頭針療法結(jié)合核心穩(wěn)定訓練對腦卒中后上肢運動功能恢復的影響

王文詩，葉祥明，朱 迪

(浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

近年來，伴隨人口老齡化，腦卒中發(fā)病率顯著升高。腦卒中后偏癱側(cè)上肢運動功能的恢復成為臨床康復中比較棘手的問題之一。有關(guān)研究顯示，腦卒中后具有完整上肢功能的患者僅占5%～34%[1]，嚴重影響患者的正常工作和生活，給家庭和社會帶來極大的負擔。另一方面，腦卒中后患者的核心肌群時常會出現(xiàn)不同程度力弱的現(xiàn)象，不能有效地為上肢提供穩(wěn)定的支撐，產(chǎn)生運動的低效和代償[2]。本研究觀察頭針療法結(jié)合核心穩(wěn)定訓練對腦卒中后上肢運動功能恢復的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2016年7月期間浙江省人民醫(yī)院康復科收治的58例腦卒中患者為研究對象?；颊呔?jīng)頭顱MRI或CT確診，均符合全國第四屆腦血管病會議診斷標準[3]。入選標準：(1)腦卒中史，為首次發(fā)??；(2)發(fā)病時間2周到2個月內(nèi)，生命體征穩(wěn)定；(3)年齡40～65歲，簽署知情同意書；(4)認知功能良好，簡易精神評定量表(MMSE)大于20分[4]；(5)無影響康復訓練的并發(fā)癥；(6)非患側(cè)上肢可以基本完成鼠標操作。排除標準：(1)非腦卒中引起的上肢功能障礙，關(guān)節(jié)疼痛；(2)合并嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾??；(3)嚴重的精神疾病；(4)言語和認知功能障礙；符合納入標準的58例患者，按就診順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法把患者分成對照組和觀察組各29例，對2組研究對象基本情況進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復訓練 2組患者均進行常規(guī)的偏癱基礎(chǔ)治療，包括內(nèi)科處理以及患側(cè)上肢的主動、被動活動，良肢位擺放等常規(guī)運動治療。

1.2.2 頭針治療組(對照組) 在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上結(jié)合頭針治療，選取穴位參考《針灸治療學》[5]。頭針選穴： 患肢對側(cè)頂顳前斜線中2/5，結(jié)合百會和四神聰。操作方法：常規(guī)上肢處理結(jié)束后，對取穴部位用75%乙醇常規(guī)消毒后，使用30或32號短柄不銹鋼毫針，針體與皮膚成15°～30°度進針透刺感覺區(qū)，快速進針，頻率為200r/min，捻轉(zhuǎn)約30s，間隔5min行針一次。以上穴位均留針60min，1次/天，1周5次，治療8周。

1.2.3 核心穩(wěn)定聯(lián)合頭針治療組(治療組) 在頭針治療的基礎(chǔ)上，留針下進行核心穩(wěn)定訓練。核心穩(wěn)定訓練重點：(1)仰臥位下屈髖屈膝，上半身做卷腹訓練，強化腹直??；(2)仰臥下屈髖屈膝，進行骨盆前后傾以及左右上提下降的訓練；(3)仰臥位下，在骨盆后傾的情況下進行單橋和雙橋訓練；(4)坐位下，骨盆前后傾及左右傾斜訓練、立位下骨盆前后傾及左右傾訓練[6]。注意所有訓練切忌因難度的增加而引起代償及異常模式；訓練強度由小到大，速度由慢到快，循序漸進。每個動作重復3～5次,每次訓練30min，1次/天，1周5次，治療8周。

1.3 評定方法

患者治療8周前后由同一位康復治療師在不知情分組的前提下進行評定。評定量表采用Fugly-Meyer運動功能評定量表(FMA)[7]中的上肢部分，改良的Barthel指數(shù)(MBI)[8]。

1.3.1 上肢FMA評定表 總計33項，每項評分0、1、2分，總分66分。評分越高表明手功能越好。用以評價患者上肢的運動功能。

1.3.2 MBI指數(shù) 總分100分。用以評價患者日常生活自理能力。100分生活完全自理，61～99分輕度功能障礙，41～60分中度功能障礙，小于40分重度功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后FMA評定結(jié)果

治療前2組患者FMA評分比較無差異(P>0.05)；治療后，2組FMA評分均比治療前有顯著提高(P<0.05)，且訓練后治療組評分高于對照組(P<0.05)，治療組患者FMA評分增幅高于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者訓練前后的上肢Fugl-Meyer量表評定比較

2.2 2組患者治療前后MBI指數(shù)評定比較

治療前2組患者的MBI指數(shù)評分比較無差異(P>0.05)；治療后，2組MBI指數(shù)評分均較治療前有顯著提高(P<0.05)，且訓練后治療組評分明顯高于對照組(P<0.05)，治療組患者MBI評分增幅高于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 2組患者訓練前后Barthel指數(shù)評分比較

3 討論

3.1 核心穩(wěn)定訓練對腦卒中后上肢運動功能恢復的影響

腦卒中后患者由于上級神經(jīng)運動元的損傷，上肢容易出現(xiàn)屈曲痙攣模式以及伴隨運動出現(xiàn)的共同運動等，從而導致隨意運動受限。另一方面，由于中樞損傷，導致控制骨盆和軀干的姿勢控制出現(xiàn)障礙，核心肌群出現(xiàn)力弱，無法為上肢的有效運動提供穩(wěn)定支撐，可能產(chǎn)生運動的低效和代償。本組研究數(shù)據(jù)顯示，2組患者康復訓練8周后，F(xiàn)MA上肢運動評分和MBI評分均較治療前提高，但治療組效果更佳。表明在常規(guī)康復治療的基礎(chǔ)上，頭針療法結(jié)合核心穩(wěn)定訓練更能有效地改善腦卒中后患者的上肢運動功能。

3.2 核心穩(wěn)定訓練的機理

核心穩(wěn)定是指在運動過程中為軀干和骨盆提供穩(wěn)定的支撐，為上下肢的協(xié)調(diào)運動提供良好的支點，使力量的發(fā)生、控制以及傳遞達到最佳化。核心肌群通常不直接參與運動，而是穩(wěn)定性地收縮為四肢的運動提供良好的支撐，提高四肢運動效率使動作達到最優(yōu)化[9]。研究表明，在軀干和四肢運動前，深部軀干肌會預先被激活，減少了脊柱活動，增加了脊柱的穩(wěn)定性[10]。因此，核心穩(wěn)定是運動的起點，也是康復訓練的中心環(huán)節(jié)。有研究報道，橋網(wǎng)狀脊髓束通過自主的預備性姿勢調(diào)整(anticipatory postural adjustment, APA)來完成人體骨盆及軀干的姿勢控制[11]，橋網(wǎng)狀脊髓束雙側(cè)占20%，同側(cè)占80%。腦卒中患者上運動神經(jīng)元的損傷，導致了核心肌群存在力弱的現(xiàn)象，從而無法為上肢的運動提供良好的支撐，可能是導致上肢低效運動和代償?shù)脑颉?因此，提高患者的核心肌群的力量和興奮性有助于偏癱患者上肢運動功能的恢復。

3.3 頭針療法治療機理

頭皮針療法簡稱頭針法，是使用針刺等物理方法對頭部相應(yīng)的穴位、線以及區(qū)進行刺激，以達到治療疾病的目的。曾曉聆等學者認為，通過正確的治療，可以激活腦卒中偏癱患者腦部缺血半暗內(nèi)處于休眠或者半休眠狀態(tài)的腦細胞，可以逐步恢復腦細胞的正常功能?！鹅`樞·邪氣脹腑病形》中有記載，“手足三陽經(jīng)皆上循于面”，頭為“諸陽之會”[12]。故對于偏癱患者可于頭部透刺，刺激頂顳前斜線和頂顳后斜線可以起到治療上肢癱瘓的作用。頭針作為傳統(tǒng)針刺療法，在治療腦卒中患者上肢功能障礙的臨床應(yīng)用中已被證實確實有效。

此外，核心穩(wěn)定訓練中一個重要的理論為：大腦具有可塑性，反復多次的訓練可以使病灶周圍的神經(jīng)細胞樹突發(fā)芽，軸突再生，以達到腦功能重組和結(jié)構(gòu)重建的目的。這點與頭針治療的機理相似，因此兩者結(jié)合，將會取得更好的效果。

因各種原因，本研究僅限于患者住院期間的8周治療，對患者的遠期療效尚未做隨訪研究，且存在樣本量較小等局限性，今后需擴大樣本量，延伸遠期療效的隨訪研究，以及治療8周前后的肌力評價，以進一步驗證研究結(jié)論。