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    腹腔鏡下直腸低位前切除經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)八例

    2018-08-27 01:18:32史云天胡清林
    關(guān)鍵詞:吻合器肛門直腸

    史云天 胡清林

    腹腔鏡應(yīng)用于直腸癌的手術(shù)治療經(jīng)20多年的發(fā)展已非常成熟,因其具有創(chuàng)傷小、對機(jī)體免疫功能影響小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短、痛苦輕的優(yōu)勢而普遍應(yīng)用于臨床。但是傳統(tǒng)的腹腔鏡下直腸切除需要在腹部切開一條5 cm左右的輔助切口用于標(biāo)本取出,再置入吻合器抵釘座。從而增加了切口相關(guān)并發(fā)癥,比如術(shù)后切口疼痛、切口感染、切口疝等。為了減少腹壁切口的創(chuàng)傷,外科醫(yī)生追求更高的“無疤手術(shù)”境界,提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orif i ce transluminal extraction surgery,NOTES)的概念[1]。它主要指利用內(nèi)鏡經(jīng)口、陰道、肛門、尿道等自然腔道進(jìn)入體內(nèi),在胃、子宮、結(jié)直腸、膀胱等器官處人為切開一小口進(jìn)入胸腹腔并進(jìn)行相應(yīng)操作,以體內(nèi)器官小切口代替了體表切口。但是NOTES手術(shù)操作復(fù)雜,在一些手術(shù)切除方面可行性較差,從而限制了其發(fā)展。此時,NOTES與腹腔鏡相結(jié)合的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)應(yīng)運(yùn)而生[2]。NOSES結(jié)合了腹腔鏡良好的操作性和可行性優(yōu)勢以及NOTES手術(shù)的“無疤”理念,將切除標(biāo)本經(jīng)陰道、肛門取出,避免了腹部小切口。

    本研究回顧2015年4月至2017年3月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科開展的腹腔鏡下直腸低位前切除經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)8例患者的臨床和病理資料,探討腹腔鏡下直腸低位前切除經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)的安全性和可行性。

    資料和方法

    一、一般情況

    8例患者中男性6例,女性2例;平均年齡(66.9±11.7)歲(46~83歲),BMI平均為(22.2±4.3)Kg/m2(17.3~30.9 Kg/m2)。2例患者合并高血壓,1例合并2型糖尿病,1例合并慢性阻塞性肺疾病。術(shù)前均行電子纖維腸鏡并取活組織病檢確診為直腸癌,術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無手術(shù)禁忌證?;颊呒凹覍倬馐中g(shù),見表1。

    表1 患者的基本信息

    二、圍術(shù)期管理

    患者于術(shù)前一天口服2 000 ml腸內(nèi)營養(yǎng)液,術(shù)前一天20點(diǎn)飲500 ml 10% GS(1例合并糖尿病患者飲溫開水);術(shù)前一天14點(diǎn)口服磷酸鈉鹽口服溶液清潔腸道;手術(shù)開始前常規(guī)備皮,于麻醉后導(dǎo)尿。術(shù)后前三天應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;術(shù)后根據(jù)患者情況早期進(jìn)食、早期活動。8例患者均未留置胃管,腹腔引流管和尿管于術(shù)后第三天拔出,其中一例患者因術(shù)后吻合口漏,腹腔引流管放置至術(shù)后2周;術(shù)后控制患者液體總?cè)肓浚?5 ml/kg?d,根據(jù)患者血壓、心率進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。

    三、手術(shù)過程

    在腹腔鏡下完成結(jié)直腸游離以及淋巴結(jié)清掃。(1)從肛門置入31號吻合器抵釘座于預(yù)定切除線之上,用一次性腹腔鏡切割閉合器于距離腫瘤上緣10 cm處切斷腸管并封閉;(2)用手指逐漸擴(kuò)展肛門括約肌,并用大量碘伏水沖洗腸管腔,將卵圓鉗從肛門進(jìn)入,鉗夾直腸上段殘端將遠(yuǎn)端直腸由肛門反拖出體外;(3)在直視下用直線切割閉合器于腫瘤下緣切除標(biāo)本,遠(yuǎn)端殘余腸管復(fù)位,再次用碘伏水沖洗殘余腸管;(4)用超聲刀將乙狀結(jié)腸末端切開一小口,將預(yù)先放置入腸管的31號吻合器抵釘座在腔鏡系統(tǒng)下由乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端拉出;(5)從肛門置入31吻合器槍身,與吻合器抵釘座對接,完成乙狀結(jié)腸——直腸端端吻合;(6)檢查吻合口滿意后用滅菌注射用水沖洗盆底;(7)檢查無出血,置多孔橡膠引流管于盆底引流,并自右下腹穿刺孔引出固定;(8)檢查無活動性出血后解除氣腹并關(guān)閉腹壁戳孔完成手術(shù)。

    四、隨訪情況

    術(shù)后前2年,每3個月復(fù)查一次,2年后每半年一次,隨訪內(nèi)容包括病史、體檢、CEA、CA19-9監(jiān)測;胸腹部CT每年1次,術(shù)后1年行電子纖維腸鏡。隨訪時間為3~26個月。8例患者術(shù)后3個月隨訪均采用Wexner incontinence score評估肛門功能。

    五、統(tǒng)計學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(范圍)表示。

    結(jié) 果

    8例患者均未行預(yù)防性造口,手術(shù)平均用時(247.5±66.3)min(150~320 min),平均出血(22.5±3.8)ml(20~30 ml);術(shù)后首次排氣時間平均為(56.6±11.7)h(36~76 h),術(shù)后首次進(jìn)流食時間平均為(36.6±7.6)h(28~48 h);8例標(biāo)本中,肉眼下腫瘤直徑最大為4 cm,最小為2 cm;6例患者腫瘤距齒狀線的距離≤5 cm,2例>5 cm,但小于10 cm;腫瘤病理報告顯示4例為浸潤型,3例為隆起型,1例為潰瘍型,平均清掃淋巴結(jié)總數(shù)14.3±2.2個(12~18個),2例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后病理分期:3例為T1N0M0,1例為T2N0M0,1例為 T2N1M0,2例為 T4aN0M0,1例為T4aN1M0,8例患者均無神經(jīng)、血管侵犯;其中4例患者術(shù)后4周開始行化療,方案為mFOLFOX6。其中一例患者術(shù)后5天出現(xiàn)吻合口漏,通過腹腔引流管引流、加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持、抗感染等保守治療痊愈,于術(shù)后24天出院,其余患者均順利出院,術(shù)后平均住院時間為15.5±5.1 d(9~24 d)。8例患者術(shù)后3個月隨訪均采用Wexner incontinence score評估肛門功能,其中2例患者評分為1分,其余評分為0。8例患者CEA、CA19-9均在正常范圍之內(nèi),胸腹部CT及腸鏡復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,見表2和表3。

    表2 術(shù)中及術(shù)后情況

    表3 腫瘤術(shù)后病理信息

    討 論

    腹腔鏡下直腸切除NOSES方式有很多種,主要是經(jīng)肛門和經(jīng)陰道取出標(biāo)本。NOSES專家共識[3]統(tǒng)一了十種不同的手術(shù)方式,并將其統(tǒng)一命名,使得NOSES手術(shù)的開展更加規(guī)范。十種不同的手術(shù)方式都需要按照TME的原則充分進(jìn)行直腸系膜游離,主要區(qū)別在于吻合器抵釘座的置入方式、標(biāo)本切除的方式和取標(biāo)本的途徑不同。為了降低腫瘤細(xì)胞脫落、種植、局部復(fù)發(fā)風(fēng)險,術(shù)前應(yīng)充分評估腫瘤大小,選取合適的手術(shù)方式,在操作過程中應(yīng)動作輕柔,避免擠壓。由于陰道組織延展性強(qiáng),愈合較快,腫瘤較大且經(jīng)肛門取出有困難的患者可選擇經(jīng)陰道取出標(biāo)本。另外,對于直腸腫瘤侵及子宮或者卵巢需要一并切除時,也可選擇此方式。Jr等[4]報道了26例經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)的經(jīng)驗(yàn):道格拉斯窩的狹窄解剖部位使手術(shù)操作變得更加困難,手術(shù)醫(yī)師很難準(zhǔn)確地從陰道切口將標(biāo)本鉗夾并拉出體外,從而容易造成乙狀結(jié)腸等鄰近器官的副損傷,帶來的后果即是結(jié)腸造口。經(jīng)陰道取標(biāo)本額外增加健康器官的損傷,加之目前也沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)陰道切口是否影響女性生育能力,因此不建議對有生育要求的女性開展經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)。由于傳統(tǒng)觀念以及倫理學(xué)的限制,部分女性患者難以接受經(jīng)陰道取出標(biāo)本。所以,經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)仍然作為NOSES手術(shù)的首選。

    吻合器抵釘座從肛門置入直腸至預(yù)定切除線之上必然經(jīng)過腫瘤,這無疑違反了“無瘤”原則,增加了腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。另外,在腹腔內(nèi)打開腸管,顯露出吻合器抵釘座,完成消化道重建,這一步驟也有違反“無菌”原則之嫌。目前,有報道[5]用不同方法來防止以上風(fēng)險:(1)直視下從肛門噴灑醫(yī)用膠,在腫瘤表面形成一道人為屏障后,再置入吻合器抵釘座;(2)用塑料保護(hù)套將吻合器抵釘座送入至預(yù)定位置,避免吻合器抵釘座與腫瘤直接接觸;(3)術(shù)前避免清潔灌腸,口服瀉劑充分排空腸道,術(shù)中用碘伏水沖洗腸管;術(shù)中合理利用吸引器,用碘伏紗條將腹腔內(nèi)可疑污染區(qū)域蘸凈、沖洗;(4)術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。新加坡醫(yī)師[6]用標(biāo)本取物袋取出標(biāo)本,在腹腔沖洗液中未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤脫落細(xì)胞,細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示20%為陽性,但是所有患者均未出現(xiàn)細(xì)菌感染帶來的并發(fā)癥。證明腹腔細(xì)菌污染是潛在的,但其帶來的后果是可控的。眾多報道[7-8]較一致的觀點(diǎn)是利用不同的取物裝置取出標(biāo)本,避免標(biāo)本與周圍組織直接接觸可有效防止致病菌感染和腫瘤細(xì)胞脫落種植。比如:蔡氏套管器[9],塑料標(biāo)本取物袋等。

    經(jīng)肛門外翻切除并取出標(biāo)本有損傷肛門括約肌的風(fēng)險,影響肛門功能,對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,如何保護(hù)患者肛門功能成為結(jié)直腸外科醫(yī)師不得不考慮的課題。本研究中8例患者術(shù)后肛門功能評分均正常。8例患者術(shù)前均常規(guī)行直腸指檢,充分評估腫瘤大小、部位以及浸潤情況;術(shù)中充分?jǐn)U展肛門括約肌,從一根手指逐漸擴(kuò)肛至四指,操作過程應(yīng)輕柔、緩慢;術(shù)后指導(dǎo)患者收縮鍛煉肛門括約肌,這些都是保護(hù)肛門括約肌功能的有效措施。

    加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)越來越受到外科醫(yī)師的重視,通過一系列優(yōu)化的圍術(shù)期管理措施減輕患者應(yīng)激,降低患者術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者快速康復(fù)[10]。8例患者圍術(shù)期按照ERAS的理念管理,避免插胃管、清潔灌腸等措施,鼓勵患者早期活動、早期進(jìn)食,減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)。張煥標(biāo)等[11]將90例直腸癌患者隨機(jī)分為NOSES+ERAS組、腹腔鏡+ERAS組和傳統(tǒng)腹腔鏡組,結(jié)果顯示NOSES+ERAS組疼痛程度明顯低于其他兩組,術(shù)后首次排氣、排便時間、術(shù)后住院時間、平均住院費(fèi)用均低于其他兩組。ERAS理念推薦微創(chuàng)手術(shù),與NOSES的概念不謀而合,兩者有機(jī)結(jié)合更有利于提高手術(shù)舒適度,加快術(shù)后康復(fù)。國外有隨機(jī)對照試驗(yàn)[12]顯示直腸癌行NOSES手術(shù)組患者術(shù)后止痛劑的應(yīng)用次數(shù)少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組。NOSES手術(shù)由于腹壁創(chuàng)傷小,患者疼痛明顯減輕,也為患者早期下床活動提供有利條件,促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),并且減少因長期臥床帶來的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。同時也使患者的心理創(chuàng)傷進(jìn)一步降低。

    目前NOSES尚無明確統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證,各個單位根據(jù)患者的具體情況選擇不同的手術(shù)方式,其遠(yuǎn)期并發(fā)癥和安全性還需要更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)。評估NOSES手術(shù)的適應(yīng)證主要包括:腫瘤的位置、環(huán)周直徑、浸潤深度,以及患者腸系膜的肥厚程度等。Hisada等[13]提出經(jīng)肛門取標(biāo)本的直腸癌手術(shù)適應(yīng)證:1.腫瘤主要位于乙狀結(jié)腸末段至直腸上段;2.CT評估腫瘤直徑小于5 cm,并且無漿膜暴露;3.術(shù)前評估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;4.無肥厚的直腸系膜,BMI≤35 Kg/m2。國內(nèi)王錫山[14]認(rèn)為腫瘤直徑大于5 cm、BMI>35 Kg/m2、腫瘤浸出漿膜層的直腸癌患者,應(yīng)該作為NOSES手術(shù)的禁忌證。

    NOSES手術(shù)作為繼腹腔鏡手術(shù)之后的又一次外科領(lǐng)域革命,目前正處于起步階段。它不可否認(rèn)的正成為一種潮流,越來越受到外科醫(yī)師和結(jié)直腸腫瘤患者的青睞,同時它也為微創(chuàng)外科的發(fā)展指明了方向。在開展NOSES手術(shù)的過程中要充分評估,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,并不斷進(jìn)行更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn),為NOSES手術(shù)的遠(yuǎn)期療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。NOSES手術(shù)是NOTES手術(shù)的過渡階段,人們追求的微創(chuàng)外科最高境界——“無疤”手術(shù)終將實(shí)現(xiàn)。

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