NPWT在兒童深度燒傷創(chuàng)面植皮術(shù)后的應(yīng)用研究*

李 巍，杜廣剛，陳 博，高 兵

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 燒傷科(成都 610072)

燒傷患者中，兒童約占25%～35%，其中以學(xué)齡前期兒童為主。兒童由于皮膚薄、一旦燒傷往往創(chuàng)面較深，部分自行愈合困難，需實(shí)施植皮手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。但由于小兒在植皮術(shù)后，往往難以配合，常規(guī)包扎固定困難，換藥操作煩瑣，容易導(dǎo)致皮片移位、積液、感染等影響植皮成活效果，延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間，多次換藥增加患兒痛苦[1-3]。負(fù)壓封閉引流(negative pressure wound therapy，NPWT)技術(shù)是一種新型的皮膚創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)[4]，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院在2014年6月至2017年6月臨床治療工作中，應(yīng)用該技術(shù)于兒童深度燒傷創(chuàng)面皮片移植術(shù)后固定移植皮片，并與傳統(tǒng)植皮術(shù)后打包加壓固定方法進(jìn)行比較，取得滿意效果，為兒童深度燒傷創(chuàng)面皮片移植手術(shù)提供了一個(gè)新的治療途徑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2017年6月在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院燒傷科住院治療的兒童深度燒傷需行植皮手術(shù)患兒60例，根據(jù)患兒家屬選擇的術(shù)后固定方式不同將患兒分為治療組和對(duì)照組，每組30例，兩組患兒的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 一般資料及構(gòu)成比

1.2 研究方法

兩組患兒入院后全身治療方案、創(chuàng)面處理方法相同，深度燒傷創(chuàng)面均采用了郵票狀游離植皮手術(shù)，手術(shù)步驟相同。治療組患兒術(shù)后給予NPWT技術(shù)固定皮片,負(fù)壓覆蓋敷料為V.A.C. GranuFoam 黑色敷料(美國(guó)KCI)，通過(guò)SensaT.R.A.C. 技術(shù)(負(fù)壓檢測(cè)及調(diào)控技術(shù))接InfoV.A.C. 負(fù)壓創(chuàng)傷治療儀(美國(guó)KCI)，調(diào)整壓力參數(shù)為75 mm Hg，行24 h持續(xù)吸引治療[5]。對(duì)照組患兒予常規(guī)打包紗布固定皮片。術(shù)后7 d拆除敷料查看植皮情況，并取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，后常規(guī)換藥直至創(chuàng)面完全愈合。比較兩組患者7 d皮片成活率，14 d創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面病原菌的感染情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后7 d植皮皮片成活率 植皮創(chuàng)面于術(shù)后7 d去除皮片固定敷料后觀察皮片與基底粘連成活情況、有無(wú)皮下血腫、積液等情況，同部位創(chuàng)面成活皮片計(jì)數(shù),計(jì)算創(chuàng)面植皮皮片成活率:植皮成活率=創(chuàng)面成活皮片數(shù)/術(shù)中植皮時(shí)創(chuàng)面皮片數(shù)×100%。

1.3.2 創(chuàng)面病原菌的感染情況 觀察術(shù)后7 d創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)情況。

1.3.3 術(shù)后14 d創(chuàng)面愈合率 從手術(shù)當(dāng)天起至術(shù)后第14 天計(jì)算創(chuàng)面愈合百分率。創(chuàng)面愈合率的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為采用薄膜覆蓋創(chuàng)面，并記錄邊緣，標(biāo)記刻度，采用圖像分析軟件進(jìn)行面積計(jì)算，創(chuàng)面愈合率=(術(shù)前的創(chuàng)面面積-14 d后剩余的創(chuàng)面面積)/術(shù)前的創(chuàng)面面積×100%。

1.3.4 平均愈合時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間 創(chuàng)面自植皮術(shù)到創(chuàng)面完全愈合時(shí)治療天數(shù)，愈合標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)面經(jīng)植皮全部成活并基本上皮化。同時(shí)觀察植皮術(shù)后患兒住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒創(chuàng)面植皮成活率、創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時(shí)間

治療組患兒植皮術(shù)后7 d創(chuàng)面移植皮片成活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，植皮術(shù)后14 d創(chuàng)面愈合率及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較

2.2 術(shù)后創(chuàng)面病原菌感染分布情況

植皮手術(shù)7 d后打開(kāi)術(shù)區(qū)敷料，取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，治療組感染率為6.7%(2/30)，對(duì)照組感染率為30.0%(9/30)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 治療后病原菌感染的分布及構(gòu)成比[n(%),n=30]

2.3 兩組患兒術(shù)后住院時(shí)間比較

治療組患兒治療期間植皮術(shù)后住院時(shí)間為(10.2±1.8)d，對(duì)照組為(15.3±3.7)d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

在發(fā)展中國(guó)家，燒傷是僅次于交通傷害和溺水的第三大兒童致傷原因[6]。由于兒童皮膚真皮厚度與表皮厚度比明顯低于成人，一旦致傷往往較深[7]，臨床上將深Ⅱ度、Ⅲ度以及混合度燒傷統(tǒng)稱為深度燒傷，其創(chuàng)面愈合速度慢、易感染，往往需要植皮手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，使得患者病程長(zhǎng)，需承受較成人更大的痛苦。所以小兒深度燒傷后會(huì)造成心理和身體雙重創(chuàng)傷。另外，長(zhǎng)時(shí)間住院產(chǎn)生的費(fèi)用也給燒傷患兒的家庭帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。植皮術(shù)還會(huì)給患兒帶來(lái)繼發(fā)的取皮區(qū)創(chuàng)面，因此如何利用好截取的皮膚，保證每一片皮片的植皮成功率，更快更好地治療好深度燒傷患兒是燒傷科醫(yī)生目前工作的重點(diǎn)難點(diǎn)。

近年來(lái)， NPWT技術(shù)作為一種燒傷創(chuàng)面的新型“敷料”，越來(lái)越多被應(yīng)用于燒傷外科臨床[8]，其應(yīng)用范圍不斷拓展，主要涉及早期燒傷創(chuàng)面處理、后期殘余創(chuàng)面修復(fù)、皮片移植、后期瘢痕整復(fù)等方面，展現(xiàn)出良好的優(yōu)越性。NPWT技術(shù)以生物半透膜將醫(yī)用泡沫材料與創(chuàng)面全面封閉，利用負(fù)壓吸引力全方位主動(dòng)從創(chuàng)面引流出多余滲出液體，促進(jìn)受皮區(qū)肉芽組織的生長(zhǎng)，減少創(chuàng)面細(xì)菌感染機(jī)會(huì)，使創(chuàng)面床清潔新鮮，為進(jìn)行植皮創(chuàng)造良好條件，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者將該技術(shù)應(yīng)用于兒童淺度燒傷治療并取得滿意效果[9]。

本研究中治療組患兒的創(chuàng)面愈合時(shí)間低于對(duì)照組，治療組7 d植皮成活率及14 d創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示將負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離皮片植皮應(yīng)用于兒童深度燒傷植皮創(chuàng)面的治療，可有效提升患兒的移植皮片成活率并促進(jìn)創(chuàng)面愈合?？赡艿脑蚴牵?)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間縮短，更有利于患兒術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少住院時(shí)間；2)傳統(tǒng)加壓包扎方法對(duì)植皮創(chuàng)面施加的壓力大小不易控制，且對(duì)移植皮片受力不均，患兒不斷的肢體活動(dòng)易導(dǎo)致包扎敷料松弛而使皮片發(fā)生移位、卷曲甚至重疊，而通過(guò)NPWT技術(shù)產(chǎn)生的穩(wěn)定的負(fù)壓使得敷料對(duì)皮片產(chǎn)生恒定的正向壓力作用，避免壓力不均，可使移植皮片均勻受力地貼附于燒傷創(chuàng)面，使得皮片與創(chuàng)面黏合更緊密，皮片貼附牢，移位概率小，減少皮片下血腫，并促進(jìn)創(chuàng)面血管向移植皮片生長(zhǎng)，防止對(duì)皮片與基底間新生血管和ECM的橫向牽拉損傷，使皮片能夠及時(shí)充分地從創(chuàng)面獲得營(yíng)養(yǎng)，提高了移植皮片的成活率。3)傳統(tǒng)包扎方法僅依靠紗布敷料的虹吸作用被動(dòng)引流創(chuàng)面滲出液，引流能力有限，滲液很容易積聚在創(chuàng)面上難以即時(shí)處理，而NPWT技術(shù)可使?jié)B液由創(chuàng)面向敷料即刻不間斷地主動(dòng)定向引流，而這種高效引流形成了不利于細(xì)菌生長(zhǎng)的微環(huán)境，減少了細(xì)菌存活、繁殖的機(jī)會(huì)，有利于控制感染。4)負(fù)壓敷料能夠保持與創(chuàng)面全方位接觸，不殘留無(wú)效腔，通過(guò)其高效引流，有利于消除局部組織腫脹，減輕滲出液中炎癥介質(zhì)、乳酸等物質(zhì)的損害；同時(shí)，負(fù)壓可改變創(chuàng)面周?chē)喾N細(xì)胞因子的表達(dá)，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、B淋巴細(xì)胞瘤2b、基質(zhì)金屬蛋白酶2、基質(zhì)金屬蛋白酶9、CD3、IL-8等，從而改善創(chuàng)面愈合環(huán)境及局部血運(yùn)，良好的血運(yùn)利于創(chuàng)面愈合，為皮片的成活打下良好的基礎(chǔ)[10-12]。5)負(fù)壓治療的密閉環(huán)境避免了創(chuàng)面與外界接觸，減少了細(xì)菌向創(chuàng)面內(nèi)侵襲的可能性，避免了頻繁換藥時(shí)周?chē)h(huán)境的細(xì)菌污染，即可有效防止創(chuàng)面感染[13]。6)應(yīng)用負(fù)壓固定移植皮片無(wú)須在術(shù)后短期內(nèi)即打開(kāi)創(chuàng)面，避免了早期打開(kāi)創(chuàng)面輔料時(shí)人為操作導(dǎo)致的皮片移動(dòng)，進(jìn)一步保障了植皮成活率。7)傳統(tǒng)方法中創(chuàng)面覆蓋的紗布敷料被滲液浸濕未及時(shí)更換容易形成過(guò)濕的創(chuàng)面環(huán)境，進(jìn)而浸漬皮片，不利于皮片生長(zhǎng)存活。而泡沫敷料自身能提供微濕環(huán)境，利于移植皮片成活擴(kuò)展。8)負(fù)壓環(huán)境不僅有助于改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，保證植皮區(qū)充分的氧供和營(yíng)養(yǎng)輸送；還有利于組織間細(xì)胞因子的表達(dá)及募集，加速細(xì)胞增殖、ECM合成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。9)換藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)，減少了因頻繁更換敷料、人為牽拉造成植皮后創(chuàng)面皮片的機(jī)械損傷，并能在一些包扎困難的部位妥善固定皮片，提高了皮片的成活率。

負(fù)壓封閉引流可提升兒童燒傷創(chuàng)面植皮術(shù)后皮片的成活率，并有效縮短燒傷患兒住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。由于小兒好動(dòng)，容易將負(fù)壓引流的引流管折彎或拉脫造成堵塞或漏氣，且貼膜與皮膚粘連處的不舒適感也增加患兒的活動(dòng)，因此，術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)在于與患兒家屬溝通，取得患兒配合，同時(shí)掌握小兒的解剖及生理特點(diǎn)，調(diào)節(jié)適用于兒童的最佳壓力值[14]，嚴(yán)密觀察負(fù)壓材料密封情況，以保證最佳治療效果。