兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入術(shù)中、術(shù)后不同止血方式比較*

李 榮，盧余莉

湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科(仙桃 433000)

前置胎盤(placenta previa，PP)是指妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段甚至到達(dá)胎盤下緣或覆蓋宮頸內(nèi)口，低于胎盤先露部，根據(jù)胎盤組織與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為完全性PP(中央性PP)、部分性PP和邊緣性PP，因PP可導(dǎo)致妊娠期和分娩中出血，屬產(chǎn)科急重癥，一經(jīng)確診需提高警惕[1]。隨著人們對(duì)PP認(rèn)識(shí)的不斷深化，1992年日本學(xué)者Chattopadhyay等首先提出兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)概念，認(rèn)為既往有剖宮產(chǎn)史，而本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕處為PPP患者。PPP患者常合并胎盤植入，術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血及繼發(fā)休克風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高，圍手術(shù)期死亡率高[2-3]。近年來(lái)我國(guó)“二胎政策”開放，出現(xiàn)PPP的概率增高，盡早診斷、積極采取術(shù)中止血是保障孕婦圍手術(shù)期健康的關(guān)鍵[4]。本研究通過(guò)回顧分析仙桃市第一人民醫(yī)院收治的65例PPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后采取的止血措施，比較不同止血方式的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年3月至2017年3月仙桃市第一人民醫(yī)院收治的65例診斷為PPP患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)PPP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照謝幸、茍文麗主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[5]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2013年擬定相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①既往剖宮產(chǎn)史；②妊娠28周后，經(jīng)陰道超聲、B超檢查證實(shí)胎盤仍附著于子宮下段，覆蓋子宮頸內(nèi)口；③胎盤附著于原子宮瘢痕處；④均經(jīng)術(shù)中證實(shí)為PPP。2)胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)由產(chǎn)科學(xué)組2013年擬定標(biāo)準(zhǔn)，且患者經(jīng)檢查顯示胎盤植入但沒(méi)有胎盤穿透。3)患者均經(jīng)術(shù)中、術(shù)后病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)造影劑過(guò)敏者；2)合并甲狀腺功能亢進(jìn)者；3)合并凝血功能障礙、肝腎功能障礙者；4)合并周圍血管性疾病、大動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病等。根據(jù)止血方法的不同分為球囊壓迫止血組(n=45)和動(dòng)脈栓塞組(n=20)。球囊壓迫組患者年齡23～42(32.6±4.5)歲；孕周33～36(34.4±3.5)周；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.3±0.1)次；胎盤植入面積≥50%者10例。動(dòng)脈栓塞組年齡22～41(33.5±4.7)歲；孕周33～36(34.8±3.6)周；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.3±0.2)次；胎盤植入面積≥50%者8例。兩組患者年齡、孕周、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入面積等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均為擇期手術(shù)或病情加重后手術(shù)，患者術(shù)前均糾正貧血，完善各種血常規(guī)、心電圖、肝腎功能檢查，評(píng)估患者全身狀況，并充分評(píng)估胎盤植入情況，積極備血。兩組患者均采用剖宮產(chǎn)，術(shù)前建立良好的靜脈通路，開腹后再次行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如進(jìn)腹困難，注意避免膀胱及腸道損傷，可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水以明確膀胱界限，開腹后仔細(xì)檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況，若子宮下段菲薄或大面積血管怒張，盡量下推膀胱反折腹膜，避免大出血切除子宮時(shí)誤傷膀胱。術(shù)中盡量避開胎盤取出胎兒，減少胎兒失血，隨后仔細(xì)探查胎盤附著部位，充分評(píng)估胎盤植入面積，子宮壁厚薄、胎盤穿透情況，子宮收縮情況及術(shù)中出血量，如短時(shí)間內(nèi)大出血(數(shù)分鐘內(nèi)出血>2 000 mL)，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)。本研究中患者術(shù)中出血量未達(dá)2 000 mL，故均采用非子宮切除止血方式。

1.2.1 球囊壓迫止血組 予以宮腔內(nèi)球囊壓迫止血，如出血不多，止血方式可循序漸進(jìn)，采用宮腔填塞、8字縫合、Blynch縫合、宮腔鏡下電凝止血等傳統(tǒng)止血方式。如仍有活動(dòng)性出血，醫(yī)師可采用宮腔內(nèi)球囊壓迫止血，對(duì)宮頸口較緊者，選擇18號(hào)導(dǎo)尿管；宮頸口較松者，選擇10號(hào)導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管置于宮腔后，緩慢向球囊內(nèi)注射滅菌生理鹽水，觀察患者下腹脹痛程度，于球囊壓迫止血6～8 h抽液1/2減壓，觀察宮腔出血情況，如不再出血，則取出球囊;若抽液減壓后宮腔內(nèi)仍出血，則再次注射至初始劑量，12～24 h后再抽液減壓，決定是否取出球囊。

1.2.2 動(dòng)脈栓塞組 予以子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，患者均進(jìn)行剖宮產(chǎn)，術(shù)中予以宮腔填塞、8字縫合、Blynch縫合、宮腔鏡下等止血方式，具體方式如下：患者行局部麻醉，由介入科醫(yī)師行雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，使用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)絲進(jìn)入5F血管鞘，使用飛利浦平板血管機(jī)低輻射劑量模式，采用間斷透視監(jiān)視方式，分別沿雙側(cè)股動(dòng)脈血管鞘置入5 F單彎導(dǎo)管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈起始部，注入少量造影劑，明確導(dǎo)管頭位置，明膠海綿顆粒與造影劑混合栓塞子宮動(dòng)脈，栓塞結(jié)束后，將導(dǎo)管頭退回至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，進(jìn)行數(shù)字血管造影DSA證實(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞是否滿意，檢測(cè)無(wú)造影劑溢出、陰道無(wú)出血后，退出所有器械，對(duì)雙側(cè)股動(dòng)脈壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者產(chǎn)后出血情況，包括術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量。術(shù)中，產(chǎn)后2 h、24 h出血量評(píng)估均采用稱量法，術(shù)中出血量：在剖宮產(chǎn)術(shù)中吸完羊水后更換負(fù)壓吸引器，縫合傷口后，將患者出血時(shí)浸透的消毒單、敷料等進(jìn)行稱重，所得質(zhì)量減去術(shù)前所稱質(zhì)量，以血液比重1.05 g換算為1 mL出血量。在胎兒娩出后2 h為一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，胎兒娩出24 h為一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別進(jìn)行血敷料稱重，計(jì)算出血量。術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、紅細(xì)胞懸浮液輸入量、住院時(shí)間等，并記錄兩組患者子宮切除率及DIC等并發(fā)癥發(fā)生率。住院期間，記錄兩組患者感染、子宮動(dòng)脈損傷、惡露異常發(fā)生率，并評(píng)估新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料比較采用例數(shù)(%)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果評(píng)價(jià)

球囊壓迫止血組術(shù)中出血量(674.8±134.7)mL、產(chǎn)后2 h出血量(351.4±57.2)mL、產(chǎn)后24 h出血量(707.8±113.6)mL均明顯高于動(dòng)脈栓塞組術(shù)中出血量(452.3±90.5)mL、產(chǎn)后2 h出血量(212.7±36.5)mL、產(chǎn)后24 h出血量(584.7±216.9)mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者止血效果評(píng)價(jià)

2.2 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

球囊壓迫止血組手術(shù)時(shí)間、紅細(xì)胞懸浮液輸入量依次為(126.7±24.3)min、(10.6±2.1)U，均明顯高于動(dòng)脈栓塞組手術(shù)時(shí)間(86.4±17.2)min、紅細(xì)胞懸浮液輸入量(5.4±1.3)U，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；球囊壓迫止血組住院時(shí)間(8.5±1.6)d與動(dòng)脈栓塞組住院時(shí)間(8.3±1.5)d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

2.3 兩組患者子宮切除率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

球囊壓迫止血組患者中子宮切出1例，切除率2.2%(1/45)；動(dòng)脈栓塞組患者中無(wú)子宮切除，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者中均無(wú)DIC發(fā)生。

2.4 兩組母嬰結(jié)局比較

術(shù)后，球囊壓迫止血組患者感染3例、惡露異常1例，動(dòng)脈栓塞組患者感染僅1例，兩組患者感染、惡露異常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；球囊壓迫止血組新生兒Apgar評(píng)分為(9.6±0.2)分，與動(dòng)脈栓塞組新生兒Apgar評(píng)分(9.7±0.2)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均未出現(xiàn)子宮動(dòng)脈損傷(表3)。

表3 兩組母嬰結(jié)局比較

注：*為Fisher確切概率法比較結(jié)果

3 討論

PPP的高危因素主要包括剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、刮宮操作和多胎妊娠等，其具體病因目前尚未明確[7]。有研究[8-9]認(rèn)為，子宮下段的瘢痕可釋放出炎性因子，引起胎盤在子宮下段著床；另有研究[10-11]認(rèn)為，原本種植在子宮下段的胎盤，因子宮下段瘢痕處異常分化發(fā)育，導(dǎo)致隨妊娠進(jìn)展向上遷移能力下降，繼而導(dǎo)致胎盤在妊娠足月后仍附著于宮頸內(nèi)口，從而增加前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)。PPP是胎盤植入的高危因素，一般認(rèn)為是蛻膜發(fā)育不良及過(guò)度的滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲所致，患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口子宮內(nèi)膜受損，瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤為吸收營(yíng)養(yǎng)侵入肌層，甚至漿層，形成胎盤植入，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，其瘢痕形成加重，胎盤植入的發(fā)生率亦顯著增加[12]。相關(guān)研究[13-14]報(bào)道，PPP患者合并胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%，極大增加了孕產(chǎn)婦圍手術(shù)期出血，凝血功能異常，子宮、膀胱、腸道損傷及死亡率等，因此產(chǎn)前予以明確診斷、術(shù)中正確處理是保證PPP伴胎盤植入患者母嬰安全的關(guān)鍵。

因胎盤植入子宮肌層甚至穿透子宮肌層到達(dá)膀胱，子宮及周圍血管異常增生，切除子宮難度較大，其術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)最高，產(chǎn)科醫(yī)師通常在保守治療與切除子宮二者間抉擇，如何有效降低術(shù)中出血，避免難治性產(chǎn)科出血一直是產(chǎn)科關(guān)注熱點(diǎn)[15]。目前產(chǎn)科止血方案較多，較為常見(jiàn)的方法包括子宮外壓迫止血、止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎、宮腔球囊壓迫、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等[16]。因子宮體部血供主要來(lái)自子宮動(dòng)脈上行支，在實(shí)行常規(guī)按摩子宮、宮腔填塞紗條、補(bǔ)丁法等常規(guī)止血方法無(wú)效時(shí)，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支可顯著減少子宮血供，且介入栓塞法可重復(fù)多次使用，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，故仙桃市第一人民醫(yī)院主要采用子宮動(dòng)脈栓塞予以止血。因PPP合并胎盤植入例數(shù)較為少見(jiàn)，宮腔球囊壓迫約10～15例/年，子宮動(dòng)脈栓塞約5～8例/年，為比較不同止血術(shù)式的止血療效，選取仙桃市第一人民醫(yī)院較為常見(jiàn)的兩種術(shù)式進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示，宮腔球囊壓迫止血組術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量均顯著高于動(dòng)脈栓塞組，分析原因，與球囊使用材料及部位有關(guān)，Baki球囊是FDA唯一認(rèn)證的產(chǎn)品，廣大醫(yī)院使用受限，而醫(yī)院自制球囊、國(guó)產(chǎn)球囊緊密效果不佳，且球囊壓迫主要作用于子宮下段，對(duì)于植入子宮前壁或近宮底部的胎盤植入者壓迫止血效果不佳，對(duì)宮頸松弛、宮口大開的患者，球囊還具有脫落風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法達(dá)到對(duì)植入宮體處的胎盤剝離面壓迫止血目的[17]。另外，動(dòng)脈栓塞采用的是Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，能快速堵塞出血管，對(duì)殘留部分局部縫扎止血。對(duì)高危孕婦，為減少不必要損傷，剖宮產(chǎn)前行股動(dòng)脈預(yù)置管，一般在常規(guī)止血方法無(wú)效后再采取動(dòng)脈栓塞術(shù)，在胎兒娩出后實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)已盡量清除植入的胎盤組織，防止胎盤剝離時(shí)大量血竇暴露，保證胎盤在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生壞死、變性，故動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者術(shù)中、術(shù)后出血量均小于球囊壓迫組。本研究還顯示球囊壓迫止血組手術(shù)時(shí)間、紅細(xì)胞懸浮液輸入量均顯著高于動(dòng)脈栓塞組，但兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，系動(dòng)脈栓塞術(shù)的性質(zhì)決定，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，可以立即阻塞血管，一般不超過(guò)1 h，隨后處理胎盤，在阻塞過(guò)程中無(wú)需觀察出血量，而球囊壓迫止血需持續(xù)、不間斷觀察，耗時(shí)較長(zhǎng)，其出血量較多導(dǎo)致產(chǎn)婦需注入較多的紅細(xì)胞懸浮液。從整體角度分析，產(chǎn)婦失血量一旦超出所能承受的范圍，需立即采取其他止血措施，最大程度減少對(duì)產(chǎn)婦的損害。子宮切除率、DIC發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種止血方式均可用于臨床，具有良好的止血效果，動(dòng)脈栓塞術(shù)并不能完全取締球囊壓迫止血法。研究還比較了兩組患者感染、惡露異常發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，嬰兒均順利生產(chǎn)，未出現(xiàn)圍新生兒期死亡病例。但球囊壓迫止血組患者出現(xiàn)1例子宮切除，系術(shù)中胎盤剝離面血竇開放，廣泛滲血，同時(shí)子宮下段收縮欠佳，出血兇猛，與患者家屬商討后行子宮切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好，母嬰安全，證明球囊壓迫止血可用于產(chǎn)科產(chǎn)婦止血方案中。

綜上所述，宮腔球囊壓迫止血、子宮動(dòng)脈栓塞等止血方式均可有效抑制PPP伴胎盤植入患者術(shù)中、術(shù)后出血情況，減少患者圍生產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，保障母嬰安全，但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)較宮腔球囊壓迫止血法更快速，且能減少不必要的輸血。PPP伴胎盤植入者，術(shù)前需慎重評(píng)估胎盤植入情況，重視產(chǎn)后恢復(fù)，對(duì)技術(shù)力量薄弱的醫(yī)院，為保障母嬰安全、避免子宮切除，應(yīng)提前送往上級(jí)醫(yī)院，最大程度保證產(chǎn)婦生活質(zhì)量。