yǎng)服務，又能提供日間照料服務，還能為居家養(yǎng)老提供專業(yè)服務和支撐，打通“90”“7”“3”三個板塊），同時促進原居安養(yǎng)，使老年人在不離開熟悉的社區(qū)環(huán)境下也能享受專業(yè)化養(yǎng)老服務，又便于家屬日常探望。

盡管如此，上海的多層次社會養(yǎng)老體系依然有一些顯著缺陷，比如未將非戶籍在滬常住老人納入服務供給中，市區(qū)與郊縣的機構養(yǎng)老供給明顯失衡且缺乏有效彌補機制，重硬件投入（如床位建設）而在軟件建設上發(fā)力不足（如護理員、服務監(jiān)管）等。

考慮到上海老人的健康情況優(yōu)于全國水平，有退休金的老人占比也遠高于全國，人口密度也高，居家、社區(qū)、機構養(yǎng)老服務容易產生規(guī)模效應，醫(yī)養(yǎng)結合的成本更低，上海實施“9073”的先天條件不可謂不優(yōu)越，但面臨的困境依然如此之大，以“9073”格局為基礎的多層次養(yǎng)老模式想要推廣至全國所面臨的困境可想而知。

【多層次社會養(yǎng)老體系展望】

現在看來，盡管獨居老人或老年夫妻很多，但基于生活習慣和供給能力，居家養(yǎng)老依然是主要的養(yǎng)老模式；盡管很多老年人沒有被動收入（退休金、財產性收入、子女供養(yǎng)），政府可能也無力為所有老人提供高標準的養(yǎng)老服務。但有水平差異、形式多樣的“以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系”肯定是必須的。

不過視角不能局限于此，必須將這個問題置入中國的大環(huán)境：高比例的人口遷移，巨大的城鄉(xiāng)差異、較低比例的社會保障等民生投入，政府長期試圖包辦或主導養(yǎng)老服務的慣性。類“9073”格局的多層次養(yǎng)老體系的建設必須伴隨著對上述問題的解決。

著手解決這些問題，首先應當允許老人隨子女流動進城，各方應為此提供便利、不制造障礙，例如允許醫(yī)療保險的異地報銷或全國統(tǒng)籌，讓老人不必為了在戶籍地看病而無法遷移，這既可順應人口遷移的大趨勢，也是彌合老年人在城鄉(xiāng)之間巨大差異（健康、福利等）的有效辦法。

其次，城市的各類養(yǎng)老設施應當對非戶籍老人開放，這是滿足人口遷移的需求，不僅保障了非戶籍老人的利益，也保障了戶籍老人的利益，因為后者也可能需要流動到其它城市。這樣還可以提高非中心城市養(yǎng)老服務機構的規(guī)模效應，有利于地區(qū)的差異化定位，南方宜居、溫暖、低生活成本的地區(qū)可成為養(yǎng)老集中地區(qū)。

最后，目前養(yǎng)老體制的財政補貼機制都是補貼生產者或直接提供服務，外來老人的流入意味著要占用流入地的財政補貼，這會讓當地政府和老人天然排斥外來者。為了不造成遷入地的財政負擔，現有政府的職能需要轉型，即改變現有直接提供養(yǎng)老服務或補貼養(yǎng)老服務機構的機制，改為購買服務，非戶籍老人可直接以自有資金購買不含政府補貼的機構養(yǎng)老服務。