73 000張門診眼科處方點評與分析Δ

孫惠斌，李 楊，王海波，張慧芝，張曉燕，王 煥

(1.暨南大學附屬鄭州醫(yī)院/鄭州市第二人民醫(yī)院藥務科，河南 鄭州 450006； 2.河南省食品藥品檢驗所業(yè)務科，河南 鄭州 450018)

眼科是鄭州市第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)的特色專科，門診量大，處方量多，用藥品種、數量較多。為促進眼科藥物的合理應用，提高處方質量，保障醫(yī)療安全，我院處方點評工作小組對2016年9月1日至2017年8月31日眼科處方進行了點評?，F(xiàn)將處方中存在的問題進行歸納、分類與分析，探討解決方案，提高我院眼科處方合理率，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從2016年9月1日至2017年8月31日，每日隨機抽取我院門診眼科處方200張，共73 000張。

1.2 方法

將抽取處方按照日期進行排序，填寫處方點評表，項目包括處方日期、患者年齡、診斷、藥品品種、抗菌藥物種類、抗病毒藥、是否使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子、是否使用潤滑類人工淚液、處方金額、處方醫(yī)師、合理性評價及備注；然后對處方合理率、處方平均用藥品種數、處方平均金額、抗菌藥物使用率(抗菌藥物單獨應用處方占使用抗菌藥物處方的比例、抗菌藥物二聯(lián)應用處方占使用抗菌藥物處方的比例)及潤滑類人工淚液使用率進行分析。根據《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《眼科臨床藥理學》及藥品說明書等，對處方的合理性進行判定[1-2]。不合理處方包括《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》中指出的不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方[3]。除此之外，《處方管理辦法》對急診、兒科、麻醉藥品和第一類精神、第二類精神的處方選擇具有明確的規(guī)定，處方選擇不正確亦判定為不合理處方[4]。

2 結果

73 000張門診眼科處方中，合理處方53 380張，處方合理率為73.12%；處方平均用藥品種數為2.17種，處方平均金額為84.39元；抗菌藥物使用率(包括全身用藥和局部用藥)為47.13%，其中，抗菌藥物單獨應用處方占使用抗菌藥物處方的比例為88.32%，抗菌藥物二聯(lián)應用處方占使用抗菌藥物處方的比例為13.15%；潤滑類人工淚液使用率為38.59%。不合理處方19 620張，不合理處方類型分布見表1。

表1 不合理處方類型分布

3 討論

我院自實施電子處方系統(tǒng)后，處方中藥品的規(guī)格、劑量、劑型、用法與用量等書寫格式錯誤基本上不再存在，門診處方合理率有了很大的提升。但是本調查結果顯示，門診眼科處方合理率為73.12%，并未達到三級眼科醫(yī)院評審標準不合理處方所占比例≤1%的要求[5]。根據上述處方點評結果進行具體分析，以采取相應的措施，進一步提高處方合理率。

3.1 適應證不適宜

適應證不適宜處方6 439張，占不合理處方的32.82%，主要為白內障、青光眼、上瞼下垂、屈光不正、倒睫、近視、斜視及2型糖尿病等非感染診斷，無使用抗菌藥物的指征，而處方中使用了抗菌藥物滴眼液。據了解，醫(yī)師給予患者抗菌藥物的目的是預防相關手術或操作的感染，建議醫(yī)師完善臨床診斷，如“白內障術后，青光眼術后”[6-7]。另外，我院HIS系統(tǒng)中ICD編碼不完善，術后相關診斷無法直接顯示，給臨床醫(yī)師直接從電子處方系統(tǒng)選擇相關診斷造成了困難，亦為適應證不適宜處方相對較多的主要原因。應加強與信息科的溝通，使其盡快完善我院ICD編碼。

3.2 遴選藥品不適宜

遴選藥品不適宜處方2 351張，占不合理處方的11.98%。主要問題在于診斷為結膜炎，處方開具重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠。該藥的主要適應證為部分原因引起的角膜上皮缺損和點狀角膜病變，復發(fā)性淺層點狀角膜病變、輕中度干眼癥、大泡性角膜炎及地圖狀(或營養(yǎng)性)單皰性角膜潰瘍等，無結膜炎相應適應證，僅有少量治療膜性結膜炎的文獻報道[8-9]。診斷為結膜炎而使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠缺乏循證醫(yī)學證據，不建議繼續(xù)使用。

3.3 聯(lián)合用藥不適宜

聯(lián)合用藥不適宜處方1 179張，占不合理處方的6.01%。主要問題在于聯(lián)合應用左氧氟滴眼液與加替沙星眼用凝膠抗感染治療、聯(lián)合應用阿昔洛韋與更昔洛韋抗病毒治療。左氧氟沙星和加替沙星均為氟喹諾酮類抗菌藥物，抗菌作用機制相似，不建議聯(lián)合應用。阿昔洛韋滴眼液與更昔洛韋滴眼液的抗病毒作用機制均為干擾病毒DNA多聚酶，抑制病毒的復制[10]。雖然阿昔洛韋主要抑制單純性皰疹病毒，而更昔洛韋主要抑制巨細胞病毒和EB病毒，但單純性皰疹病毒對更昔洛韋亦敏感；同時，兩者不良反應類似，聯(lián)合應用可導致不良反應發(fā)生概率升高[11]，故不建議聯(lián)合應用。

3.4 用法與用量不適宜

用法與用量不適宜處方1 116張，占不合理處方的5.69%。主要問題在于滴眼液的使用劑量，例如，處方開具氧氟沙星滴眼液1日3次，1次3 mg(1支)，而其說明書中用量要求為1次1～2滴，建議用量為1次1～2滴或0.1～0.2 mg。除此之外，還包括用法與用量不正確、超說明書用藥等。例如，治療巨細胞病毒感染，使用更昔洛韋分散片1次1 000 mg，1日3次，與食物同服；也可在非睡眠時1次服500 mg，每3 h給藥1次，1日6次，與食物同服；或者根據肌酐清除率給藥，1日3次，1次0.25 g，上述用法與用量均不正確。針對此問題，醫(yī)師應執(zhí)行藥品說明中的用法與用量，特殊情況下如確需超說明書用藥，需向醫(yī)務科提出備案申請[12]。

3.5 專用處方選擇不適宜

專用處方選擇不適宜處方4 128張，占不合理處方的21.04%?！短幏焦芾磙k法》明確規(guī)定了急診、兒科、麻醉藥品和第一類精神、第二類精神的處方標準，醫(yī)師應參照其標準選擇正確的處方形式。

3.6 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方

醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方1 127張，占不合理處方的5.74%。例如，瞼裂斑、干眼癥、過敏性結膜炎(未伴細菌感染)、視網膜病變及眼底疾患一般情況下無細菌感染[13-14]，不建議使用抗菌藥物進行治療。醫(yī)師應嚴格把控抗菌藥物應用的適應證，減少抗菌藥物的使用，盡量避免耐藥菌的產生。

3.7 潤滑類人工淚液使用率過高

本調查發(fā)現(xiàn)，潤滑類人工淚液使用率過高，為38.59%，主要涉及玻璃酸鈉、聚乙烯醇、卡波姆、硫酸軟骨素、右旋糖酐70、維生素A棕櫚酯及聚乙二醇等。人工淚液是一種模仿人體淚液，可提高眼表濕度和潤滑作用，消除眼部不適，改善干眼的癥狀，是治療干眼癥最重要的方法，主要用于干眼癥的治療。但是，處方為結膜炎、青光眼、白內障、玻璃體混濁、屈光不正及黃斑變性等聯(lián)合應用潤滑類人工淚液與其他滴眼液的情況較多，而各種滴眼液中主要輔料成分為玻璃酸鈉、卡波姆及羥丙基甲基纖維素，具有緩解眼睛干澀、眼部不適的作用[15]，同時使用其他潤滑類人工淚液屬重復用藥。而且，滴眼液品種使用過多，亦可降低患者用藥的依從性。

此外，還存在處方修改未簽名并注明修改日期；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范，如電子處方下無簽名；藥品超過7 d用量等問題，上述問題容易避免，藥務科、醫(yī)務科應加強管理?？傊?，眼科用藥品種較多，其處方合理率的提升是處方點評→總結問題→反饋臨床的循序漸進的過程，藥務科、醫(yī)務科及各臨床科室應加強溝通協(xié)作，使我院眼科處方點評不斷持續(xù)改進，使處方合理率不斷提升。