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    人流不全危險(xiǎn)因素的探討

    2018-08-23 03:12:58陳小燕徐婉婉
    浙江醫(yī)學(xué)教育 2018年4期
    關(guān)鍵詞:周數(shù)宮角人流

    黃 璐,陳小燕,徐婉婉,王 瑞

    (1.浙江省人民醫(yī)院,杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院,浙江 杭州 310014;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院,安徽 蚌埠 233030)

    人工流產(chǎn)是指妊娠12周內(nèi),以手術(shù)終止妊娠的一種方法,是避孕失敗常用的補(bǔ)救措施。妊娠小于10周行吸刮術(shù),由于手術(shù)的非可視性,可引起人流不全及漏吸等并發(fā)癥[1]。人流不全是指人工流產(chǎn)后宮腔內(nèi)仍然殘留部分胚胎組織。本文回顧浙江省人民醫(yī)院2017年1-12月所有小于孕10周的人流不全和早期正常人工流產(chǎn)病例,結(jié)合宮腔鏡術(shù)中的結(jié)果,探討人流不全的危險(xiǎn)因素。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    2017年1-12月小于孕10周的早期人工流產(chǎn)共2645例。以其中59例人流不全患者為人流不全組,以術(shù)后無(wú)殘留組織的2586例患者為對(duì)照組。收集一般資料,如年齡、生育情況、人流次數(shù)、剖宮產(chǎn)史及人流時(shí)妊娠周數(shù)等資料。

    1.2 手術(shù)

    常規(guī)行負(fù)壓吸引術(shù)。手術(shù)步驟:常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸,用擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)張宮頸后,予負(fù)壓吸引宮腔1~2周,感到宮壁粗糙后停止手術(shù)。術(shù)后檢查均有絨毛組織。術(shù)后常規(guī)隨訪,7~10天陰道流血未盡,B超檢查宮腔內(nèi)有伴血流信號(hào)的不均質(zhì)回聲團(tuán),則診斷為人流不全。人流不全患者行宮腔鏡檢查及殘留物取出術(shù)。

    1.3 病理

    將宮腔鏡手術(shù)后標(biāo)本全部送病理科檢查,報(bào)告結(jié)果均證實(shí)有絨毛等妊娠組織。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    在2645例早期人工流產(chǎn)患者中,發(fā)生人流不全59例,發(fā)生率2.23%。

    2.1 人流不全危險(xiǎn)因素

    經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,人流不全組與對(duì)照組在已生育患者比例、剖宮產(chǎn)史比例、平均年齡上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在流產(chǎn)次數(shù)≥2的比例、平均妊娠周數(shù)上,人流不全組高于對(duì)照組(P<0.05),具體見(jiàn)表1。

    表1 人流不全危險(xiǎn)因素分析

    2.2 人流不全風(fēng)險(xiǎn)

    將人流不全單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的流產(chǎn)次數(shù)和妊娠周數(shù)作為自變量,以是否發(fā)生人流不全為因變量,用SAS9.4軟件做二分類logistic回歸。其中,自變量流產(chǎn)次數(shù)取值為≥2取2,≤1取1;妊娠周數(shù)取值為周數(shù);因變量取值為人流不全取1,人流術(shù)后無(wú)殘留的(對(duì)照組)取0。從表2可見(jiàn),流產(chǎn)次數(shù)≥2次數(shù)的OR(Exp(B))值為1.898,妊娠周數(shù)的OR值1.166。

    表2 人流不全的高危因素分析

    2.3 人流不全妊娠組織殘留部位

    根據(jù)宮腔鏡手術(shù)記錄,人流后殘留組織位于宮角的比例最高,22例,占37.29%,其次為子宮后壁19例占32.20%,前壁13例占22.03%,宮底部最低,只有5例,占8.48%。

    2.4 宮腔粘連和生殖道畸形

    在59例人流不全中,發(fā)現(xiàn)宮腔粘連有7例,占11.86%,粘連位于側(cè)壁的有3例,右側(cè)宮角的2例,宮底2例。另外,在宮腔粘連7例中合并生殖道畸形2例,分別為單角子宮和不全中隔子宮。

    3 討論

    人流不全是指人流術(shù)后部分妊娠組織物殘留在宮腔內(nèi),是早期人工流產(chǎn)術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)主要為術(shù)后陰道流血時(shí)間長(zhǎng),血量多;或者流血停止后再次出現(xiàn)多量流血。B型超聲提示宮腔有血流信號(hào)的不均質(zhì)回聲團(tuán),其靈敏度達(dá)94%以上,再結(jié)合血液人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)持續(xù)不降,則可明確診斷[2]。根據(jù)不同文獻(xiàn)報(bào)告人流不全發(fā)生率在1.1%~4.0%[3-4]。本研究人流不全發(fā)生率為2.23%,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本接近。

    3.1 多次人流是引起人流不全的第一危險(xiǎn)因素

    流產(chǎn)次數(shù)增多,可以造成胚胎著床位置異常,尤其胚胎著床于接近宮角時(shí),增加手術(shù)難度,組織殘留風(fēng)險(xiǎn)增加。其次,損傷的子宮內(nèi)膜使胎盤容易植入肌層,人流手術(shù)時(shí)吸管不能吸出已植入子宮肌層的絨毛組織,從而造成組織殘留[5]。此外,流產(chǎn)次數(shù)增多,引起宮腔粘連概率也增加,嚴(yán)重的宮腔粘連造成宮腔形態(tài)改變,增加探宮難度,吸刮過(guò)程中也可以造成吸宮不全[6]。本研究表明,流產(chǎn)次數(shù)≥2的OR為1.898,即人流2次及以上的患者要比人流少于2次的患者,殘留的風(fēng)險(xiǎn)增加89.8%。

    3.2 高妊娠周數(shù)是引起人流不全的第二危險(xiǎn)因素

    本研究發(fā)現(xiàn),終止妊娠的孕周越大,發(fā)生人流不全的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加(OR=1.166)。妊娠時(shí)間過(guò)長(zhǎng),胚胎及絨毛組織多,人流手術(shù)時(shí)不容易吸干凈,而發(fā)生組織殘留。但妊娠時(shí)間過(guò)短,胎囊過(guò)小,妊娠終止時(shí)也容易漏吸。故人流手術(shù)一般選擇停經(jīng)45天左右,以減少漏吸和殘留的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

    3.3 胚胎位置

    本組59例人流不全患者中,殘留部位比例最高的是雙側(cè)宮角,因?yàn)檩^深邃的宮角使手術(shù)操作難度增加,器械難以到達(dá)宮角;其次是子宮后壁,若子宮過(guò)于后屈,操作難度增加,也容易導(dǎo)致組織殘留。

    3.4 宮腔粘連和生殖道畸形

    本研究發(fā)現(xiàn),人流不全患者中合并宮腔粘連比例高(11.86%)。嚴(yán)重的宮腔粘連改變了宮腔正常形態(tài),畸形子宮在妊娠狀態(tài)下可能不易被影像學(xué)提前診斷,再加人流的盲視操作特點(diǎn),可增加吸宮不全的風(fēng)險(xiǎn)。

    剖宮產(chǎn)術(shù)可引起子宮屈度、子宮深度改變,術(shù)前通過(guò)B超排除子宮疤痕妊娠,按常規(guī)手術(shù)操作依然可以順利完成。本研究表明,剖宮產(chǎn)術(shù)后的人流術(shù)宮腔組織殘留的概率并未升高,因此剖宮產(chǎn)史不是人流術(shù)后組織殘留的高危因素。此外,文獻(xiàn)報(bào)道組織殘留的原因之一為子宮曲度異常,子宮屈曲度異常增加手術(shù)難度,但是該因素難以量化,是否有比較好的量化辦法值得進(jìn)一步研究探討。

    綜上所述,多次人流史、高妊娠周數(shù)是人流不全組織殘留的危險(xiǎn)因素,胚胎組織殘留的位置以宮角、后壁多見(jiàn)。人流不全患者合并子宮粘連比例較高。剖宮產(chǎn)手術(shù)史并沒(méi)有增加人流不全風(fēng)險(xiǎn)。

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