病灶清除結(jié)合置管局部增強(qiáng)化療治療復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核的療效分析*

胡慧敏 王曉東 郭華 惠華 郭云山 胡雄科 朱金文 郝定均

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710054)

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核疾病，發(fā)病率可占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%，可導(dǎo)致組織破壞、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)受壓損害等一系列并發(fā)癥，極大地影響患者的健康及生活質(zhì)量[1-3]。長期以來，化療和手術(shù)治療是脊柱結(jié)核治療的核心，采用正規(guī)的化療和積極的外科干預(yù)可以取得很好的治療效果，已被眾多學(xué)者所接受和認(rèn)可。但是因為脊柱結(jié)核為慢性感染病灶，由于耐藥結(jié)核菌株的出現(xiàn)、化療不規(guī)范、局部病灶清除不徹底以及手術(shù)時機(jī)、方式選擇不當(dāng)?shù)仍颍虼司哂须y治性和易復(fù)發(fā)性的特點。脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)后全身和局部癥狀惡化，膿腫增大，切口不愈合和竇道形成等癥狀嚴(yán)重影響患者的健康，給家庭及社會造成沉重的負(fù)擔(dān)與壓力[4-5]。我們回顧分析2009年6月～2013年12月16例連續(xù)病例資料，病例均為經(jīng)前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療后復(fù)發(fā)的脊柱結(jié)核患者，對該組病例我們在標(biāo)準(zhǔn)全身化療的基礎(chǔ)上，采用病灶清除術(shù)結(jié)合局部加強(qiáng)化療技術(shù)進(jìn)行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)： 患者曾行一期前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前根據(jù)經(jīng)驗給予3聯(lián)或4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核藥物或繼續(xù)經(jīng)驗用藥，但初次手術(shù)治療失敗(術(shù)后6個月出現(xiàn)局限性包塊、冷膿腫積聚、植骨塊吸收或破壞、竇道形成)或臨床治愈后復(fù)發(fā)(脊柱結(jié)核術(shù)后達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)2 年以上，因某種原因再次出現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫或竇道形成，植骨塊吸收或破壞)。

一般情況：本組共納入16例脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)患者，男性11例，女性5例；年齡37.6歲(19～57歲)，胸椎結(jié)核3例，胸腰段結(jié)核5例，腰椎結(jié)核8例。所有患者曾行一期前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中12例在本院手術(shù)，4例在外院行手術(shù)。復(fù)發(fā)情況：初次手術(shù)治療失敗13例(4例術(shù)后3個月內(nèi)局部傷口破潰復(fù)發(fā)，3例2個月內(nèi)局部傷口破潰復(fù)發(fā)，6例復(fù)查時發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)冷膿腫積聚)。臨床治愈后復(fù)發(fā)3例。病變部位：胸段3例，胸腰段5例，腰段8例。病灶累及脊柱范圍：單節(jié)段11例，雙節(jié)段5例。本次手術(shù)前合并神經(jīng)癥狀者5例，ASIA C級2例，D級3例。有竇道形成患者竇道處定期換藥，均行竇道分泌物普通細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果均提示無混合感染。

1.2 術(shù)前抗結(jié)核藥物治療情況 本組患者術(shù)前均給予四聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物治療。本組患者有9例鏈霉素過敏，給予異煙肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星治療，其余7例給予鏈霉素+異煙肼+利福平+乙胺丁醇治療。有竇道形成的術(shù)前藥物治療1周，其他患者藥物治療至少2周，術(shù)前盡可能控制結(jié)核中毒癥狀，體溫低于37.5℃；營養(yǎng)不良基本糾正；血沉降至40mm/h以下。

1.3 手術(shù)方法 16例復(fù)發(fā)患者主要表現(xiàn)為再次形成椎旁及腰大肌寒性膿腫，伴或不伴有竇道形成，有神經(jīng)損傷癥狀者以局部膿腫壓迫脊髓為主。手術(shù)方式主要為病灶清除術(shù)(有竇道形成患者一期行竇道切除)+經(jīng)皮雙腔管置管化療：常規(guī)全麻后，取側(cè)臥位，依據(jù)病變節(jié)段，胸段取前路經(jīng)胸廓入路、胸腰段取前路胸腹聯(lián)合入路、腰段取前路腹膜后入路，根據(jù)竇道及局部冷膿腫位置做單側(cè)或雙側(cè)切口，存在竇道患者手術(shù)入路選擇在竇道側(cè)，環(huán)形切除竇道至正常的軟組織。暴露冷膿腫部位，可見病灶膿腔內(nèi)的黃色干酪樣物質(zhì)，盡可能清除死骨，干酪樣物質(zhì)、肉芽組織直至周圍新鮮組織滲血，如內(nèi)固定把持力尚可則盡量保留內(nèi)固定， 如釘?shù)酪阉蓜悠茐膭t棄用原先的釘?shù)?，延長固定節(jié)段，于上下相鄰的正常椎體植入椎體釘行前路重建，骨缺損處植入合適大小的自體髂骨塊。留取部分壞死組織行抗酸染色及細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，徹底清除病灶后雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，病灶內(nèi)噴灑鏈霉素1g，如鏈霉素過敏則噴灑異煙肼0.3g。于切口外側(cè)約8 cm經(jīng)皮安放抗菌雙腔深靜脈導(dǎo)管至病灶處，并妥善固定。對側(cè)膿腫亦較明顯者，于對側(cè)入路行病灶清除及安放導(dǎo)管。

1.4 術(shù)后局部增強(qiáng)化療處理 手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)傷口換藥，每日經(jīng)雙腔深靜脈導(dǎo)管抽吸局部引流液后注射鏈霉素1g或異煙肼0.3g(總量少于3 ml)，拔管指征：MRI未見椎旁及腰大肌膿腫，引流液清涼且復(fù)查3次結(jié)核桿菌及細(xì)菌培養(yǎng)陰性，體溫正常，血沉降至40mm/h以下。根據(jù)術(shù)中取標(biāo)本藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗結(jié)核藥物，術(shù)后強(qiáng)化治療為6個月，鞏固治療12個月，爭取個體化用藥。

1.5 隨訪及療效評價 術(shù)后 1、3、6、9 和 12 個月門診隨訪，后每半年1次。 隨訪時均進(jìn)行體格檢查 ，并行X線、CT 和 MRI檢查，以及紅細(xì)胞沉降率(ESR)、CRP、肝、腎功檢測。參考已有研究，我們將脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)確定為：術(shù)后半年結(jié)核病灶無復(fù)發(fā)；ESR在正常范圍；X 線片顯示病變已骨性愈合；恢復(fù)正常活動和輕工作3～6 個月。神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用ASIA 分級進(jìn)行評定。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為：①全身狀況良好，無發(fā)熱，食欲正常，局部無疼痛，術(shù)后兩年結(jié)核病灶未復(fù)發(fā)；②反復(fù)多次檢查血沉在正常范圍內(nèi)；③X線片顯示病變椎體已骨性愈合，病變區(qū)輪廓清楚，無異常陰影；④恢復(fù)正?；顒雍洼p工作3～6個月。神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用ASIA 分級進(jìn)行評定，功能改善狀況采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評估。

2 結(jié)果

2.1 16例患者術(shù)后一般情況 本次行病灶清除及穿刺、置管過程均順利完成，患者平均手術(shù)時間為(201.8±43.6)min，術(shù)中出血量為(436±103)ml。術(shù)后至局部強(qiáng)化化療結(jié)束，雙腔引流管拔出時，未見雙腔管脫落、無竇道、感染現(xiàn)象出現(xiàn)，均一期愈合?；颊咂骄≡簳r間為(8±1.2)天,出院后門診或社區(qū)繼續(xù)治療。所有患者術(shù)后均獲至少24個月的隨訪(24～50個月),平均隨訪時間為27.6個月。經(jīng)雙腔深靜脈導(dǎo)管局部抗結(jié)核藥物治療平均時間為31.6天(21～39天)，無內(nèi)固定物松動、斷裂、神經(jīng)血管損傷及交叉感染等并發(fā)癥病例出現(xiàn)。

2.2 術(shù)后隨訪及療效評價情況 定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)該組病例均在術(shù)后6～12個月出現(xiàn)椎體骨性融合，生活質(zhì)量明顯提高，術(shù)后末次隨訪ODI評分顯著改善。神經(jīng)功能恢復(fù)評估中除1例術(shù)前ASIA分級C級患者恢復(fù)到D級外，其余神經(jīng)功能障礙患者均恢復(fù)正常(圖1)。1個月、3個月時，ESR、CRP均較術(shù)前明顯降低，肝腎功未見異常，而后凸畸形Cobb角無明顯改變，見表1。術(shù)后至末次隨訪時, 體格檢查、檢驗及影像學(xué)檢查見脊柱結(jié)核病灶消失復(fù)發(fā)，均達(dá)到臨床治愈，患者功能狀態(tài)明顯改善，見圖2～4。

表1 患者ODI、ESR、CRP及Cobb 角改變情況Table 1 The changes of ODI、ESR、CRPand Cobb angle

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

圖1 神經(jīng)功能恢復(fù)情況Figure 1 Recovery of neurological function

圖2術(shù)前MRI示腰2-3椎間隙破壞，椎間隙及椎旁膿腫形成

Figure2PreoperativeMRIshowabscessformationanddestructionofvertebralbody,intervertebraldisc,paraspinalsofttissueinL2-3

圖3第一次手術(shù)后2月，MRI示腰2-4術(shù)區(qū)散在斑片樣破壞區(qū)，椎旁膿腫形成

Figure3MRIin2monthsafterthefirstoperationshowabscessformationanddestructionofvertebralbodyintervertebraldiscparaspinalsofttissueinL2-4

圖4第二次手術(shù)并局部化療后3個月，MRI示術(shù)區(qū)散在斑片樣破壞及椎旁膿腫消失

Figure4MRIin3monthsafterdebridementandlocalchemotherapyshowdisappearedabscessanddestructionofvertebralbody,intervertebralidsc,paraspinalsofttissue

3 討論

脊柱結(jié)核具有高致殘率、難治性及易復(fù)發(fā)性的特點，是脊柱外科較為棘手的疾病。手術(shù)治療是脊柱結(jié)核治療中的一個重要手段，其目的是在全身化療的基礎(chǔ)上，清除病灶，使結(jié)核活動靜止，縮短病程；解除脊髓及神經(jīng)壓迫，矯正畸形，重建脊柱的穩(wěn)定，促進(jìn)骨性愈合，從而達(dá)到結(jié)核的最終治愈。脊柱前路結(jié)核病灶清除術(shù)由于暴露充分，對結(jié)核病灶清除較徹底從而提高了脊柱結(jié)核病灶的治愈率 ,同時還大大的縮減了治療的時間及療程，因此被廣泛應(yīng)用[6-9]。雖然手術(shù)治療顯著提高了脊柱結(jié)核的治愈率，但是由于殘留病灶或隱匿病灶被遺漏導(dǎo)致脊柱結(jié)核病灶清除的不徹底；不合理及不規(guī)范的抗結(jié)核化療，不能有效的抑制和 /或殺滅骨病灶內(nèi)的結(jié)核菌；患者營養(yǎng)狀態(tài)差，自身免疫功能低下等原因容易導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)[5, 10-11]。國內(nèi)外近十年的資料顯示脊柱前路結(jié)核病灶清除術(shù)復(fù)發(fā)率在甚至可達(dá)1.28%～25%[6, 10, 12-14]。

脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)是抗結(jié)核藥物治療，根據(jù)“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適最、全程”的抗結(jié)核藥物治療原則[14-16]，對本組患者我們采用了標(biāo)準(zhǔn)的全身化療方案，具體為異煙肼(INH)+利福平(RFP)+乙胺丁醇(EMB)+鏈霉素(SM)聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)化治療3個月后，停用SM，繼續(xù)用INH+RFP+EMB 9～15個月(3SHRE/9～15HRE)。脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)后會再次出現(xiàn)局部膿腫、死骨等病灶，一般需要再次手術(shù)治療。再次手術(shù)除了需進(jìn)行局部病灶清除，同時要給予嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，保證全身及局部足夠的藥物濃度來抑制和殺傷結(jié)核菌。但是復(fù)發(fā)患者結(jié)核病灶較廣泛并包繞內(nèi)固定及植骨塊；死骨、竇道無法徹底清除；病灶周圍的硬化骨壁使藥物濃度較低；第一次手術(shù)后病灶及創(chuàng)面炎性反應(yīng)液滲出合并纖維組織增生；膿腫位置改變；耐藥菌株的產(chǎn)生；患者體質(zhì)變差等多種原因往往導(dǎo)致復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核采用常規(guī)的治療療效不佳。

單純提高口服抗結(jié)核藥物用量不僅無法有效提高病灶局部藥物濃度，反而會明顯增加結(jié)核藥物的副作用，從而影響整體化療方案。以往實驗表明[15, 17-19]，局部灌注沖洗時病灶內(nèi)的異煙肼藥物濃度是全身口服用藥的 1000 倍；局部藥物注射時達(dá)到口服用藥的5萬倍；術(shù)中常規(guī)放置異煙肼0.3g及鏈霉素1g，最多維持局部高濃度 1～2d。脊柱結(jié)核患者異煙肼在體內(nèi)存在明顯的組織分布差異，在患椎硬化壁外亞正常骨可達(dá)有效殺菌濃度，在病灶硬化壁僅相當(dāng)于最低抑菌濃度水平，壁內(nèi)壞死組織包括死骨未能檢測到INH；而在非硬化組織中，由于無硬化壁包繞，空洞、壞死肉芽等結(jié)核病變中INH可達(dá)最低殺菌濃度水平[15-16, 20]。這些結(jié)果提示脊柱結(jié)核核心病變外圍硬化壁阻礙了INH 由正常椎骨向核心病灶的組織穿透。因此，我們在徹底清理病灶的基礎(chǔ)上直接給予病灶處加強(qiáng)化療，提高局部藥物濃度并降低了增加藥物劑量帶來的全身副作用，克服病灶局部炎性反應(yīng)區(qū)及骨組織硬化壁造成的局部藥物彌散障礙，加強(qiáng)了化療效果。

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道了局部引流、增強(qiáng)化療治療脊柱結(jié)核的技術(shù),主要采用B超或CT定位引導(dǎo)下穿刺抽膿，并留置引流管做大劑量沖洗和藥物注射。但是這種方法無法一次徹底清除局部病灶及竇道，同時對較濃稠及分隔的干酪樣壞死組織引流往往不徹底，需要長期的置管引流給藥，不但使患者耐受性差，還容易導(dǎo)致傷口延遲愈合及并發(fā)感染。因此，對復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核我們在手術(shù)清理病灶的基礎(chǔ)上經(jīng)皮穿刺安放雙腔管，直視下將雙腔管安放在病灶最嚴(yán)重區(qū)域，術(shù)后在常規(guī)規(guī)范抗結(jié)核的基礎(chǔ)上經(jīng)雙腔管保持較長時間的引流和局部化療。該方法的優(yōu)點：①手術(shù)直視下徹底清除局部病灶及竇道，有效防止脊柱病變繼續(xù)加重和脊柱畸形。手術(shù)徹底清理死骨、膿液及病灶處干酪壞死物質(zhì),為結(jié)核藥的滲入創(chuàng)造條件，并行結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥敏實驗,有利于早期更改藥物治療方案。②使病灶局部保持較高有效藥物濃度，這遠(yuǎn)高于常規(guī)化療狀態(tài)下的血液藥物殺菌濃度,結(jié)核桿菌易被殺滅,同時避免低濃度使病變部位殘留的結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性，有利于周圍健康組織包括毛細(xì)血管等長入病灶內(nèi)，同時機(jī)體的清除、保護(hù)、修復(fù)機(jī)制就可以充分發(fā)揮作用,將殘存的結(jié)核桿菌殺滅。③在局部病灶加強(qiáng)化療可以保證內(nèi)固定、硬化壁、空洞、病變性骨橋處的高藥物濃度，一定程度上避免拆除內(nèi)固定或過度清理骨組織導(dǎo)致的脊柱失穩(wěn)，保證局部的穩(wěn)定性及骨架結(jié)構(gòu)，在椎體骨愈合過程中起到骨架作用,促進(jìn)病變骨的愈合,病變椎體新骨質(zhì)形成。但由于復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核患者數(shù)量較少，本組病例所包含病例亦有限，且未同行病灶清除術(shù)的治療方法進(jìn)行對照是本文的缺點和不足。

4 結(jié)論

脊柱結(jié)核前路手術(shù)治療后復(fù)發(fā)患者的治療難度大、風(fēng)險高，結(jié)合使用病灶清除術(shù)及局部加強(qiáng)化療是一種安全有效治療手段。