透明帽輔助圈套器聯(lián)合碳酸氫鈉液注射治療巨大胃石

江 堤 蘇建東 張 莉 楊巧玲 廖秀敏 劉玉杰

（東莞東華醫(yī)院消化內科，廣東 東莞 523110）

臨床上胃石癥相對少見，約占胃鏡檢查的0.4%[1]。按組成成分主要分為植物性、動物性、毛發(fā)性、藥物性、乳酸菌性及混合性等，在我國主要以植物性胃石為主[2,3]。直徑大于10cm的巨大胃石是臨床處理的難點，較多患者藥物和（或）內鏡治療失敗，最終只能進行腹腔鏡或開腹手術治療。隨著內鏡設備及技術的進步，已有多種內鏡治療方法應用于胃石癥的治療，取得一定效果，但仍普遍存在設備或器械昂貴、步驟復雜、耗時等缺點。本科利用內鏡用注射針、息肉勒除器、透明帽等常用的內鏡治療器械，經(jīng)過優(yōu)化組合及創(chuàng)新，成功地應用于巨大植物性胃石的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月至2011年12月我院門診胃鏡檢查確診巨大植物性胃石癥患者12例，其中男7例，女5例，年齡14~71歲，平均年齡52.4歲，病史3d~4年，進食柿子史9例、進食山楂史1例、胃大部切除史1例、幽門竇切除史1例。以腹部偶發(fā)包塊，上腹不適、隱痛或突發(fā)疼痛或伴惡心、嘔吐、反酸、飽脹等消化道癥狀就診。胃鏡下表現(xiàn)為在胃底部或胃體上部見圓形、卵圓形或不規(guī)則的黃褐色或黑褐色的結石，直徑均在10 cm以上，其中合并胃潰瘍7例，糜爛性胃炎2例。

1.2 方法

1.2.1 器械和材料：OLMPUS260型電子胃鏡、COOK公司一次性內鏡用注射針、ENDOFLEX息肉勒除器、透明帽、5%的碳酸氫鈉液等。

1.2.2 術前準備：禁食8~12h，簽定手術同意書，術前口服胃鏡膠并肌內注射安定10mg、哌替啶針50mg及丁溴東崀宕堿20mg。

1.2.3 碎石方法（圖1）：第一，在內鏡頭端安裝透明帽，常規(guī)進鏡至胃內，充分吸凈胃液，如果氣泡較多，可先用二甲硅油沖洗后吸凈胃液；第二，暴露胃石，根據(jù)胃石形狀設定勒除器圈套的位置，以一次性內鏡用注射針對胃石圈套部位環(huán)周多點注射5%的碳酸氫鈉液，一般注射4點，每點約15mL，注射后可見胃石表面大量氣泡冒出，以表面裂開為宜；第三，用一次性息肉勒除器圈套在胃石表面裂開處，收緊并回拉勒除器，以內鏡前端透明帽為著力點，對結石進行機械撞擊、勒除器切割直至結石碎裂；第四，再次選定圈套部位，重復第二及第三步驟，反復多次即可將巨大石碎成多塊小結石，碎石直徑要求＜1cm以下。若中途遇結石內部較硬處無法圈套時可再次注射碳酸氫鈉液，直到結石變軟，易于圈套后再次圈套切割，一般反復3~5次即可將結石割碎。第五，用勒除器或五爪鉗將碎石逐一取出至體外。對于胃內殘留較小的結石碎塊，可以口服清腸劑促其排出體外。最后對于并發(fā)的胃潰瘍，常規(guī)取活檢送病理檢查，排除惡性病變。

1.2.4 術后處理及隨訪：術后囑患者注意休息，勿劇烈運動，給予口服抑酸劑及碳酸氫鈉片。觀察有無嘔血、燒灼感、飽脹、便血、腹痛等不適情況。分別在術后1周、1個月、半年、1年左右復查胃鏡，了解有無胃石復發(fā)。

2 結 果

12例患者均一次性碎石取石成功，成功率100%，操作時間為35~55min，平均42min。1周后復查胃鏡，胃石均全部排空，無出血、穿孔及腸梗阻等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。胃鏡隨訪1個月、半年及1年均無胃石復發(fā)。并發(fā)胃潰瘍者病理檢查均無癌變。

3 討 論

植物性胃石癥是指難消化性植物性物質積累且糅合在胃內形成胃石。常見的植物性物質如柿子、山楂或黑棗等。這些植物中含有鞣質、樹膠、果膠等成分，尤其是未成熟的柿子中鞣質含量很高，空腹情況下它們會在胃酸的作用下與蛋白質結合成分子較大、不易溶于水的鞣酸蛋白，沉淀在胃內，進而鞣酸蛋白、樹膠和果膠將柿子、山楂或黑棗中植物纖維粘合在一起，形成胃石。胃石可對胃壁產(chǎn)生機械性摩擦、壓迫，刺激胃酸分泌增多，易引起胃黏膜糜爛、潰瘍、出血，甚至穿孔[1]，胃石進入腸道引起機械性腸梗阻臨床亦不少見。臨床上，胃石癥表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀，如消化不良、腹脹、腹痛、腹部包塊等，常在進行胃鏡、X線鋇劑造影或CT等檢查時發(fā)現(xiàn)。

目前對于胃石癥治療方法包括藥物、鼻胃管灌洗抽吸、內鏡、藥物聯(lián)合內鏡及手術治療等。藥物、鼻胃管灌洗抽吸治療對于近期形成的較小胃石可部分有效，而對于形成時間長、表面已形成厚殼的胃石往往無效。近年來在希臘、日本和韓國有口服或經(jīng)鼻胃管或胃鏡注射可口可樂溶解胃石報道，取得一定的療效[4-7]。Beom Jae Lee[8]使用可口可樂聯(lián)合內鏡下網(wǎng)籃或息肉勒除器碎石治療17例患者，其中4例僅口服或灌洗3升可口可樂即可把植物性胃石全部溶解，13例聯(lián)合內鏡治療成功，僅1例因放棄再次胃鏡治療轉手術治療。因此，可口可樂在胃石癥治療中的作用值得我們重視。保守治療、內鏡治療失敗、并發(fā)穿孔、小腸梗阻時可考慮通過剖腹或腹腔鏡外科治療[9]。

內鏡下治療胃石損傷小，痛苦小，療效確切，療程短，并發(fā)癥少，常常是消化內科醫(yī)師首先考慮的治療方法。隨著內鏡附件及技術的發(fā)展，可在胃鏡下采用不同的治療手段碎石，譬如內鏡下微型爆炸碎石、高頻電碎石、液電震波碎石、鈥激光碎石、特制圈套機械碎石及注射藥物碎石等[10-12]。這些方法在治療難治性或較大胃石癥起著重要作用，但有部分患者不能一次碎石成功，可能須反復內鏡下碎石2~3次，反復套石、 碎石、取石耗時較長，患者往往不適反應強烈，部分患者無法堅持，被迫隔日再做二次胃鏡治療，這期間部分較大的碎石有進入小腸引起腸梗阻的風險。而且這些治療方法存在需要特殊機械設備、價格昂貴、有一定并發(fā)癥等特點，難以普及、推廣。

筆者利用臨床常用透明帽、息肉勒除器、內鏡用注射針、碳酸氫鈉液等，通過創(chuàng)新組合，成功的治療12例巨大植物性胃石癥。巨大的植物性胃石癥常常有光滑的厚殼，臨床上，內鏡下單純使用勒除器往往因胃石表面光滑或胃石移動無法成功圈套胃石，最終造成治療時間長、患者不配合而放棄治療。內鏡下在胃石表面注射碳酸氫鈉液，利用碳酸氫鈉可溶解植物性胃石的原理使其表面裂開，有利于勒除器的圈套，是內鏡治療成功的開始。內鏡用的息肉勒除器對于新形成的較軟胃石可有效切開，對于較硬的胃石因為其剪切應力有限，往往容易造成勒除器嚴重變形而無法重復使用，有相當部分患者反復更換勒除器后亦無法切開胃石放棄治療。在內鏡前端安裝透明帽，以此為作用支點，收緊勒除器的同時可用力回拉切割胃石，大大縮短碎石時間，有效提高了碎石的成功率。同時，安裝透明帽可有效避免勒除器或胃石損害內鏡前端。使用上述方法時，筆者認為應注意以下兩點：第一，盡可能一次胃鏡完成碎石并于同時取出所有1~2cm的碎石；第二，內鏡下注射5%碳酸氫鈉液總量在60~100mL即可較好輔助溶石，最好不超過150mL，否則患者腹脹惡心等不適反應較多，不利患者配合。

本研究中12例患者均一次性碎石取石成功，成功率100%，操作時間為35~55min，平均42min，無操作相關并發(fā)癥，隨訪胃石無復發(fā)。因此，內鏡下碳酸氫鈉液注射聯(lián)合透明帽輔助下勒除器機械碎石治療巨大植物性胃石癥，可使治療變得簡易、高效，大大縮短了操作時間，基本可保證一次性完成，成功率、安全性高，費用相對低，適合臨床推廣。

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