136例食管平滑肌瘤的臨床及病理特征分析

布婭·米然別克， 巴 圖， 高 峰

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 1.消化科； 2.病理科，新疆 烏魯木齊 830001

食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤,約占食管良性腫瘤的70%。以往靠上消化道鋇餐診斷，由于與食管外壓較難鑒別，導(dǎo)致了不必要的外科手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前平滑肌瘤的治療方法主要為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(ESD)及黏膜剝離術(shù)(EMR)。本文通過回顧性分析方法研究了136例胃鏡診斷為“食管黏膜下病變性質(zhì)待定”并通過病理明確診斷為食管平滑肌瘤的患者，分析其臨床、超聲胃鏡及病理學(xué)特點(diǎn)及通過術(shù)后1～24個(gè)月門診隨訪復(fù)查胃鏡，觀察食管平滑肌瘤ESD或者手術(shù)治療后的并發(fā)癥及病變復(fù)發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2008年9月至2014年3月在新疆自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科的住院患者，同時(shí)具備以下條件：(1)胃鏡下見食管黏膜下隆起性病變，表面黏膜光滑；(2)同意行ESD術(shù)或手術(shù)切除病灶并送病理檢查；(3)病理最終確定為平滑肌瘤。

1.2方法所有患者ESD或手術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查，并查心肺功能、凝血功能、甲乙丙抗體等。來源于黏膜層、黏膜肌層的病變行ESD處理。所有切除標(biāo)本行常規(guī)切片及HE染色,部分病例行免疫組化染色分析。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后1～24個(gè)月門診隨訪復(fù)查胃鏡,觀察創(chuàng)面愈合情況,有無病灶殘留或復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用四表格資料的Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床資料食管平滑肌瘤大多為無癥狀起病，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，此外還有上腹痛或不適、反酸燒心、胸骨后疼痛、吞咽梗阻等少見癥狀。此次選取的136例患者中，男78例，女58例，性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡(51.7±11.4)歲(17～79歲)，其中40歲以上者126例，占92.6%，故食管黏膜下腫瘤以中年發(fā)病較常見。在食管上、中、下段均好發(fā)，本組病例中發(fā)現(xiàn)在上段47例，中段70段，下段45例。其中有26例為兩個(gè)部分均有，上、中、下段均出現(xiàn)的未見。

2.2食管平滑肌瘤胃鏡及超聲胃鏡學(xué)表現(xiàn)食管平滑肌瘤在胃鏡下均表現(xiàn)為黏膜下隆起，大多凸向管腔內(nèi)，與正常組織界限較清晰，與鄰近黏膜顏色大致相同，其中有些病變較大的平滑肌瘤可致食管管腔狹窄，勉強(qiáng)進(jìn)鏡。胃鏡下觀察到平滑肌瘤的切面大小0.3～4 cm。超聲胃鏡顯示病變多來自黏膜層或黏膜肌層，固有肌層少見，僅10例。平滑肌瘤在超聲胃鏡下大多為低回聲病變，也有少數(shù)病例表現(xiàn)為混合回聲和無回聲，136例平滑肌瘤顯示為黏膜肌層、黏膜層或固有肌層低回聲病變有127例，超聲胃鏡對(duì)平滑肌瘤的診斷準(zhǔn)確率為93.4%。

2.3食管平滑肌瘤的治療起源于黏膜肌層或黏膜層的腫物126例行ESD，均一次性完整剝離，切除病變直徑為0.3～2.8 cm，手術(shù)時(shí)間為5～55 min，平均11.46 min，無術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。起源于固有肌層的10例行手術(shù)治療。

2.4食管黏膜下腫物的術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果136例平滑肌瘤中病理直接診斷平滑肌瘤最多，為121例，診斷間葉源性腫瘤10例，后免疫組化證實(shí)均為平滑肌瘤；診斷梭形細(xì)胞腫瘤5例，免疫組化同樣證實(shí)為平滑肌瘤。免疫組化顯示，在平滑肌瘤中Desmin(D33結(jié)蛋白)及SMA(神經(jīng)源性標(biāo)記物)高表達(dá)，本組病例中陽(yáng)性率分別為99.2%和98.4%(見表1、圖1)。此外，在本組平滑肌瘤病例中，有1例免疫組化結(jié)果回報(bào)為“支持不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤，腫瘤內(nèi)見壞死，核分裂象偶見，細(xì)胞輕度異性”。CAE1/AE3陽(yáng)性，Ki-67<20%，惡變率為0.74。

表1 134例食管平滑肌瘤免疫組化結(jié)果分析Tab 1 Analysis of immunohistochemical results of 134 cases of esophageal leiomyoma

注：+:陽(yáng)性表達(dá)例數(shù);-:陰性表達(dá)例數(shù)。

圖1 食管平滑肌瘤免疫組化結(jié)果 (400×) A：蘇木精-伊紅染色；B：免疫組化染色Desmin 陽(yáng)性；C：免疫組化染色SMA 陽(yáng)性；D：免疫組化染色CD117 陰性

Fig1Immunohistochemicalresultofesophagealleiomyoma(400×) A: Hematoxylin-eosin staining; B:Immunohistochemical staining of Desmin (positive); C: Immunohistochemical staining of SMA (positive); D: Immunohistochemical staining of CD117 (negative)

2.5術(shù)后隨訪136例患者中有78例完成術(shù)后1～24個(gè)月隨訪，隨訪時(shí)間為(5.2±4)個(gè)月，隨訪率為57.35%。隨訪方式為門診胃鏡隨訪。其中37例完成1～3個(gè)月隨訪，22例完成3～6個(gè)月隨訪, 15例完成6～12個(gè)月隨訪，4例完成12～24個(gè)月隨訪。均未見穿孔、出血、疼痛等并發(fā)癥，也無復(fù)發(fā)跡象。其余病例正在進(jìn)一步隨訪當(dāng)中。

3 討論

食管平滑肌瘤是臨床中最多見的食管良性腫瘤，腫瘤發(fā)自食管壁，呈膨脹性生長(zhǎng)，以單發(fā)多見，腫塊多呈圓形或卵圓形，可自腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)。食管平滑肌瘤多無特征性的臨床癥狀，多數(shù)只在常規(guī)胃鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)。國(guó)外一項(xiàng)研究收集了432例食管良性腫瘤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果示以平滑肌瘤最為多見[1]，占52.1%, 其他依次為息肉(25%)、囊腫(7.9%)、乳頭狀瘤(3.2%)、纖維瘤(3%)、血管瘤(2.1%)、脂肪瘤(1.6%)、腺瘤(0.9%)、其他(4.2%)。本組病例中臨床表現(xiàn)大多為無癥狀起病，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些患者表現(xiàn)上腹痛或不適、反酸燒心、胸骨后疼痛、吞咽梗阻等癥狀，其余癥狀少見。性別分布無明顯差異。其中40歲以上126例，占92.6%，故食管平滑肌瘤中年發(fā)病較常見。食管平滑肌瘤在食管上、中、下段均好發(fā)，在胃鏡下均表現(xiàn)為黏膜下隆起，與正常組織界限較清晰，與鄰近黏膜顏色大致相同，胃鏡下觀察到病變的切面大小0.3～4 cm。

3.1超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡具有內(nèi)鏡與超聲檢查雙重功能，既可通過胃鏡觀察病灶的外部形態(tài)，又可通過超聲對(duì)病灶進(jìn)行掃描。目前認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡能對(duì)消化道隆起性病變進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位及初步定性診斷，可作為診斷及鑒別隆起性病變的重要手段，同時(shí)也為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)[2-5]。平滑肌瘤是最常見黏膜下病變，其多位于黏膜層或黏膜肌層，為低回聲占位病變,與肌層低回聲帶延續(xù)，病變邊界清楚，體積較小者內(nèi)部回聲均勻[6]。本組病例中平滑肌瘤來自黏膜層或黏膜肌層多見，136例平滑肌瘤中，超聲內(nèi)鏡診斷來自固有肌層、黏膜肌層及黏膜層低回聲病變?yōu)?27例，診斷為無回聲或混合回聲病變有9例，故本研究中超聲胃鏡對(duì)平滑肌瘤的確診率為93.4%。故超聲內(nèi)鏡是診斷黏膜下腫瘤的最佳無創(chuàng)診斷方法，能準(zhǔn)確地判斷食管黏膜下腫瘤源于食管的哪一層, 是目前的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。

3.2病理診斷雖然通過超聲內(nèi)鏡檢查能排除食管腔外臟器壓迫或者區(qū)別黏膜下腫物等病變,而平滑肌瘤的確診有賴于活檢病理組織學(xué)檢查。病理直接診斷平滑肌瘤最多，為127例，診斷間葉源性腫瘤10例，后免疫組化證實(shí)均為平滑肌瘤；診斷梭形細(xì)胞腫瘤5例，免疫組化同樣證實(shí)為平滑肌瘤，食管平滑肌瘤為不可逆性病變，具有潛在的肉瘤樣變傾向。據(jù)報(bào)道，食管平滑肌瘤的惡變率為0.24%～3.3%[8]。

免疫組化結(jié)果顯示，在平滑肌瘤中Desmin(D33結(jié)蛋白)及SMA(神經(jīng)源性標(biāo)記物)高表達(dá)，本組病例中陽(yáng)性率分別為99.2%和98.4%。Desmin為肌源性細(xì)胞標(biāo)記物,在平滑肌瘤中彌漫性陽(yáng)性表達(dá)，S-100為神經(jīng)源性標(biāo)記物,在神經(jīng)鞘瘤中為彌漫性陽(yáng)性表達(dá)，Vimentin(為波形蛋白)在間葉源性細(xì)胞中表達(dá)[9]；Ki-67是細(xì)胞增殖標(biāo)志物，可判斷細(xì)胞的增殖活性，是確定良惡性組織生長(zhǎng)狀態(tài)的標(biāo)志[10]，AE1/AE3[10]常用來診斷鱗狀細(xì)胞腫瘤、腺癌、類癌、間皮瘤等，在平滑肌瘤中均為陰性表達(dá)。故免疫組化標(biāo)志物中，Desmin、Vimentin、SMA等標(biāo)志物的陽(yáng)性基本可確定平滑肌瘤的性質(zhì)，而其他標(biāo)志物如CD117、CD34、DOG-1僅為間質(zhì)瘤與平滑肌瘤的鑒別標(biāo)志，而AE1/AE3、Ki-67為具有惡性潛能腫瘤的標(biāo)志?？傊瑢⑹彻莛つは履[瘤行ESD術(shù)后送病理診斷或進(jìn)一步行免疫組化檢測(cè)對(duì)某些具有惡性潛能的黏膜下腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)有重大的意義。

3.3食管黏膜下腫瘤的治療目前，內(nèi)鏡下常用于處理平滑肌瘤方法主要有四種:內(nèi)鏡下套扎治療、ESD、EMR以及手術(shù)處理。四種方法各有利弊。ESD 擴(kuò)大了EMR治療適應(yīng)證范圍，可以一次性完整切除直徑>2 cm的早期癌病灶，切除深度可包括黏膜全層、黏膜肌層及大部分黏膜下層，較高的整塊切除率能減少病灶殘留及復(fù)發(fā)，達(dá)到對(duì)早期癌或食管黏膜下腫瘤的根治性切除的目的，且能明顯減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量[11]。有研究[12]表明，ESD治療食管或者胃的黏膜下腫瘤都能一次性完整切除病變，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低。本組對(duì)于術(shù)前超聲內(nèi)鏡確定起源于黏膜肌層或黏膜層的腫物126例行ESD術(shù)，均一次性完整剝離，切除后的病變直徑為0.3～2.8 cm，手術(shù)時(shí)間為5～55 min，平均11.46 min。均無術(shù)后出血、穿孔等其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪方式為門診胃鏡隨訪,均未見復(fù)發(fā)跡象。因此我們可以認(rèn)為ESD是食管黏膜下腫瘤的有效、安全的根治方法。

綜上所述，食管平滑肌瘤的確診有賴于超聲胃鏡聯(lián)合病理檢查。ESD可以一次性完整切除病灶，為食管平滑肌瘤提供完整的病理學(xué)診斷資料，并且對(duì)某些具有早期惡性潛能的食管平滑肌瘤的發(fā)現(xiàn)有重要的意義，是一種治療食管平滑肌瘤的安全有效的方法。