金華“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)效果評估

■文／楊燕綏 朱誠銳 廖藏宜

2016年7月1日，浙江省金華市“病組點(diǎn)數(shù)法”定價與預(yù)付制上線并開始運(yùn)行，參與試點(diǎn)的包括三級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，涵蓋綜合專科和中醫(yī)。2017年，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務(wù)治理研究中心接受金華市人社局的委托，對金華“病組點(diǎn)數(shù)法”改革方案的運(yùn)行效果進(jìn)行了第三方初期評估。

評估指標(biāo)優(yōu)良

評估采集 2016年7月1日—2017年6月30日的金華市醫(yī)療保險基金住院支付數(shù)據(jù)、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行數(shù)據(jù)，運(yùn)用醫(yī)保發(fā)展指數(shù)、疾病組質(zhì)量評價（DRG） 績效評估、統(tǒng)計(jì)分析等方法，從宏觀上評估地方政府的調(diào)控機(jī)制，從

中觀上評估統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保定價與預(yù)付的平衡機(jī)制，從微觀上評估醫(yī)保引導(dǎo)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)提質(zhì)的內(nèi)生競爭機(jī)制，共建立了21個指標(biāo)，7個為宏觀調(diào)控機(jī)制與中觀平衡機(jī)制的評價指標(biāo)（見表1），14個為微觀引導(dǎo)評價指標(biāo)，包括行為規(guī)范性、技術(shù)全面性、服務(wù)廣度、醫(yī)技難度、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、費(fèi)耗指數(shù)、時耗指數(shù)、分級診療、轉(zhuǎn)診頻率、醫(yī)保支付率、服務(wù)質(zhì)量、急危重病救治能力、醫(yī)患信任、患者滿意度等。評估結(jié)果顯示，由于金華市醫(yī)療和醫(yī)保實(shí)行一個主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，沒有管理體制的障礙；較早引入智能審核系統(tǒng)并與專業(yè)服務(wù)商建立了長期合作關(guān)系；醫(yī)保管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)營基礎(chǔ)較好。因此，金華方案是建立醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制的組合拳，且各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)良，完全符合醫(yī)改方向，具有示范性和可復(fù)制性。

醫(yī)療服務(wù)呈良性發(fā)展

評估報告認(rèn)為，金華方案和實(shí)施效果從宏觀、中觀、微觀三個方面證明了醫(yī)保定價與支付方式改革可以撬動醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人的積極性，并實(shí)現(xiàn)利益共贏的效果。

在宏觀上，建立了區(qū)域預(yù)算與合理增長，把好宏觀調(diào)控的“總開關(guān)”。2016 年醫(yī)?；鹬С瞿繕?biāo)增長率為7.5%，實(shí)際增長率為7.11%，結(jié)余資金用于獎勵。

表1 宏觀調(diào)控機(jī)制與中觀平衡機(jī)制的評價指標(biāo)與結(jié)果

在中觀上，停止了對醫(yī)院進(jìn)行切豆腐式的分配和總額控制，采取“放水養(yǎng)魚”的策略，基于疾病組和大數(shù)據(jù)建立隨機(jī)均值定價機(jī)制，配以點(diǎn)值點(diǎn)數(shù)并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的總點(diǎn)值實(shí)行預(yù)付制，用好市場機(jī)制的“指揮棒”。按照國際通行標(biāo)準(zhǔn)，通過大數(shù)據(jù)分析論證市區(qū)所有住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前 18 個月 21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成 595 例疾病分組。在戰(zhàn)略上基本做到覆蓋全部病種，打造一致行動的改革氛圍；在戰(zhàn)術(shù)上對尚不能入組的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行特病特議，逐漸增加病組從 595 個到 625個。每一病組的計(jì)價點(diǎn)數(shù)由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動態(tài)形成，即“病組點(diǎn)數(shù)法”。以每個疾病分組的歷史（前18 個月）平均服務(wù)成本確定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)（所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用 ÷ 所有病組病例平均費(fèi)用 ×100，即相對權(quán)重 RW×100）；某醫(yī)院病組病例點(diǎn)數(shù)以基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)為基礎(chǔ)，按某醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行成本，通過成本系數(shù)（某醫(yī)院某病組平均費(fèi)用 ÷ 所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用）確定。醫(yī)院每收治一個病人即可獲得對應(yīng)病組的點(diǎn)數(shù)，點(diǎn)數(shù)之和反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量，總預(yù)算除以總點(diǎn)數(shù)即反映每點(diǎn)可獲得的基金價值，醫(yī)院的基金收入等于服務(wù)總點(diǎn)數(shù)乘以每點(diǎn)的基金價值。在動態(tài)中鞏固了醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、略有結(jié)余的長效平衡機(jī)制。

微觀上，審核與監(jiān)督并行，取得第一手?jǐn)?shù)據(jù)，再建立微觀評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)體系，從綜合指標(biāo)評價、DRGs 評價、審核結(jié)果評價、醫(yī)療服務(wù)效果評價、患者滿意度評價和醫(yī)療過程評價6個維度系統(tǒng)評價各醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)療質(zhì)量較低的醫(yī)院進(jìn)行罰分處理，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足、推諉病人的情況 ；同時開展手機(jī)微信住院服務(wù)滿意度便捷評價。將當(dāng)年醫(yī)?；鸾Y(jié)余用于獎勵，樹好“獎懲榜”。

目前，金華基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入了良性發(fā)展 ：（1）醫(yī)療費(fèi)用增長進(jìn)入合理區(qū)間。住院費(fèi)用增速放慢，醫(yī)療總費(fèi)用在第 2 個月即開始發(fā)生變化，到第 5 個月即回到本地預(yù)算基線以下；多個病組費(fèi)用下降，總體降幅 13.99%，降幅 20%以上的病組有 69 個，降幅 10%—20%的病組有 79 個，降幅最大的病組如尿路結(jié)石、阻塞及尿道狹窄（伴合并癥和伴隨?。M(fèi)用從每人次 4999 元下降至每人次3446元，同比下降 31.07%。費(fèi)用下降的病組醫(yī)院間費(fèi)用差異較大，原費(fèi)用較高的醫(yī)院下降幅度明顯。改革成果直接惠及到參保人。（2）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理， 藥費(fèi)占住院均次費(fèi)用的比重降至 30% 以下，檢查費(fèi)用沒有替代性升高，手術(shù)費(fèi)略有提升。（3）醫(yī)療服務(wù)廣度難度有所提升，包括社康中心在內(nèi)的 DRG 入組率較高。（4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到改善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例組合指數(shù)( CMI) 均值超過 1.1，金華市中心醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)還將部分病種下沉，CMI 值增速超過病組費(fèi)用和均次費(fèi)用（1.71%）的增速。

基于服務(wù)廣度、成本系數(shù)/CMI、費(fèi)用結(jié)構(gòu)三個指標(biāo)看醫(yī)保支付率，在兩個三級甲等醫(yī)院中，醫(yī)院 A 有 4 項(xiàng)指標(biāo)均高于醫(yī)院 B，醫(yī)院 A 結(jié)余留用金額為 1044.3 萬元，醫(yī)院 B 結(jié)余留用金額為41.5 萬元，醫(yī)院 A 比醫(yī)院 B 的醫(yī)?；鹬Ц堵矢?2.66個百分點(diǎn) ；在兩個三級乙等醫(yī)院中，醫(yī)院 D 是腫瘤專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)難度系數(shù)相對高、成本系數(shù)相對低，盡管服務(wù)廣度低于醫(yī)院 C，但醫(yī)保基金支付率高于醫(yī)院 C；在兩個二級醫(yī)院中，醫(yī)院 F 醫(yī)療服務(wù)難度系數(shù)相對高、成本系數(shù)相對低，盡管服務(wù)廣度低于醫(yī)院E，但醫(yī)?；鹬Ц堵蔬h(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院E，結(jié)余留用金額為74.6 萬元?？傊?，控制成本和提高質(zhì)量好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金支付率高。（見表2）

表2 金華市7家試點(diǎn)醫(yī)院績效評估情況

問題導(dǎo)向?qū)Σ?/h2>

金華實(shí)踐發(fā)現(xiàn)的問題更具有價值。

關(guān)于醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算基數(shù)。目前按照上年參保人員住院基金實(shí)際報銷額為基數(shù)乘以增長率作為下年度的醫(yī)保支出基金預(yù)算總額，可能存在鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)“花錢買基數(shù)”的道德風(fēng)險，有待進(jìn)行持續(xù)性數(shù)據(jù)分析以觀察其發(fā)展趨勢。

關(guān)于病組支付的公允值。為了平穩(wěn)推進(jìn)支付改革，盡量做到前后兩種支付制度的平穩(wěn)銜接，在“病組點(diǎn)數(shù)法”住院支付方式制度設(shè)計(jì)中引入了成本系數(shù)，是對歷史醫(yī)療服務(wù)成本差異的承認(rèn)，對往期成本控制較好的醫(yī)院不公平，需要在改革中逐步實(shí)現(xiàn)全市病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的基本一致。部分疑難重癥的分組還需要進(jìn)一步完善。此外，醫(yī)?？梢跃蛢嚎?、精神病科、老年康復(fù)科等需要重點(diǎn)發(fā)展的科室進(jìn)行傾斜性支付，支持醫(yī)療服務(wù)體系的健康發(fā)展。

關(guān)于地方醫(yī)療總費(fèi)用增長率。2016年，金華市衛(wèi)生總費(fèi)用支出為 428326萬元，其中，市醫(yī)療保險基金支出總額為 144913 萬元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的33.83%。以當(dāng)年價格計(jì)算，市衛(wèi)生總費(fèi)用在 2012—2016 年間的平均增長率為15.69%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，還需要進(jìn)一步整合相關(guān)數(shù)據(jù)，建立總衛(wèi)生費(fèi)用的合理增長機(jī)制，并將其列為市政府政績的考核指標(biāo)之一。

關(guān)于醫(yī)保預(yù)付制的信息披露報告。有必要設(shè)立專業(yè)團(tuán)隊(duì)定期發(fā)布醫(yī)保病組點(diǎn)數(shù)法支付報告，包括協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行績效評估報告，以促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人的對話與合作，為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理提供依據(jù)，打造有序競爭的氛圍。

改革配套機(jī)制需盡快跟上。一是亟需健全醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)激勵約束機(jī)制。總額預(yù)算下超支自負(fù)、結(jié)余留用機(jī)制，對醫(yī)生的激勵與約束作用仍需通過醫(yī)院傳導(dǎo)并受到績效分配總額控制機(jī)制制約。目前來看，醫(yī)生主動自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為的動力仍顯不足，從醫(yī)改系統(tǒng)性、整體性推進(jìn)出發(fā)，應(yīng)加大薪酬體制改革力度，建議對結(jié)余留用部分可直接用于醫(yī)生績效分配，構(gòu)建適宜的激勵和約束機(jī)制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，從而達(dá)到醫(yī)療成本控制的目的。二是加快推進(jìn)實(shí)施臨床路徑管理。臨床路徑管理是疾病治療精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化過程，應(yīng)加快建立適合中國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系的頂層設(shè)計(jì)，為加快推廣 DRGs 病組付費(fèi)創(chuàng)造良好的運(yùn)行基礎(chǔ)。三是亟需建立第三方服務(wù)引入、評價與服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制。金華實(shí)踐表明，病組分組技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析、智能審核知識體系、醫(yī)療過程合理性審核、病組點(diǎn)數(shù)支付后的績效評估及其信息披露報告等工作，涉及醫(yī)療、大數(shù)據(jù)信息處理、統(tǒng)計(jì)精算等高端專業(yè)性工作，與目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人才資源配置不相適應(yīng)。因此，亟需建立和完善政府購買第三方人才服務(wù)機(jī)制，推動醫(yī)保改革成果制度化發(fā)展?！?/p>

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