多層螺旋CT薄層掃描在消化道穿孔定位診斷中的價(jià)值

李 波， 彭 婕， 王 朋， 熊 霞

荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000

消化道穿孔是較為常見的急腹癥，部分患者需及時(shí)手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)確判斷穿孔部位對(duì)手術(shù)切口位置及手術(shù)方案的選擇意義重大。CT在消化道穿孔的病因診斷及定位方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[1-3]。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的44例消化道穿孔患者的CT影像表現(xiàn)，并重點(diǎn)探討其薄層圖像影像征象對(duì)消化道穿孔的定位診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集荊州市第一人民醫(yī)院2014年8月至2016年5月44例消化道穿孔患者的臨床資料及CT圖像，男25例，女19例，年齡(56.2±17.8)歲(28～82歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為手術(shù)證實(shí)消化道穿孔，明確穿孔部位；(2)術(shù)前均行CT檢查，且檢查范圍包括腹盆腔。所有病例均有不同程度的腹痛癥狀，其中2例有腹部閉合性損傷病史，3例老年患者有誤吞異物史，1例胃癌術(shù)后2年，1例為小腸息肉切除術(shù)后8年，1例因消化道出血部分小腸切除。

1.2檢查方法44例均行仰臥位腹部CT檢查，采用GE(light speed)64排多層螺旋CT掃描機(jī)，重建層厚為0.625 mm。掃描范圍從膈頂連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合水平。44例均行CT平掃，2例患者平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.3圖像分析由2名腹部組有經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，觀察腹腔游離氣體位置、分布及消化道穿孔特征性影像表現(xiàn)，并根據(jù)不同征象對(duì)穿孔部位定位，結(jié)論不一致時(shí)共同討論確定。觀察過程中除采用常規(guī)腹窗及縱膈窗外，適度調(diào)整窗寬、窗位觀察游離氣體(窗寬300～600 HU，窗位-30～30 HU)，部分病例利用薄層圖像進(jìn)行多平面重組觀察。

定位評(píng)估依據(jù)精確定位分組方法：胃區(qū)；小腸按Cole分組法分為十二指腸、左上腹的空腸、左中腹的空腸、右中腹的回腸、右中下腹的回腸、盆腔的回腸；結(jié)腸分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸。上、下消化道分組法以十二指腸屈氏韌帶為界，其上為上消化道，其下為下消化道。門靜脈區(qū)游離氣體征陽性定義為門靜脈周圍發(fā)現(xiàn)游離氣體；腸系膜區(qū)或盆腔內(nèi)游離氣體征陽性定義為腸系膜區(qū)或盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離氣體，不包括前腹壁下盆腔區(qū)游離氣體。胃腸壁外局限性小氣泡征定義為胃腸壁外局限性單個(gè)或多個(gè)小氣泡積聚，且無膈下游離氣體者。

2 結(jié)果

2.1胃腸道穿孔部位及病因經(jīng)手術(shù)確定胃腸道穿孔部位及病因如下：胃穿孔17例，其中胃潰瘍13例(見圖1、8)，胃癌2例(見圖2)，胃癌術(shù)后吻合口瘺1例，外傷1例；小腸穿孔15例，其中十二指腸潰瘍7例(見圖3～4)，小腸粘連性腸梗阻2例，小腸扭轉(zhuǎn)并壞死1例，小腸憩室并壞疽1例，小腸克羅恩病1例，小腸外傷1例(見圖5)，小腸異物2例；闌尾炎并穿孔5例(見圖10)；結(jié)腸穿孔7例，其中升結(jié)腸癌1例(見圖7)，乙狀結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸炎性病變2例(見圖9)，降結(jié)腸異物1例(見圖6)，回盲部缺血壞死性腸炎1例。

2.2游離氣體分布與穿孔部位關(guān)系44例患者中，5例未發(fā)現(xiàn)游離氣體。腹盆腔內(nèi)游離氣體分布情況如表1所示，上消化道穿孔游離氣體出現(xiàn)位置依次為：前腹壁下21例、肝門靜脈區(qū)15例、肝裂12例、小網(wǎng)膜囊10例、腹膜后2例、腸系膜區(qū)1例；下消化道游離氣體出現(xiàn)位置依次為：腸壁外系膜區(qū)8例、前腹壁下8例、盆腔7例、小網(wǎng)膜囊6例、肝門靜脈區(qū)6例、肝裂2例。闌尾穿孔游離氣體多位于闌尾壁周或鄰近脂肪間隙內(nèi)。其中肝門靜脈區(qū)游離氣體征陽性診斷上消化道穿孔的準(zhǔn)確性為71.4%(15/21)，腸系膜區(qū)或盆腔游離氣體征陽性診斷下消化道穿孔的準(zhǔn)確性為84.6%(11/13)。

表1 CT所示胃腸道穿孔游離氣體分布情況Tab 1 Distribution of free gas in perforation of gastrointestinal tract shown by CT

注:*:乙狀結(jié)腸癌侵犯腹膜，游離氣體進(jìn)入腹膜后。

2.3消化道穿孔CT征象及定位診斷準(zhǔn)確性44例患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體39例、腹腔積液23例、腸管壁增厚27例、腹膜炎32例；根據(jù)CT征象評(píng)估穿孔部位并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，CT診斷消化道穿孔符合率為88.6%(39/44)，定位診斷符合率為72.7%(32/44)。有助于準(zhǔn)確定位影像征象：胃腸壁外小氣泡21例(見圖3～6、9～10)、胃腸壁局部破口6例(見圖 1～2、7)、胃腸壁局限性增厚23例(見圖2～4、6～8)、局限性或包裹性積液5例(見圖2、5)，根據(jù)上述影像征象評(píng)估穿孔位置并與手術(shù)結(jié)果比較，符合率分別為90.4%(19/21)、100%(6/6)、91.3%(21/23)、80.0%(4/5)。

圖1胃竇潰瘍穿孔：胃竇區(qū)管壁增厚，局部破口(長(zhǎng)白箭頭)，鄰近區(qū)脂肪間隙模糊，多處見游離氣體影(小黑箭頭)；圖2胃癌破裂穿孔：胃竇及小彎區(qū)軟組織腫塊(短白箭頭)，小彎側(cè)可見破口(長(zhǎng)白箭頭)，胃周局部包裹性積液(小黑箭頭)；圖3十二指腸潰瘍穿孔：十二指腸局部管壁增厚(短白箭頭)，管壁外見小氣泡(小黑箭頭)；圖4十二指腸潰瘍穿孔：十二指腸局部管壁增厚(短白箭頭)，管壁周圍脂肪間隙模糊，肝門及胃小彎區(qū)見小氣泡(小黑箭頭)；圖5回腸外傷穿孔：回腸管壁略增厚(短白箭頭)，管壁外小氣泡(小黑箭頭)，管壁周圍局限性積液(長(zhǎng)白箭頭)；圖6降結(jié)腸異物穿孔：降結(jié)腸管腔(梭形高密度)異物(長(zhǎng)白箭頭)，管壁局限性增厚(短白箭頭)，管壁外見小氣泡(小黑箭頭)；圖7升結(jié)腸癌破裂穿孔：升結(jié)腸管壁增厚(短白箭頭)，局部破口(長(zhǎng)白箭頭)，內(nèi)容物外溢，腸系膜區(qū)見小氣泡(小黑箭頭)；圖8胃竇區(qū)潰瘍穿孔：胃竇區(qū)胃壁增厚(短白箭頭)，前腹壁下見氣液平(小黑箭頭)；圖9乙狀結(jié)腸炎性病變穿孔：乙狀結(jié)腸管壁略增厚(短白箭頭)，管壁外見多處小氣泡(小黑箭頭)，部分聚集；圖10闌尾炎穿孔：闌尾壁增厚，內(nèi)見糞石(短白箭頭)，闌尾周圍滲出(長(zhǎng)白箭頭)，鄰近區(qū)及腹壁下見小氣泡(小黑箭頭)

Fig1Gastricantrumulcerperforation:gastricantrumwallthickening,localbreak(longwhitearrow),adjacentfatgapwasblurred,freegasshadowwasseen(smallblackarrow);Fig2Gastriccancerruptureperforation:softtissuemasses(shortwhitearrow)ingastricantrumandsmallgastrocnemiusarea,asmallincisioninthesmallcurvatureofthestomach(longwhitearrow),andperigastriclocalencapsulatedfluid(smallblackarrow);Fig3Duodenalulcerperforation:duodenumwallthickening(shortwhitearrow),smallbubblesoutsidethewallwereseen(smallblackarrow);Fig4Duodenalulcerperforation:partialduodenalwallthickening(shortwhitearrow),thefatspacearoundthewallwasblurred,smallbubbles(smallblackarrow)wereseeninthesmallhepaticandgastriccurveareas;Fig5Ilealtraumaperforation:slightlythickerilealwall(shortwhitearrow),smallbubblesoutsidethewall(smallblackarrow),localizedeffusionaroundthevesselwall(longwhitearrow);Fig6Perforationofdescendingcolonforeignmatter:descendingcolonlumen(fusiformhighdensity)foreignmatter(longwhitearrow),limitedwallthickening(shortwhitearrow) ,smallbubblesoutsidethewall(smallblackarrow);Fig7Ruptureofperforationofascendingcoloncancer:ascendingcolonicwallthickening(shortwhitearrow),localbreakage(longwhitearrow),contentsoverflow,smallbubbles(smallblackarrows)inthemesentericarea;Fig8Gastricantrumulcerperforation:antralgastricwallthickening(shortwhitearrow),gas-liquidlevelintheanteriorabdominalwall(smallblackarrows);Fig9Perforationofinflammatorysigmoidlesions:sigmoidcolonslightlythickerwall(shortwhitearrow),smallbubblesoutsidethewall(smallblackarrows),partialaggregation;Fig10Perforationofappendicitis:thickeningofthewalloftheappendix,themanurewasseen(shortwhitearrow),exudationaroundtheappendix(longwhitearrow),smallbubbles(smallblackarrow)intheadjacentareaandbelowtheabdominalwall

3 討論

3.1游離氣體的分布及其對(duì)鑒別診斷上、下消化道穿孔的價(jià)值腹腔游離氣體因其物理性質(zhì)并受解剖結(jié)構(gòu)的限制，其分布有一定的規(guī)律。前腹壁下是胃腸道穿孔游離氣體最易出現(xiàn)的部位，其次為小網(wǎng)膜囊和肝門靜脈區(qū)。胃十二指腸穿孔游離氣體常出現(xiàn)的位置為前腹壁下、肝門靜脈區(qū)、肝裂、小網(wǎng)膜囊區(qū)，其中僅1例出現(xiàn)在腸系膜區(qū)；11例空、回腸和結(jié)腸穿孔患者于盆腔或腸系膜區(qū)發(fā)現(xiàn)游離氣體；因此,患者在盆腔或腸系膜區(qū)發(fā)現(xiàn)游離氣體往往提示穿孔部位位于下消化道，否則提示出現(xiàn)上消化道穿孔可能性大。YEUNG等[4]研究表明，鐮狀韌帶征常出現(xiàn)在胃十二指腸穿孔患者，其靈敏度約為60%。茅旭平等[5]研究表明，門靜脈周圍游離氣體征提示消化道穿孔位于上消化道，結(jié)腸下區(qū)游離氣體提示穿孔位于下消化道。CHO等[6]也認(rèn)為，門靜脈周圍游離氣體征對(duì)提示上消化道穿孔有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，下消化道出現(xiàn)門靜脈周圍游離氣體征陽性率也較高，而上消化道出現(xiàn)腸系膜區(qū)或盆腔游離氣體征的陽性率較低，考慮與氣體的物理性質(zhì)有關(guān)，因此，我們認(rèn)為不能僅根據(jù)門靜脈周圍游離氣體征診斷上消化道穿孔，需在仔細(xì)排除盆腔或腸系膜區(qū)無游離氣體后結(jié)合門靜脈游離氣體征考慮上消化道穿孔則準(zhǔn)確率更高。本研究中共3例患者出現(xiàn)腹膜后游離氣體，2例為十二指腸穿孔所致，1例為乙狀結(jié)腸癌破裂穿孔。十二指腸部分節(jié)段位于腹膜后，穿孔后氣體可進(jìn)入腹膜后腔隙。乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，一般情況游離氣體無法進(jìn)入腹膜后，此例乙狀結(jié)腸癌患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)因腫瘤侵犯后腹膜結(jié)構(gòu)，乙狀結(jié)腸后壁破裂后氣體進(jìn)入腹膜后。

3.2消化道穿孔的CT征象對(duì)消化道穿孔準(zhǔn)確定位的診斷價(jià)值腹腔內(nèi)游離氣體的分布有一定的隨機(jī)性，影響其分布的因素較多，僅分析氣體的形態(tài)、位置對(duì)定位診斷價(jià)值有限，但出現(xiàn)在以下位置的小氣泡對(duì)提示穿孔部位有重要價(jià)值:胃腸壁外局限性小氣泡征；腸壁外小氣泡并鄰近區(qū)多發(fā)小氣泡聚集；腸壁外小氣泡伴管壁局限性增厚；出現(xiàn)在最低平面的腸管周圍小氣泡[7]。本組病例出現(xiàn)上述胃腸壁外小氣泡征象共21例，陽性率為47.7%(21/44)，定位診斷符合率為90.4%(19/21)。上述征象可同時(shí)出現(xiàn)，出現(xiàn)多組征象更有助于穿孔部位的準(zhǔn)確定位。本組符合胃腸壁外局限性小氣泡征的8例患者均準(zhǔn)確定位，與部分研究報(bào)道[2,5]相符。

胃腸壁局部破口是診斷胃腸道穿孔的直接征象，定位符合率為100%。44例胃腸道穿孔患者6例CT明確顯示破口位置，此征象雖診斷符合率高，但陽性率較低，本研究陽性率為13.6%，與田國(guó)才等[8]報(bào)道一致。本組6例患者術(shù)中估測(cè)破口大小均>1.5 cm，因此可以推測(cè)CT對(duì)于胃腸道小破口顯示有一定困難，可能與小破口區(qū)管壁炎癥水腫及胃腸內(nèi)容物填塞有關(guān)。本研究中2例患者于CT橫斷位未發(fā)現(xiàn)破口，利用薄層圖像多平面重建后準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)破口位置，對(duì)于胃腸道上下壁平行破口僅靠橫軸位圖像較難發(fā)現(xiàn)，MPR更有利于破口的發(fā)現(xiàn)和顯示。

出現(xiàn)胃腸壁局限性增厚者23例，陽性率為52.2%(23/44)，診斷符合率為91.3%(21/23)。腹腔內(nèi)游離氣體及積液出現(xiàn)位置具有一定隨機(jī)性，分布范圍多較廣泛，胃腸壁局限性增厚則是相對(duì)更可靠的征象，炎性病變或腫瘤侵犯等均可導(dǎo)致管壁增厚或管壁周圍脂肪間隙模糊，合并胃腸道穿孔患者因內(nèi)容物直接滲出可繼發(fā)性蜂窩組織炎和周圍組織損傷，因此，胃腸壁局限性增厚更明顯，且多合并鄰近脂肪間隙模糊，此時(shí)更利于觀察。此征象陽性率較高，但當(dāng)腹盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)游離氣體存在時(shí)，需與胃腸道炎性病變鑒別。部分有此征象患者同時(shí)合并管壁周圍小氣泡，此時(shí)定位診斷則相對(duì)更為明確。本組病例中包括5例腫瘤患者所致胃腸道穿孔，均發(fā)現(xiàn)管壁不規(guī)則增厚，準(zhǔn)確定位同時(shí)提示病因。4例患者管壁局限性增厚同時(shí)觀察到破口位置。

腹腔積液及腹膜炎是胃腸道穿孔較常見的間接征象，但其在診斷胃腸道穿孔中缺乏特異性，胃腸道穿孔患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎或廣泛腹腔積液時(shí)，對(duì)定位診斷幫助不大。當(dāng)積液較局限或部分包裹時(shí)，對(duì)定位診斷有幫助，但其陽性率較低，本研究中共出現(xiàn)5例局限性或包裹性積液，其中4例積液局限于穿孔部位周圍。陳云濤等[9]研究表明，網(wǎng)膜囊積液可能提示胃、十二指腸后壁穿孔。周華清等[10]研究表明，與手術(shù)病理比較，多層螺旋CT診斷胃潰瘍穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、外傷性空腔臟器穿孔的符合率均達(dá)100%，潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、腫瘤穿孔的符合率分別為40.00%、50.00%。

3.3影響CT定位診斷準(zhǔn)確性的部分因素CT診斷胃腸道穿孔較X線有一定優(yōu)勢(shì)，CT不僅能診斷部分X線無膈下游離氣體的胃腸道穿孔，而且對(duì)于大部分患者可準(zhǔn)確定位，部分患者可同時(shí)提示病因，對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。但對(duì)于部分患者明確診斷并準(zhǔn)確定位仍然有一定困難，我們總結(jié)分析部分原因如下：(1)腹腔及盆腔無游離氣體，本研究中共5例，3例均為小腸病變，病因分別為腸扭轉(zhuǎn)并壞死、粘連性腸梗阻、小腸憩室并壞疽，2例為闌尾炎穿孔。胃腸壁外游離氣體是胃腸道穿孔的可靠征象，無游離氣體時(shí)則需與部分胃腸道病變仔細(xì)鑒別診斷。有研究[11]表明，CT對(duì)無腹腔游離氣體的穿孔性闌尾炎有同樣的診斷價(jià)值；(2)胃、十二指腸區(qū)因缺少自然對(duì)比，穿孔局部胃腸壁增厚及穿孔周圍的蜂窩組織炎不易觀察，且兩者解剖位置鄰近，當(dāng)胃及十二指腸球部管壁均增厚時(shí)，準(zhǔn)確診斷穿孔部位有一定難度，本研究中2例患者在鑒別診斷胃、十二指腸穿孔部位時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤；(3)腸梗阻患者，一般情況下空回腸因腸腔內(nèi)氣體量較少及腸系膜的阻隔作用，游離氣體相對(duì)較局限，更有利于定位診斷；但腸梗阻患者空回腸穿孔時(shí)可見大量腹腔游離氣體，加之腸管積氣擴(kuò)張，游離氣體位置變化較大，僅根據(jù)游離氣體位置進(jìn)行定位診斷較難；(4)瘦弱體型患者、彌漫性腹膜炎患者、腸壁廣泛水腫患者，僅依據(jù)腸壁改變進(jìn)行定位診斷較困難，需結(jié)合腹盆腔游離氣體分布判斷穿孔位置。綜合分析胃腸道穿孔多種影像表現(xiàn)，適當(dāng)變換窗寬、窗位，利用薄層圖像多方位重組觀察避免遺漏細(xì)微征象，有利于提高胃腸道穿孔的診斷符合率并準(zhǔn)確定位。

CT薄層圖像對(duì)胃腸道穿孔的定位診斷具有較高的準(zhǔn)確性，且能提示穿孔的病因，對(duì)外科治療有指導(dǎo)意義。以往對(duì)胃腸道穿孔明確診斷的病例一般都需手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和CT定位準(zhǔn)確率的提高，如排除腫瘤及部分穿孔破口較大的危重患者，潰瘍或炎癥繼發(fā)穿孔患者，臨床可以行微創(chuàng)外科(如腹腔鏡)治療[12]，甚至部分憩室合并穿孔患者也可以選擇保守治療。

本研究也存在不足之處，收集患者例數(shù)尚不足，特別是下消化道穿孔的患者例數(shù)偏少；患者大多數(shù)未做CT增強(qiáng)檢查，CT增強(qiáng)檢查在胃腸道穿孔患者診斷中的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。