自閉性保護(hù)性回腸造口在高危結(jié)直腸吻合手術(shù)中的臨床研究

汪祖來 黃順榮 鄧褫奪 孫偉峰 虞敏 鐘雪梅 李冬梅

吻合口瘺是結(jié)直腸手術(shù)后的常見并發(fā)癥，在低位直腸癌手術(shù)中，吻合口瘺發(fā)生率達(dá)2.8%～25%[1-3]，嚴(yán)重者可危及生命，在低位直腸癌保肛手術(shù)、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)中吻合情況不滿意、結(jié)直腸癌合并急性梗阻、結(jié)直腸急性損傷、腸道準(zhǔn)備不滿意等高危結(jié)直腸吻合手術(shù)中吻合口瘺的發(fā)生概率更高。一旦發(fā)生瘺，不僅處理困難，治療時(shí)間長、費(fèi)用高，且極易引起醫(yī)療糾紛。預(yù)防結(jié)直腸吻合口瘺方法較多，以橫結(jié)腸或末段回腸造口為多，近年來臨床上較多采用末段回腸造口來預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺[4-5]。近年來以徐加鶴等[6-9]為代表的多名學(xué)者報(bào)道了插管自閉性保護(hù)性回腸造口術(shù)，我科于2015年1月進(jìn)行了部分改良后，應(yīng)用于高危結(jié)直腸吻合手術(shù)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年7月至2017年12月廣西桂東人民醫(yī)院收治的高危結(jié)直腸吻合手術(shù)病例59例，分為2組。①自閉性保護(hù)性回腸造口組(觀察組)36例，包括男性21例，女性15例；年齡9～83歲，平均65.5歲。其中中低位直腸癌25例(其中6例行新輔助化療，5例行新輔助放療+化療，80歲以上高齡病人3例，術(shù)中吻合不滿意3例)，結(jié)、直腸癌伴梗阻5例，結(jié)直腸損傷2例，結(jié)直腸穿孔2例，先天性巨結(jié)腸術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不充分1例，直腸癌手術(shù)后吻合口瘺1例。②末端回腸襻式造口組(對(duì)照組)23例，包括男性15例，女性8例；年齡38～82歲，平均69.4歲。其中中低位直腸癌15例(其中有4例行新輔助化療，3例行新輔助放療+化療，術(shù)中吻合不滿意3例，80歲以上高齡病人1例)，結(jié)直腸癌伴梗阻5例(其中1例原計(jì)劃行插管自閉回腸造口，因回腸水腫較重，在用直線閉合器釘閉回腸時(shí)腸壁撕裂改行回腸造口而歸入本組)，結(jié)直腸損傷2例，乙狀結(jié)腸穿孔1例。兩組病人在性別、年齡、病情等基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

1.原發(fā)病手術(shù)方式 ①中低位直腸癌(包括新輔助放、化療病人)采取腹腔鏡或開腹直腸癌前切除術(shù)(Dixon)；②結(jié)直腸癌伴梗阻采取術(shù)中腸道減壓、結(jié)腸灌洗后行左半結(jié)腸癌根治術(shù)及直腸癌前切除術(shù)(Dixon)；③結(jié)直腸損傷、結(jié)直腸穿孔，采取術(shù)中腸道減壓、結(jié)腸灌洗后行結(jié)直腸修補(bǔ)術(shù)或結(jié)腸部分切除術(shù)；④先天性巨結(jié)腸癥采用腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)；⑤本組1例腹腔鏡直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺，再次腹腔鏡探查，證實(shí)為結(jié)直腸吻合口側(cè)壁有一大小約1 cm漏口，采用自閉性保護(hù)性回腸造口加瘺口旁雙管引流，術(shù)后盆腔沖洗。

2.改良自閉性保護(hù)性回腸造口方法 用一把30 mm單排釘直線閉合器在距回盲部約10 cm處釘閉回腸，距釘閉線約10 cm處近端回腸逆蠕動(dòng)方向置入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管一根并用3-0薇喬線荷包縫扎，氣管導(dǎo)管置入回腸腔內(nèi)約10 cm，在右下腹戳孔引出，將導(dǎo)管周圍回腸壁與腹膜縫合4～5針，用1-0慕絲線將導(dǎo)管固定于皮膚，剪去多余氣管導(dǎo)管，用粘貼式造口袋收集糞便，見圖1～6。

圖1 距回盲部約10 cm處完全釘閉回腸 圖2 釘閉后圖片 圖3 距釘閉處約10 cm近端回腸置入氣管導(dǎo)管 圖4 釘閉線與置入氣管導(dǎo)管圖片,氣管導(dǎo)管深度置入回腸約10 cm 圖5 右下腹引出氣管導(dǎo)管 圖6 剪去多余導(dǎo)管,最后粘貼造口袋

3.對(duì)照組傳統(tǒng)襻式回腸造口方法 將距回盲部10～15 cm回腸在右下腹行襻式雙口造口。

三、術(shù)后處理

觀察組術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡至細(xì)渣食物，防止導(dǎo)管堵塞，至肛門有排氣、排便后，插管處糞便引流明顯減少后拔除氣管導(dǎo)管，插管引流口換藥數(shù)次后自閉愈合。對(duì)照組術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，局部造口護(hù)理，術(shù)后90～180 d行造口回納術(shù)。

四、觀察指標(biāo)

病人吻合口瘺發(fā)生率、腸道再通時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)后腸梗阻、切口感染、造口旁疝等)、經(jīng)濟(jì)性等。

五、隨訪

所有病例隨訪1個(gè)月至3年。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS(22.0版)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)一般情況

觀察組36例釘閉腸腔的回腸均能自行開放，腸造口時(shí)間為手術(shù)至肛門恢復(fù)排便止，即對(duì)吻合口的保護(hù)期平均為27.3 d (18～41 d)。對(duì)照組腸道再通時(shí)間為初次手術(shù)至再次造口回納手術(shù)后肛門恢復(fù)排便止，觀察組腸道恢復(fù)再通時(shí)間明顯早于傳統(tǒng)手術(shù)組，住院時(shí)間、住院費(fèi)用也明顯少，造口自閉、造口二期手術(shù)等指標(biāo)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

二、并發(fā)癥方面

觀察組36例中1例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，因進(jìn)食較粗食物導(dǎo)致，經(jīng)沖洗管腔后解除；2例輕度腹痛，均為開展初期病例，為了保留導(dǎo)管氣囊而將導(dǎo)管置入回腸過長致腸痙攣痛，經(jīng)改良造口方法后無類似病例發(fā)生；1例術(shù)后第1天進(jìn)食后管周疼痛，考慮為插管處回腸腸壁與腹壁尚未形成有效粘連，而且進(jìn)食過早導(dǎo)致腸液漏出管周引起局限性腹膜炎，禁食3 d后再次進(jìn)食管周無再痛，其余32例病人均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，包括1例腹腔鏡直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺病例，再次腹腔鏡手術(shù)下行自閉性保護(hù)性回腸造口+瘺口旁雙管引流，加術(shù)后盆腔沖洗瘺口愈合。對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻1例，腹痛1例，造口旁疝1例，造口周圍皮炎2例，切口感染2例。兩組并發(fā)癥對(duì)比見表2。

討 論

吻合口瘺是結(jié)直腸吻合手術(shù)較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。易導(dǎo)致腹腔、盆腔嚴(yán)重感染，繼而腸粘連、腸梗阻、吻合口狹窄等。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱，直腸刺激征，局限性腹膜炎、引流管引出糞樣液，直腸指檢可觸及瘺口。處理上較棘手，會(huì)增加病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給治療帶來更多困難直至影響總體治療效果，嚴(yán)重者甚至危及生命，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

預(yù)防和降低結(jié)直腸吻合口瘺是每個(gè)胃腸外科醫(yī)師的目標(biāo)，預(yù)防吻合口瘺的方法也有很多種，包括提高手術(shù)操作技術(shù)、保護(hù)性腸造口、盲腸或闌尾置管造口術(shù)、盆腔各種置管引流等，但結(jié)直腸手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率還時(shí)有發(fā)生。尤其是存在高齡體弱病人、中低位直腸癌保肛手術(shù)、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)中吻合情況不滿意、結(jié)直腸癌合并急性梗阻、結(jié)直腸急性損傷、腸道準(zhǔn)備不滿意等高危因素時(shí)，結(jié)直腸吻合口瘺發(fā)生概率更高。

表1 兩組手術(shù)病人腸道再通時(shí)間、造口自閉例數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及二期手術(shù)例數(shù)的比較

表2 兩組手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

當(dāng)前保護(hù)性腸造口預(yù)防結(jié)直腸吻合口瘺尚存爭議，有人認(rèn)為保護(hù)性造口能減少吻合口瘺的發(fā)生[10-12]，也有相反結(jié)論[13-15]。但得到廣泛認(rèn)同的是保護(hù)性造口可減少吻合口瘺造成的腹腔感染、中毒癥狀，維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)，有助于瘺口的愈合，是吻合口瘺的保護(hù)因素[16-17]。特別是對(duì)高危結(jié)直腸吻合口，實(shí)施預(yù)防性造口已被外科專業(yè)醫(yī)師普遍接受[18-19]。保護(hù)性腸造口一般采用襻式回腸造口或襻式橫結(jié)腸造口，均有保護(hù)結(jié)直腸吻合口的作用，但也存在腸梗阻、造口疝、需要二次手術(shù)回納、增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等缺點(diǎn)。

近年來徐加鶴等[6]多名術(shù)者報(bào)道了插管自閉式保護(hù)性回腸造口術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果。其優(yōu)點(diǎn)是:①單排釘閉合器完全釘閉遠(yuǎn)端回腸，糞流徹底轉(zhuǎn)流，有利于吻合口的愈合；②氣管插管為硬管，支撐性好、管腔大，利于少渣糞便排出，保持造口通暢；③可早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；④釘閉腸腔自動(dòng)開放(肛門恢復(fù)排便)的成功率為100%，對(duì)遠(yuǎn)端吻合口的保護(hù)期限平均為4周，造口自閉愈合，避免了造口二期回納手術(shù)；⑤尤其適合年老體弱合并基礎(chǔ)疾病者。在臨床工作中，還不時(shí)遇到有些病例因?yàn)樾g(shù)后病情進(jìn)展、術(shù)后化療等治療后身體狀況不佳、經(jīng)濟(jì)等因素，無法進(jìn)行二期造口回納手術(shù)，導(dǎo)致暫時(shí)性腸造口變成了永久性造口，降低了生活質(zhì)量。

實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，原手術(shù)方法除了上述優(yōu)點(diǎn)外，也存在部分缺陷：①硬性導(dǎo)管置入回腸過長會(huì)引起腸牽拉感、腸痙攣痛、不完全性腸梗阻等癥狀。氣管導(dǎo)管質(zhì)地較硬，為了保留氣囊，至少需保留導(dǎo)管長度約23 cm，置入回腸的導(dǎo)管長度達(dá)20 cm左右。本組開展初期發(fā)生2例輕度腸痙攣性腹痛，考慮為導(dǎo)管置入過長導(dǎo)致。②原手術(shù)方法在導(dǎo)管氣囊注水8～10 ml以阻斷回腸內(nèi)容物通過與不注水膨脹無明顯區(qū)別。③原手術(shù)方法在乳膠管中央刺一縫隙，經(jīng)此縫隙套入引出腹壁的氣管導(dǎo)管尾部，用以固定導(dǎo)管。在實(shí)際工作中，因?yàn)槟c蠕動(dòng)推力將導(dǎo)管向腹腔外推，不易固定導(dǎo)管。

因此，我們對(duì)原造口方法進(jìn)行了改良：用單排釘直線吻合器釘閉末端回腸后，距釘閉線約10 cm處近端回腸逆蠕動(dòng)方向置入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管并用3-0薇喬線荷包縫扎，氣管導(dǎo)管置入回腸腔內(nèi)約10 cm，在右下腹戳孔引出，將導(dǎo)管周圍回腸壁與腹膜縫合4～5針，用7#慕絲線將導(dǎo)管固定于皮膚，剪去多余氣管導(dǎo)管，用粘貼式造口袋收集糞便。通過本組病例說明，改良后的自閉性回腸造口既保留了原手術(shù)方法的全部優(yōu)點(diǎn)，還使操作更簡單，又減少了病人不適感，造口護(hù)理也變得更容易。

在吻合口瘺的治療中，本組也采用了此造口方法，本組1例腹腔鏡直腸癌Dixon術(shù)后第6天發(fā)現(xiàn)吻合口漏，再次腹腔鏡探查，證實(shí)為結(jié)直腸吻合口側(cè)壁有一約1 cm大小瘺口，采用自閉性保護(hù)性回腸造口加瘺口旁雙管引流，術(shù)后盆腔沖洗。術(shù)后2周吻合口瘺愈合，治愈出院。徐加鶴等[6]也認(rèn)為的“該造口對(duì)遠(yuǎn)端吻合口的保護(hù)期限平均為4周，在這期間絕大多數(shù)吻合口漏如果存在應(yīng)已愈合”是可能的。但由于治療吻合口瘺病例只有1例，而且吻合口瘺的愈合受很多因素影響，改造口的作用還有待更多病例應(yīng)用觀察。

雖然自閉性保護(hù)性回腸造口也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如腹痛、切口感染、腸梗阻等，但從表2可以看出，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。林國樂等[20]也認(rèn)為傳統(tǒng)的保護(hù)性橫結(jié)腸或末段回腸襻式造口術(shù)造口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)具有吻合口瘺高危因素病人，經(jīng)升結(jié)腸回腸置管造口術(shù)是一種理想的可供選擇方法。本組發(fā)生1例回腸漿肌層撕裂，為結(jié)腸癌并腸梗阻病人術(shù)中擬行此造口時(shí)因腸管水腫，在用直線吻合器釘閉回腸時(shí)，發(fā)生回腸漿肌層撕裂而改行回腸拉出造口，術(shù)后歸入腸造口組，恢復(fù)良好。

綜上所述，自閉性保護(hù)性回腸造口有等同于襻式回腸造口的保護(hù)高危結(jié)直腸吻合口、降低其吻合口瘺的良好作用，還具有操作簡單、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、避免了二期腸造口回納手術(shù)、明顯降低了病人住院費(fèi)用、減輕病人痛苦等特有優(yōu)勢。除外充血水腫明顯的回腸，有較高的臨床價(jià)值，值得在各級(jí)醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。