中醫(yī)藥治療兒童哮喘的用藥規(guī)律探討及分析

浙江省中醫(yī)藥研究院 杭州 310007

哮喘是一種嚴重影響小兒身心健康的最常見呼吸道疾病，在2015年新版全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma,GINA）指南中指出：哮喘是種多因素疾病，以慢性氣道炎癥為特征，既往有呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀（包括喘息、氣促、胸悶和咳嗽），癥狀及程度可隨時間而變化，并伴有可逆性的呼氣氣流受限[1]。我國兒童哮喘防治協(xié)作組對全國兒童哮喘患病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)：自1990年至2010年的20余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢[2-4]，該病病程長。復(fù)發(fā)率高，還可遷延至成人哮喘及肺心病。目前，針對該疾病主要采用中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等方式進行治療。西醫(yī)治療哮喘的方式以吸入性糖皮質(zhì)激素為主，但長期高劑量吸入糖皮質(zhì)激素后，可能出現(xiàn)皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等，從而影響兒童生長發(fā)育。

中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史，臨床實踐中也已積累了應(yīng)用中醫(yī)藥治療兒童哮喘的豐富經(jīng)驗，現(xiàn)代大量實驗研究已證明，某些中草藥具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，且多項臨床研究表明，中藥沒有明顯的不良反應(yīng)，用藥安全性高[5-7]。所以中醫(yī)藥治療兒童哮喘臨床效果顯著，值得進一步深入的分析和研究。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本課題所選用文獻來源于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）3個數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索策略#1：“兒童”or“小兒”or“幼兒”or“嬰幼兒”or“患兒”；#2：“哮”or“喘”；#3：“中醫(yī)”or“中藥”or“證”or“治療”or“方”or“湯”；#4：限定條件2006—2015 年；#5：#1 AND#2 AND#3 AND#4。

1.3 納入、排除標準 納入標準：①符合兒童哮喘的診斷標準：參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[8]《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]；②口服中藥治療兒童哮喘的臨床文獻；③病例數(shù)≥10例。排除標準：①單純外治法、針灸治療、穴位療法及按摩療法；②排除同一作者在不同期刊重復(fù)發(fā)表的文獻；③理論探討、名醫(yī)經(jīng)驗、摘要、綜述、動物實驗、評價研究、醫(yī)師指南、增刊、資料匯編等文獻。

1.4 資料規(guī)范依據(jù)《中藥學(xué)》[10]《中國藥典》[11]對文獻中出現(xiàn)的中藥和方劑進行規(guī)范化處理，如辛夷花統(tǒng)一為辛夷、蟬衣統(tǒng)一為蟬蛻、山萸肉統(tǒng)一為山茱萸、枸杞統(tǒng)一為枸杞子。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用文獻計量學(xué)方法，并結(jié)合“中醫(yī)處方辨證論治特征分析及數(shù)據(jù)挖掘軟件”[12]對納入文獻的組方藥物進行頻次統(tǒng)計及分類，并對藥物的配伍規(guī)律進行深入分析。

2 結(jié)果

按照以上檢索策略，分別檢索CNKI、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、VIP等3個數(shù)據(jù)庫，經(jīng)查重后，共獲得文獻2274篇，根據(jù)納入、排除標準進行篩選后，共納入符合要求的臨床文獻416篇。

2.1 中藥分布

2.1.1 常用藥物 416篇文獻中，共有方劑266首，共涉及藥物267味，使用總頻次達4969次，使用頻次≥30次及以上的共有42味，總頻次為4362次，占藥物總頻次的75.11%。見表1。

2.1.2 藥物分類 根據(jù)第7版《中藥學(xué)》教材中的藥物分類體系，可歸納為20類藥物，其中頻次≥30次的藥物，根據(jù)其功效和性能不同，進行詳細分類。見表2。

表1 兒童哮喘常用藥物歸類

2.2.3 藥組藥對分析 對組方藥物進行數(shù)據(jù)挖掘（關(guān)聯(lián)規(guī)則和頻繁集），主要參數(shù)為最大支持度、最小支持度、置信度，設(shè)置最大支持度為100%，最小支持度在操作過程中動態(tài)選擇，此處兩味藥物的組合選擇支持度大于20%（即在266首方劑中，至少有53首方劑中同時出現(xiàn)該兩味藥物的組合），三味藥物組合的支持度選擇大于15%（即在266首方劑中，至少有39首方劑中同時出現(xiàn)該三味藥物的組合）。常用藥物配伍與藥物組合詳見表3。

表2 兒童哮喘常用藥物詳細分類（頻次≥30次）

表3 兒童哮喘常用藥組藥對挖掘結(jié)果（%）

3 討論

哮喘病的主要致病因素為“痰”，正如《癥因脈治》中云：“痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒，束其肌表，則哮病之癥作矣。”[13]說明“痰”是哮喘病的“夙根”，其實質(zhì)歸結(jié)于臟腑陰陽失調(diào)，氣機逆亂，對津液的運化失常，氣機宣降不暢，引動停積之痰，再因外感六淫、飲食、情志等因素而誘發(fā)。因此，針對哮喘的主要病理因素“痰”，多采用化痰平喘止咳之法，又因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，常見肺、脾、腎三臟不足，疾病總屬本虛標實。在治“痰”的同時，應(yīng)顧護肺脾，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故化痰以健脾，平喘以益肺，相輔相成，既治標又固本。

以上分析結(jié)果說明,藥物的應(yīng)用與兒童哮喘的病因病機及治則治法是密切相關(guān)的。由表1、2可知，化痰止咳平喘藥、補益藥、解表藥為治療兒童哮喘的常用藥類，其中甘草（297次）、麻黃（280次）、杏仁（242次）的使用頻次最高。甘草有調(diào)和諸藥的作用，如可降低方中某些藥的毒性，可緩解其他藥物的胃腸刺激作用，又能止咳、祛痰，可隨證配伍于寒熱虛實多種咳喘，有痰無痰均宜，故使用頻次最高；麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘，主入肺經(jīng)，善于宣發(fā)而平喘；杏仁味苦降泄，主入肺經(jīng)，善于肅降肺氣而平喘?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘草具有中樞樣鎮(zhèn)咳及類激素樣作用[14]267-269，麻黃中的麻黃堿和偽麻黃堿均有緩解支氣管平滑肌痙攣及支氣管黏膜腫脹的作用[14]57-59；杏仁在下消化道分解后產(chǎn)生少量氫氰酸，能抑制咳嗽中樞[14]216-217。這3味藥物均具有明顯的鎮(zhèn)咳平喘作用，可緩解支氣管痙攣、降低高氣道反應(yīng)性，從而達到更好的止咳平喘效果。

藥物分析結(jié)果顯示，除常見的化痰、補益、解表藥之外，針對臨床多見的咳嗽變異型哮喘，其寒象、熱象并不明顯，配伍五味子、黃芩，可斂肺止咳、清熱燥濕。五味子可針對久咳不止、肺腎兩虧之證，其味酸收澀，甘溫而潤，“主益氣，咳逆上氣”[15]，能上斂肺氣、下滋腎陰、斂肺止咳，另開中有合，可緩麻黃辛之剛猛，散邪而不傷正，收不留邪?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，五味子的揮發(fā)油有止咳作用，五味子醇甲和五味子酮能夠抑制炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，能夠發(fā)揮鎮(zhèn)咳祛痰之效[16]。黃芩不僅可清熱，亦可燥濕化痰，如《景岳全書·本草正》中云：“枯者清上焦之火，消痰利氣，定喘咳……”[17]目前，兒童哮喘以咳嗽變異型多見，發(fā)熱并不明顯，且哮喘日久，多易合并感染，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芩具有較強的抗炎、抗過敏作用，可減輕炎癥反應(yīng)，改善哮喘癥狀[18]。因此，這與教材中熱性哮喘常用石膏的情況不同，現(xiàn)代臨床多用黃芩治療兒童哮喘的痰熱之證，其使用頻次高于石膏。

針對小兒“肝常有余”及咳喘日久易成瘀的生理病理特點，地龍、僵蠶既可防制肝氣橫逆引動伏痰，平肝息風、止咳平喘；亦可清熱定驚，防止痰飲入里化熱?，F(xiàn)代藥理研究表明，地龍、僵蠶等蟲類藥具有明顯的抗炎、抗組胺、舒張支氣管及免疫調(diào)節(jié)作用，對哮喘之證，尤其是咳嗽變異型哮喘能起到很好的預(yù)防及治療作用[19]。兒童哮喘的病程較長，易發(fā)生“久病入絡(luò)為瘀”“久咳為瘀”的病理變化，使用桃仁、丹參等藥，能夠調(diào)暢氣機，阻滯有形之瘀的形成，防止痰瘀互結(jié)，病變?nèi)肜铩，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桃仁中含有苦杏仁苷，有類似杏仁的鎮(zhèn)咳作用，還能降低血管阻力，發(fā)揮活血化瘀的作用[20]。丹參則具有較強的抗炎作用，可減炎癥反應(yīng)，改善哮喘癥狀[21]?？膳c地龍、僵蠶等藥同用，加強活血化瘀、止咳平喘的功效。

由表3可知，在藥組藥對中，麻黃/杏仁為最基本的藥對組合，麻黃主宣，杏仁主降，一宣一降，調(diào)暢氣機，宣肺平喘，在此基礎(chǔ)上配伍半夏、紫蘇子、桑白皮等化痰止咳藥，寓以增強止咳祛痰平喘之效。麻黃/杏仁/半夏的藥對組合，治療臨床中咳嗽聲重，痰白質(zhì)稀，痰飲內(nèi)盛，胃氣失和，甚則嘔吐痰涎的濕痰之證。麻黃/杏仁/紫蘇子的藥對配伍，應(yīng)用于臨床中痰壅氣逆、咳嗽氣喘、痰多胸痞之證。紫蘇子，性主降，味辛香主散，長于降肺氣，化痰涎，豁痰散結(jié)，除喘定嗽。麻黃、杏仁、桑白皮的藥對組合，用于治療臨床中面目浮腫、水飲停肺、脹滿喘急的咳喘之證。桑白皮，甘寒，主入肺經(jīng)，能清泄肺火兼瀉肺中水氣而平喘。配伍黃芪、白術(shù)等補益藥，健脾以化痰，益肺以平喘，標本兼治。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪和白術(shù)均可調(diào)節(jié)機體免疫功能，還可抑制過敏反應(yīng)，緩解哮喘患兒氣道阻力，改善哮喘癥狀[22-24]。

綜上所述，兒童哮喘病因病機主要與痰濁、肺脾腎三臟氣機失常有關(guān)，常用藥物為麻黃、杏仁、紫蘇子、桑白皮、半夏、黃芪、白術(shù)等。除常見病理因素“痰濁”之外，“風邪”和“血瘀”也為重要的致病因素，臨證常配伍地龍、桃仁、丹參?，F(xiàn)代小兒哮喘以咳嗽變異型多見，易合并感染而發(fā)熱少見，臨證在宣肺平喘的基礎(chǔ)上常用黃芩、桔梗清熱燥濕、祛痰鎮(zhèn)咳。由此可知，通過對臨床文獻的分析及研究，可更深入地了解兒童哮喘用藥規(guī)律，從而為臨床工作及科研人員提供更多的依據(jù)和參考。