縫合椎前筋膜對(duì)頸前路減壓融合術(shù)后吞咽困難的臨床價(jià)值

張開(kāi)權(quán)，康建平

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱外科(瀘州 646000)

頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎病、頸椎間盤突出癥等頸椎疾病的經(jīng)典術(shù)式[1-2], 在恢復(fù)頸椎生理曲度、重建椎間高度及減壓效果方面優(yōu)勢(shì)明顯，有確切療效，但同時(shí)也伴隨著如吞咽困難、食道瘺及氣管損傷等一系列并發(fā)癥[3]。吞咽困難一直被認(rèn)為是頸椎前路術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,目前尚無(wú)公認(rèn)的方法加以預(yù)防。本研究回顧性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科2013年7月至2016年9月收治的頸椎前路手術(shù)患者共341例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年7月至2016年9月我院收治的單節(jié)段或雙節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者341例。其中，男178例，女163例；年齡34～70(50.9±3.95)歲；單節(jié)段217例，雙節(jié)段124例；神經(jīng)根型頸椎病207例，脊髓型頸椎病113例，脊髓中央綜合征21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)單/雙節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病及脊髓中央綜合征；2)年齡34～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往甲狀腺、氣管、食道及其他頸部手術(shù)；2)術(shù)前存在口咽疾病及有任何吞咽不適癥狀；3)兩個(gè)以上節(jié)段的手術(shù)病人；4)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及脊柱發(fā)育畸形等疾病。將所有患者根據(jù)不同的手術(shù)方式及是否縫合椎前筋膜分為A組(n=147)，采用不縫合椎前筋膜頸前路cage置入鈦板固定；B組(n=159)，采用縫合椎前筋膜頸前路cage置入鈦板固定；C組(n=35)，使用頸前路零切跡(Zero-P)融合器固定。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由我科兩位高年資主任醫(yī)師隨機(jī)完成，采用全麻經(jīng)口氣管插管，取右側(cè)頸前橫切口，切開(kāi)皮膚，橫斷頸闊肌，作肌瓣下剝離，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣銳性分離。將氣管、食管推向內(nèi)側(cè)，向外牽開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，縱行切開(kāi)椎前筋膜。C型臂透視定位顯露病變椎體或椎間隙腹側(cè)，行椎間盤切除或椎體次全切，常規(guī)切除后縱韌帶充分解除脊髓、神經(jīng)根壓迫。A、B兩組患者各自放置由美敦力等公司提供的寬度、厚度均無(wú)明顯差異的頸椎鈦板及PEEK材質(zhì)的cage，B組患者需縫合椎前筋膜(圖1)。C組患者據(jù)術(shù)中具體情況放置AO公司生產(chǎn)合適型號(hào)的Zero-P，不縫合椎前筋膜(圖2)。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予以霧化吸入、激素及脫水劑治療，2～3 d拔除頸部血漿管并頸托保護(hù)下地活動(dòng)，術(shù)后頸托行頸部制動(dòng)3周。

圖1 頸前路cage置入鈦板內(nèi)固定術(shù)后

圖2 頸前路Zero-P內(nèi)固定術(shù)后

1.3 療效評(píng)價(jià)

3組患者采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japaness orthopaedic association，JOA)評(píng)分[4]法，對(duì)術(shù)前、術(shù)后1周及1年隨訪時(shí)神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)公式計(jì)算術(shù)后改善率[JOA評(píng)分改善率=術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%]。根據(jù)Bazaz等[5]提出的標(biāo)準(zhǔn)，將吞咽困難程度分為無(wú)、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，無(wú)指在液體、固體食物吞咽時(shí)均無(wú)困難；輕度指在液體食物吞咽時(shí)無(wú)困難，偶有吞咽固體食物困難；中度為液體食物吞咽時(shí)無(wú)或者偶爾有困難，固體食物的吞咽時(shí)有困難；重度為液體食物吞咽時(shí)容易或頻繁出現(xiàn)困難，固體食物明顯困難。分別對(duì)3組患者在術(shù)后1周、2、6個(gè)月和術(shù)后1年吞咽困難發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者的年齡、性別及手術(shù)節(jié)段的選擇比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者總體吞咽困難程度比較

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。3組患者均獲得滿意的神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)后1周、1年隨訪時(shí)，3組患者JOA評(píng)分及JOA評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者吞咽困難發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較：術(shù)后第1周、第2個(gè)月及第6個(gè)月，A組吞咽困難總發(fā)生率均為最高，困難程度均較B、C組嚴(yán)重(P<0.05)；術(shù)后1年時(shí)，A組仍存在5例輕、中度吞咽困難患者，B組僅有1例患者輕度吞咽困難，C組均無(wú)吞咽困難，尚需繼續(xù)加以隨訪。所有患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)釘板移位、椎間隙下沉等現(xiàn)象(表2)。

表2 術(shù)后3組患者不同時(shí)間點(diǎn)Bazaz吞咽困難程度比較

2.3 3組患者組間吞咽困難程度比較

A組與B組、A組與C組患者在術(shù)后1周、2個(gè)月及6個(gè)月各個(gè)節(jié)點(diǎn)吞咽困難程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組在術(shù)后1周、2個(gè)月及6個(gè)月各個(gè)節(jié)點(diǎn)吞咽困難程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 術(shù)后3組患者不同時(shí)間點(diǎn)Bazaz吞咽困難程度的兩兩比較

3 討論

頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后吞咽困難的具體發(fā)生機(jī)制目前仍不清楚，有研究[6-9]表明，與內(nèi)置物因素、術(shù)中牽拉、氣管插管、喉上神經(jīng)損傷及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短等多方面因素有關(guān)。馬耀軍等[10]曾提出，椎前筋膜縫合對(duì)預(yù)防頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后吞咽困難方面亦有著明顯效果。

熟知頸筋膜解剖可快捷、安全掌握手術(shù)入路，目前關(guān)于頸筋膜分層尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。頸椎前方入路顯露椎體時(shí)必需通過(guò)椎前筋膜[11]，椎前筋膜分兩層，淺層致密韌厚，向外續(xù)行與前方頸筋膜構(gòu)成頸動(dòng)脈鞘；深層較薄，緊貼椎體，向外于頸動(dòng)脈鞘后方走行，作為頸后三角的構(gòu)成部分。從正前方觀察，右側(cè)喉返神經(jīng)繞鎖骨下動(dòng)脈后，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣穿出椎前筋膜，在第1胸椎體水平進(jìn)入氣管食管溝，術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)。Lee等[12]認(rèn)為，鈦板直接放在食道后面可影響吞咽功能?？p合椎前筋膜減輕術(shù)后吞咽困難機(jī)制是：術(shù)中縱行切開(kāi)椎前筋膜后，將頸部拉鉤放置于椎前筋膜深層靠近椎體一側(cè)，免除了對(duì)食道的直接壓迫，從而降低對(duì)局部牽拉強(qiáng)度；其次縫合后可恢復(fù)椎前筋膜解剖結(jié)構(gòu)完整性，避免鈦板與食道后壁直接接觸，既減輕異物刺激食道引起炎癥、黏連，又減少食物通過(guò)食道時(shí)對(duì)鈦板的摩擦力，從而降低術(shù)后早期椎前軟組織腫脹幾率。椎前筋膜淺、深兩層之間分離相對(duì)容易，術(shù)中需要清楚解剖椎前筋膜層次，并用絲線予以懸吊，牽拉時(shí)操作輕柔，避免撕裂造成縫合困難，鈦板固定后予以單純間斷縫合。倫智法等[13]曾提出，縫合椎前筋膜術(shù)后吞咽不適發(fā)生率約19.4%，而不縫合則高達(dá)到51.6%。本研究通過(guò)分析得出，B組患者吞咽困難發(fā)生率在術(shù)后1周、2個(gè)月、6個(gè)月各節(jié)點(diǎn)均明顯較A組低，B組在各節(jié)點(diǎn)吞咽困難程度均較A組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

隨著頸前路零切跡椎間融合器的問(wèn)世，在神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病的治療效果上逐漸得到了國(guó)內(nèi)外許多臨床工作者[14-15]的認(rèn)可，如縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、降低鄰居節(jié)段退變發(fā)生率、維持椎間隙高度及易于日后翻修等[16]，尤其在減輕術(shù)后吞咽困難方面體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[17]。首先，由于Zero-P的特殊結(jié)構(gòu)，術(shù)中剝離的椎前軟組織較傳統(tǒng)鈦板明顯要少，盡量保留了正常解剖結(jié)構(gòu)；其次該融合器可以完全容納于減壓后的椎間隙內(nèi)，避免對(duì)椎體前軟組織摩擦、刺激，在復(fù)查頸椎術(shù)后平片時(shí)發(fā)現(xiàn)，使用Zero-P患者椎前軟組織影厚度較術(shù)前無(wú)明顯改變，而使用傳統(tǒng)鈦板固定患者椎前軟組織影厚度卻較術(shù)前明顯增加。王治棟等[18]的相關(guān)研究證實(shí)，使用Zero-P術(shù)后吞咽困難發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)鈦板。本研究分析得出，C組患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率術(shù)后1周、2個(gè)月、6個(gè)月各節(jié)點(diǎn)均明顯較A組低，C組在各節(jié)點(diǎn)吞咽困難程度均較A組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)中縫合椎前筋膜組與應(yīng)用Zero-P椎間融合器組吞咽困難發(fā)生率接近，即C組患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率在術(shù)后1周、2個(gè)月、6個(gè)月及1年各節(jié)點(diǎn)較B組患者低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，縫合椎前筋膜及使用Zero-P椎間融合器均可降低頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后吞咽困難發(fā)生率，并減輕術(shù)后吞咽困難嚴(yán)重程度，兩者對(duì)減輕吞咽困難有著類似效果，此作用在早、中期更為明顯，但到術(shù)后1年時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究表明，縫合椎前筋膜可明顯降低患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率和減輕吞咽困難的嚴(yán)重程度，是一種有效的預(yù)防方式。