蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析

劉進(jìn)豐，魏于杰，宋春麗，孔令提

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蚌埠 233004)

為有效防范細(xì)菌耐藥，規(guī)范抗菌藥物在圍術(shù)期的合理應(yīng)用，2004年原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和解放軍總后勤部聯(lián)合發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))[1]；2011年，原衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào))[2]，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)，并于2013—2014年陸續(xù)下發(fā)相關(guān)文件加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理[3-5]。自文件下發(fā)起，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)就開(kāi)始對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)管，每月抽查Ⅰ類切口手術(shù)病歷，組織專家進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰和院內(nèi)通報(bào)等措施，并通過(guò)院內(nèi)學(xué)術(shù)報(bào)告和藥訊等形式對(duì)臨床應(yīng)用中存在的不合理現(xiàn)象給予指導(dǎo)。2015年，原衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))，要求進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物的規(guī)范管理[6]。為評(píng)價(jià)該類專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施多年后的實(shí)際效果，現(xiàn)抽取我院Ⅰ類切口手術(shù)病歷，對(duì)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以“Ⅰ類切口”為檢索詞，從我院2016年3月所有歸檔病案中隨機(jī)抽取病歷60份，如有因術(shù)前感染而轉(zhuǎn)為治療性使用抗菌藥物的病歷則予以排除，另行抽取，補(bǔ)足至60份。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，參照相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)[7]，結(jié)合我院的抗菌藥物分級(jí)使用目錄，對(duì)抽查的病歷按Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況調(diào)查表中所列內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者一般信息、手術(shù)名稱、抗菌藥物品種、抗菌藥物用法與用量、給藥時(shí)間、用藥持續(xù)時(shí)間、開(kāi)具抗菌藥物醫(yī)師是否超越權(quán)限及聯(lián)合用藥等。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)類別及抗菌藥物預(yù)防性使用情況

60例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有13例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為21.67%，且全部為骨科手術(shù)；17例骨科手術(shù)中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有13例，抗菌藥物在骨科手術(shù)中的預(yù)防性使用率為76.47%；所用抗菌藥物均為頭孢硫脒，見(jiàn)表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)類別及抗菌藥物預(yù)防性使用情況Tab 1 Types of type Ⅰ incision and prophylactic application of antibiotics

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性給藥時(shí)間、用藥持續(xù)時(shí)間分布

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間對(duì)預(yù)防感染的效果具有決定性的影響?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)于切開(kāi)皮膚、黏膜前0.5～1.0 h或麻醉開(kāi)始時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。我院13例使用頭孢硫脒進(jìn)行手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)均為術(shù)前0.5 h給藥，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后才開(kāi)始給予抗菌藥物的情況。Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物總預(yù)防性用藥時(shí)間原則上不得超過(guò)24 h，特殊情況下可延長(zhǎng)至48 h。我院13例圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物患者中，術(shù)后未用藥者2例，占15.38%；術(shù)后24 h內(nèi)停藥者3例，占23.08%；術(shù)后>24 h停藥且病程中記錄原因(術(shù)后因白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或體溫升高繼續(xù)使用抗菌藥物)者7例，占53.85%；術(shù)后>24 h停藥但病程中沒(méi)有記錄原因者1例，占7.69%。

3 討論

2011年，原衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，我院即對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物開(kāi)始監(jiān)管，每月抽查Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況，并根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果予以經(jīng)濟(jì)處罰和院內(nèi)通報(bào)等措施。

我院發(fā)表的1篇論文對(duì)2012年我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，當(dāng)時(shí)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為100.00%，預(yù)防性給藥時(shí)間均不合理，多聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，且術(shù)后預(yù)防性用藥療程普遍過(guò)長(zhǎng)[8]。本調(diào)查結(jié)果表明，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為21.67%，預(yù)防性給藥時(shí)間均為術(shù)前0.5 h，較前大為好轉(zhuǎn)。目前，Ⅰ類切口手術(shù)如甲狀腺手術(shù)、腹股溝斜疝手術(shù)、乳房手術(shù)和心臟手術(shù)等在我院基本實(shí)現(xiàn)了抗菌藥物零使用，表明該專項(xiàng)整治活動(dòng)取得了實(shí)效。骨科手術(shù)由于情況相對(duì)復(fù)雜，目前我院一般術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，且一般選擇第1代頭孢菌素頭孢硫脒，術(shù)后根據(jù)復(fù)查血常規(guī)和患者體溫等指標(biāo)再?zèng)Q定是否持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物，并將繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物的理由(如白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高或體溫偏高)如實(shí)記錄在病程中，否則視為不合理處方。

但是，仍存在部分不合理用藥情況，主要包括：(1)頭孢硫脒雖然為第1代頭孢菌素，但是其為限制使用級(jí)抗菌藥物，而位于臨床一線的初級(jí)醫(yī)師無(wú)權(quán)獨(dú)立開(kāi)具該藥，須經(jīng)主治醫(yī)師級(jí)別及以上的醫(yī)師簽字后方可使用；(2)個(gè)別醫(yī)師由于臨床事務(wù)繁重且瑣碎，沒(méi)有及時(shí)停用抗菌藥物，導(dǎo)致預(yù)防性用藥療程過(guò)長(zhǎng)而違反合理用藥規(guī)定；(3)溝通尚未全方位覆蓋，針對(duì)不合格處方類型，藥劑科應(yīng)及時(shí)與質(zhì)管科聯(lián)合發(fā)布院內(nèi)通報(bào)，且通過(guò)微信群、藥訊、院內(nèi)講座或科室內(nèi)講座等多種渠道宣傳至每名醫(yī)師，這樣才能真正達(dá)到干預(yù)效果[9-10]。

此外，目前我院已引入新的合理用藥軟件，藥劑科擬利用信息化智能系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥的高效管控，通過(guò)制訂相應(yīng)的合理用藥規(guī)則，根據(jù)患者診斷和擬施行手術(shù)名稱，系統(tǒng)直接判斷能否開(kāi)具抗菌藥物[11]。例如，患者診斷為“雙側(cè)甲狀腺囊腫”，則該診斷項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)下對(duì)應(yīng)的藥物中無(wú)抗菌藥物可供選擇；患者擬施行手術(shù)為“腰椎術(shù)后異物取出術(shù)”，則該手術(shù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)下對(duì)應(yīng)的藥物中最多只有第1代頭孢菌素可供選擇，且限制主治醫(yī)師及以上醫(yī)師方可開(kāi)具。充分利用信息化手段，消除長(zhǎng)期以來(lái)事后處方抽樣點(diǎn)評(píng)的弊端，由事后干預(yù)逐步向事先干預(yù)模式轉(zhuǎn)變，從源頭上直接避免抗菌藥物的不合理應(yīng)用，將極大促進(jìn)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用[12]。