公立醫(yī)院醫(yī)保往來賬管理中存在的問題及對(duì)策

劉芳

摘 要： 醫(yī)保往來款管理的目的是核對(duì)醫(yī)保往來款信息，及時(shí)準(zhǔn)確地收回應(yīng)收醫(yī)療款，保障醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，減少資金占用量，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。隨著全民醫(yī)保體系的不斷完善，公立醫(yī)院為參?；颊邏|付醫(yī)保資金逐步加大，不同類別的醫(yī)?；颊呓Y(jié)算方式也不相同，公立醫(yī)院亟需加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保往來款管理，建立醫(yī)保往來款長期對(duì)賬機(jī)制。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保往來款管理；資金周轉(zhuǎn)；醫(yī)保資金 ；長期對(duì)賬機(jī)制

隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，如何建立健全全民覆蓋的醫(yī)療衛(wèi)生體系，為廣大老百姓提供安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)，降低老百姓的就醫(yī)費(fèi)用成為公立醫(yī)院發(fā)展思考的問題。目前，醫(yī)療市場(chǎng)的逐步開放，民營資本的注入，加劇了醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)。如何能夠更好的建立健全醫(yī)院管理體制，降低消耗、節(jié)約開支、及時(shí)收回醫(yī)療款項(xiàng)，保障醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，減少資金占用量，積極調(diào)度、合理組織資金，全面反應(yīng)醫(yī)院運(yùn)營效益是目前公立醫(yī)院精細(xì)化管理的體現(xiàn)。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大，醫(yī)保收入已經(jīng)成為公立醫(yī)院醫(yī)療收入的重要來源。目前由于部門之間缺乏完善有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，雙方不及時(shí)主動(dòng)對(duì)醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付的資金等賬目進(jìn)行核對(duì)，隨著時(shí)間的推移，人員的流動(dòng)，將導(dǎo)致整個(gè)財(cái)務(wù)信息的失真。為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保資金管理，提高醫(yī)院流動(dòng)資金使用效率，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，醫(yī)院醫(yī)保往來賬中以前存在的問題、醫(yī)保賬務(wù)核對(duì)問題亟須解決。

一、公立醫(yī)院醫(yī)保往來賬管理現(xiàn)狀

公立醫(yī)院醫(yī)保資金是醫(yī)院用于擴(kuò)大再生產(chǎn)過程中有價(jià)值的且從病人、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等部門收到的貨幣資金。公立醫(yī)院醫(yī)保資金來源由兩種：一是患者通過各種方式支付的貨幣資金；二是由醫(yī)院墊資部分，后經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付返還。公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理以降低醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)保資金使用效率為目標(biāo)所開展的一些列計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制等工作的總稱。

公立醫(yī)院醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門為兩個(gè)相互獨(dú)立的部門，在整個(gè)醫(yī)保審批結(jié)算的過程中，醫(yī)保與財(cái)務(wù)部門兩者之間的溝通合作最為重要。根據(jù)職能劃分，公立醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保資金的撥付，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保資金的賬目進(jìn)行賬務(wù)處理。

二、目前醫(yī)保往來賬中存在的問題

（一）目前公立醫(yī)院醫(yī)保往來款賬務(wù)處理流程：

1、財(cái)務(wù)部門根據(jù)各個(gè)收費(fèi)班組收入報(bào)表中醫(yī)保匯總表，每月按照醫(yī)院墊付的金額，記入應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)保未達(dá)/新農(nóng)合未達(dá)”。

2、財(cái)務(wù)部門月底根據(jù)醫(yī)保欠費(fèi)明細(xì)表，將欠費(fèi)明細(xì)記入應(yīng)收醫(yī)療款中各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)明細(xì)。

3、財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的回款回單，將正?；乜顩_銷應(yīng)收醫(yī)療款中各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)明細(xì)；將拒付回單，記入壞賬準(zhǔn)備，醫(yī)院審批后沖減收入或記入支出。

（二）存在的問題

（1）目前公立醫(yī)院的醫(yī)保回款屬于后付制形式，資金回轉(zhuǎn)周期時(shí)間長，應(yīng)收醫(yī)療款未回款項(xiàng)金額大，各級(jí)醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)拒付缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖掷m(xù)，拒付款項(xiàng)無具體明細(xì)。

（2）公立醫(yī)院在壞賬處理方面沒有規(guī)范的核銷手續(xù)，醫(yī)保差額無法獨(dú)立核算。

（3）此外，醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門未建立定期對(duì)賬機(jī)制，未明確具體對(duì)賬人員的工作職責(zé)。

具體情況如下：醫(yī)保部門每月負(fù)責(zé)向省市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)?；乜睿瑢?duì)于醫(yī)?；乜詈拓?cái)務(wù)部門確認(rèn)收入賬務(wù)處理時(shí)應(yīng)沖銷的應(yīng)收醫(yī)療款是否相符，兩部門未進(jìn)行過核對(duì)，財(cái)務(wù)賬務(wù)反映的應(yīng)收醫(yī)療款余額與醫(yī)保辦反映的應(yīng)收醫(yī)療款余額存在差異。

1、財(cái)務(wù)部門的收費(fèi)室報(bào)表中應(yīng)收醫(yī)療款與醫(yī)保部門報(bào)表中的應(yīng)收醫(yī)療款未核對(duì)（存在差異）；

2、醫(yī)保報(bào)表、收費(fèi)室報(bào)表中應(yīng)收醫(yī)療款與醫(yī)保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的回款長期未核對(duì)；

3、每月醫(yī)保結(jié)算差額（除醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付金額）未核對(duì)、未做賬務(wù)處理；

4、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保部門未明確具體相關(guān)會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)核對(duì)；

5、公立醫(yī)院醫(yī)保部門未建立醫(yī)保往來明細(xì)賬，對(duì)醫(yī)院申請(qǐng)的回款額是否全額轉(zhuǎn)回不得而知，不能提供未返還的應(yīng)收醫(yī)療款參保患者明細(xì)。

6、對(duì)于醫(yī)保撤銷票據(jù)（患者出院后發(fā)現(xiàn)住院期間多記、漏記費(fèi)用導(dǎo)致結(jié)算后返回醫(yī)院撤銷發(fā)票重新出發(fā)票現(xiàn)象），醫(yī)保辦、收費(fèi)室沒有及時(shí)通知會(huì)計(jì)科進(jìn)行賬務(wù)處理。經(jīng)詢問醫(yī)保辦修改歷史數(shù)據(jù)，收費(fèi)室修改當(dāng)月數(shù)據(jù)，因此造成應(yīng)收醫(yī)療款數(shù)據(jù)不一致；

7、醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門未建立定期對(duì)賬機(jī)制，未明確具體對(duì)賬人員的工作職責(zé)。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理的措施

（一）財(cái)務(wù)部門收費(fèi)報(bào)表中增加醫(yī)保明細(xì)報(bào)表

每天結(jié)賬時(shí)，財(cái)務(wù)部門的收費(fèi)室匯總報(bào)表與醫(yī)保部門的明細(xì)報(bào)表核對(duì)，確保數(shù)據(jù)一致后交財(cái)務(wù)部門進(jìn)行賬務(wù)處理。如有不符，建立工作聯(lián)系函，及時(shí)通知信息中心并請(qǐng)協(xié)助解決。

（二）建立對(duì)賬制度，定期核對(duì)賬務(wù)。

1、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，制定每月核對(duì)時(shí)間，確定核對(duì)人員。

2、醫(yī)保部門應(yīng)建立二級(jí)明細(xì)賬，就醫(yī)保拒付、醫(yī)保返還、醫(yī)保保證金等分省市醫(yī)保建立患者個(gè)人明細(xì)臺(tái)賬。

3、對(duì)賬科目：包括應(yīng)收醫(yī)療款掛賬、醫(yī)保保證金、醫(yī)保未達(dá)、醫(yī)?？劭畹?；對(duì)于被拒付、追回或追加的款項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)核實(shí)，對(duì)于長期未收回款項(xiàng)要及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)賬、申請(qǐng)追加。

（三）對(duì)于沒有明細(xì)項(xiàng)目的回款要及時(shí)通知醫(yī)保辦積極聯(lián)系各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，確定回款的完整性；醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門對(duì)賬會(huì)計(jì)必須在月末及時(shí)對(duì)上月未回款項(xiàng)進(jìn)行逐一清查，對(duì)未回款項(xiàng)一定要明確至區(qū)縣、月和個(gè)人并查明原因，二次上報(bào)到各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

（四）對(duì)于拒付款項(xiàng)建立規(guī)范的壞賬核銷手續(xù)

財(cái)務(wù)部門要做好登記，醫(yī)保部門及時(shí)查明拒付原因、確認(rèn)金額。對(duì)于確認(rèn)的拒付款項(xiàng)每月由醫(yī)保部門提出情況說明，醫(yī)院扣科室或職工個(gè)人部分，應(yīng)由相關(guān)科室下發(fā)通知，上報(bào)醫(yī)院履行簽字審批手續(xù)后財(cái)務(wù)部門進(jìn)行賬務(wù)處理。

（五）針對(duì)出院患者撤銷發(fā)票的問題，財(cái)務(wù)部門收費(fèi)管理科及時(shí)與醫(yī)保部門溝通，醫(yī)保部門和收費(fèi)室根據(jù)撤銷發(fā)票明細(xì)修改應(yīng)收醫(yī)療款掛賬金額，重新打印欠費(fèi)明細(xì)報(bào)表并加蓋公章，交財(cái)務(wù)部門進(jìn)行賬務(wù)處理。

（六）針對(duì)結(jié)算差額，及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理。

收到月結(jié)算款，醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門根據(jù)回款情況及時(shí)匯總整理出結(jié)算差額，結(jié)算差額分配表根據(jù)結(jié)算款所屬月份的醫(yī)療收入會(huì)計(jì)報(bào)表項(xiàng)目計(jì)算調(diào)整額，沖減醫(yī)療收入。

（七）加強(qiáng)財(cái)務(wù)處、醫(yī)保辦兩個(gè)部門之間的溝通協(xié)調(diào)

醫(yī)院的醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門為兩個(gè)相互獨(dú)立的部門，由于部門之間缺乏完善有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，雙方不及時(shí)主動(dòng)對(duì)醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付的資金等賬目進(jìn)行核對(duì)，隨著時(shí)間的推移，人員的流動(dòng)，將導(dǎo)致整個(gè)財(cái)務(wù)信息的失真。[]因此，加強(qiáng)兩個(gè)部門的醫(yī)保、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及溝通，對(duì)醫(yī)保回款核銷、未收回款項(xiàng)追回情況、拒付管理、月末對(duì)賬等內(nèi)容加強(qiáng)兩部門之間合作。

公立醫(yī)院通過定期核對(duì)賬務(wù)及科目設(shè)置等方法建立起一套科學(xué)的醫(yī)保財(cái)務(wù)核算體系，加強(qiáng)醫(yī)院資金的管理，保證賬賬相符，賬實(shí)相符，及時(shí)催收醫(yī)保往來款項(xiàng)，保證公立醫(yī)院資金安全。

參考文獻(xiàn)

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