邱健 劉瑞廷 張劍 王奔 王旭 劉力強
經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orif i ce specimen extraction surgery,NOSES)是近年來結(jié)直腸外科手術(shù)技術(shù)的重大進展,改變了傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)后標本的取出模式,減少了腹壁手術(shù)創(chuàng)傷,促進了術(shù)后恢復(fù),提升了術(shù)后美容效果[1]。在王錫山教授的引領(lǐng)下,形成了結(jié)直腸外科NOSES的技術(shù)與理論體系,并且不斷地通過臨床實踐補充完善,在無菌、無瘤技術(shù)上取得了豐富的經(jīng)驗[2-3]。近年來,本中心也將NOSES技術(shù)應(yīng)用于臨床,并在實踐中力圖發(fā)揮不同術(shù)式的優(yōu)勢、揚長避短。老年女性中低位直腸癌患者是一類特點較為鮮明的群體,本中心將經(jīng)陰道拖出標本技術(shù)應(yīng)用于此類患者,積累了一定的經(jīng)驗,總結(jié)如下。
入選標準:年齡大于75歲女性患者,經(jīng)腸鏡活檢病理檢查證實為直腸癌,肛門指診、腸鏡聯(lián)合核磁共振盆腔矢狀位片確認腫瘤下緣距離肛緣4~10 cm間,T分期不超過T3,核磁共振無盆側(cè)方異常腫大淋巴結(jié),無遠處轉(zhuǎn)移征象,均未行術(shù)前新輔助治療。術(shù)前常規(guī)行子宮雙附件超聲檢查、術(shù)前日婦科會診行婦科檢查排除子宮、陰道疾患。
本組5例患者均為女性,最小76歲,最大89歲,腫瘤下緣均位于距離肛緣4~10 cm之間(見表1)。
清掃腸系膜下動脈周圍淋巴脂肪組織,保留左結(jié)腸動脈,分支離斷直腸上動脈與乙狀結(jié)腸動脈以及乙狀結(jié)腸靜脈。按照TME原則游離直腸,確立腫瘤下緣,于腫瘤下方結(jié)扎直腸,以0.9%氯化鈉溶液500 ml經(jīng)肛沖洗直腸腔,向下切除腫瘤下方直腸2 cm,腫瘤下方直腸系膜5 cm。以腔鏡切割閉合器(EC45A,ETHICON)于預(yù)切斷線離斷直腸。于腫瘤上方至少10 cm乙狀結(jié)腸處為上切斷線,裁剪乙狀結(jié)腸系膜,切割閉合器于預(yù)切斷線離斷乙狀結(jié)腸。必要時游離下降脾曲。
以0.5%碘伏生理鹽水溶液500 ml充分沖洗陰道,并以碘伏原液棉球消毒陰道壁。以卵圓鉗探至陰道后穹窿指引,超聲刀陰道宮頸附著緣下1.0~1.5 cm橫行切開陰道后穹窿約4 cm。自右下腹12 mm穿刺鞘置入腔鏡保護套約50 cm,由陰道內(nèi)卵圓鉗自陰道引出,展開腹腔內(nèi)腔鏡保護套,將28 mm管狀吻合器(EEA 28,COVIDEN)釘砧頭自保護套內(nèi)置入腹腔備用。用碘伏紗條防護下,剪除乙狀結(jié)腸殘端閉合線,注意殘端以及黏膜面血供情況,注意吸除腸腔殘余腸液,以3-0聚丙烯單絲線(Prolene,ETHICON)行荷包縫合,置入釘砧頭后收緊、結(jié)扎荷包線于中心桿(見圖1)。自陰道伸入有齒卵圓鉗鉗夾直腸標本下切端與碘伏紗條,拖入腔鏡保護套之中,結(jié)扎腔鏡保護套腹腔端,封閉腔鏡保護套。下組手術(shù)人員持卵圓鉗向外拖拉直腸標本同時左手拖拉切口保護套,上組協(xié)調(diào)推送,自腹腔內(nèi)拖出切除標本(見圖2)。生理鹽水沖洗盆腔后,以3-0抗菌薇喬(ETHICON)或4-0倒刺線(V-LOC,COVIDEN)連續(xù)縫合陰道切口并折返后連續(xù)縫合加強(見圖3)。
自肛門置入28號管狀吻合器(EEA 28,COVIDEN),完成乙狀結(jié)腸——直腸端端吻合,常規(guī)檢查吻合口,必要時加強縫合,自肛門置入多孔橡膠引流管1枚并固定,經(jīng)12 mm穿刺鞘于盆腔吻合口后方置多孔橡膠引流管1枚,拔出穿刺鞘后固定引流管。理順腸管,去氣腹,拔除各穿刺鞘并縫合刺孔。檢查切除標本(見圖4)。
自2017年1月至今針對老年女性直腸癌患者施行經(jīng)陰道拖出標本直腸癌根治術(shù)共5例,病例一般資料見下表1。
全組患者無胃管,術(shù)后清醒后飲水、進清流質(zhì),術(shù)后次日下地活動,肛管術(shù)后7日拔除,盆腔引流管術(shù)后8日拔除。全組無吻合口漏,無陰道溢液,無傷口感染,無肺部感染,經(jīng)術(shù)后第二日靜脈鎮(zhèn)痛泵去除后未使用額外鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后腹壁情況見圖5,術(shù)后切除標本病理檢查按照AJCC第8版[4]分期結(jié)果如表2。
表1 5例患者一般資料
圖1 乙狀結(jié)腸殘端荷包縫合置入吻合器釘砧頭 圖2 自陰道切口拖出切除標本 圖3 連續(xù)雙層縫合陰道后穹窿切口圖4 術(shù)后標本情況:4A:切除標本大體觀;4B:切除標本剖面觀 圖5 NOSES術(shù)后患者腹壁情況
表2 5例患者切除標本病理檢查結(jié)果
術(shù)后1個月,所有患者經(jīng)婦科醫(yī)師行婦科檢查證實陰道切口愈合良好。第2例患者術(shù)后12個月出現(xiàn)右下腹12 mm穿刺孔處戳孔疝,行切口疝修補術(shù)。
最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)[5]顯示,結(jié)直腸癌位于乳腺癌、肺癌之后,是我國女性最為常見的惡性腫瘤,2014年度,60歲以上女性結(jié)直腸癌發(fā)病10.9萬,臨床上老年女性直腸癌患者較為常見。老年女性直腸癌患者具有一定的群體特征:1.常合并多種內(nèi)科疾病:以心血管、肺部疾患以及2型糖尿病等為多見,多種臟器功能處于臨界狀態(tài),腹壁切口的創(chuàng)痛帶來的呼吸幅度限制、影響休息深度、恐懼下地活動、恐懼有效咳痰等負面影響,可導(dǎo)致圍術(shù)期合并癥的加重,并發(fā)癥的發(fā)生;2.多見腹型肥胖:尤其西北地區(qū)更為常見,BMI較高,同時腹壁松弛,肌肉薄弱,常規(guī)腹壁切口容易發(fā)生脂肪液化、傷口愈合不良、切口疝等切口并發(fā)癥[6];3.曾經(jīng)多胎多產(chǎn):增加了自陰道取出直腸標本甚至較大標本的可行性?;谝陨咸卣?,患者及其家屬考慮到腹部傷口所帶來的全身、局部的影響,以及經(jīng)自然腔道取出標本手術(shù)極致微創(chuàng)的特點,患者及其家屬易于接受NOSES的先進理念。針對這樣一個特殊群體,經(jīng)陰道拖出標本技術(shù)可以因地制宜,充分發(fā)揮經(jīng)自然腔道取出標本的技術(shù)優(yōu)勢,獲得良好的應(yīng)用效果。
采用NOSES技術(shù)經(jīng)陰道取出標本,筆者體會到:1.老年女性陰道壁仍有一定可擴張性,后穹窿處較為寬大,取出直腸標本較經(jīng)肛途徑更為容易。2.陰道后壁血運良好,雙層連續(xù)縫合后,沒有張力,愈合良好,未觀察到陰道傷口愈合并發(fā)癥。3.直腸陰道瘺的發(fā)生與結(jié)-直腸吻合質(zhì)量相關(guān),直視下結(jié)-直腸吻合,避免夾入陰道后壁,保證吻合腸段血運、減少吻合口張力,并不會因為經(jīng)陰道取標本增加直腸陰道瘺的機會。4.老年女性子宮脫垂較為常見,但是術(shù)中懸吊子宮后,后穹隆的切開、取出標本并不受太大影響。5.可用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉涂布在腔鏡保護套內(nèi),增加潤滑,有利于順利拖出標本。6.本組患者高齡、多種合并癥,能夠順利康復(fù)與NOSES技術(shù)的應(yīng)用直接相關(guān)。
女性中低位直腸癌可以考慮NOSESⅠ式或Ⅱ式,經(jīng)肛或經(jīng)直腸取出標本,NOSES技術(shù)應(yīng)該充分利用直腸途徑,不再額外增加其他部位創(chuàng)傷[7-8]。但是,本研究之所以采取經(jīng)陰道拖出標本主要基于以下方面的考慮:1.老年女性肛門括約肌松弛、薄弱,強烈的擴張可能導(dǎo)致括約肌功能恢復(fù)延遲,失禁風險較高。2.經(jīng)肛取出標本后再度閉合直腸,會損失直腸1~2 cm[9],對于保留直腸殘端有效容量、增強肛門控便功能具有負面影響;3.腔內(nèi)切割閉合器一次性穩(wěn)妥離斷腫瘤下方直腸,然后管狀吻合器行端端吻合,技術(shù)成熟,器械可靠,操作規(guī)范,并發(fā)癥低,相對較為安全。4.這樣荷瘤腸段經(jīng)切割閉合器封閉殘端后取出,符合無菌、無瘤的腫瘤外科原則,較好地避免了腸內(nèi)容物污染、腫瘤種植的風險。
NOSES是一項創(chuàng)新性的外科技術(shù),目前仍在探索、發(fā)展之中。經(jīng)陰道拖出標本在老年女性低位直腸癌患者中的應(yīng)用安全有效、并未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、減少了腹壁切口對患者呼吸功能的影響,避免了切口相關(guān)并發(fā)癥,符合術(shù)后快速康復(fù)的理念,可以在符合條件的患者中使用。