硬膜外注射地塞米松對腰椎間盤突出髓核自吸收的影響*

邱覓真 張學學 劉 杰 章 勇△ 張達穎△

（1南昌大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006；2南昌大學附屬贛州醫(yī)院疼痛科，贛州341000；3江西省疾病預防控制中心，南昌 330006）

腰椎間盤突出繼發(fā)的根性疼痛是臨床上腰腿痛的常見原因，其嚴重影響病人的日常工作、生活及睡眠，嚴重者可導致下肢皮膚感覺減退、肌力下降，甚至大小便失禁及截癱可能，對社會及家庭危害巨大，其治療方法有保守、微創(chuàng)介入及開放手術等多種方案，其中大多數病人在疾病早期可通過保守治療獲得緩解或治愈[1]。近年來，有大量臨床文獻報道，部分突出椎間盤髓核組織存在自吸收的現(xiàn)象，研究認為突出髓核的自吸收現(xiàn)象與其誘發(fā)自身免疫作用、炎性吞噬作用及突出組織血管化等因素相關，而突出髓核的自吸收是腰椎間盤突出癥保守治療獲得長期療效的重要因素[2～5]，腰椎間盤突出癥的各種保守治療是否會影響突出髓核組織的自吸收也成了時下研究熱點。臨床上硬膜外腔應用糖皮質激素是治療腰椎間盤突出癥常見且有效的保守治療方法之一[6]，但關于糖皮質激素是否會影響突出髓核組織的自吸收，目前仍存在爭議[7,8]。本實驗通過建立腰椎間盤突出癥動物模型，就硬膜外注射地塞米松是否會影響突出髓核的自吸收進行了研究，現(xiàn)將結果報告如下。

方 法

1.實驗動物及飼養(yǎng)條件

健康成年雄性SD大鼠24只，體重380～420 g（由南昌大學實驗動物科學部提供，合格證號：JZDWNo:2015-0023）。大鼠自由進食飲水，在相對濕度55±15%、室溫24±2℃，光照周期晝夜對半12 h的條件下飼養(yǎng)。

2.實驗方法

24只380～420 g雄性SD大鼠采用自體尾髓核移植法建立腰椎間盤突出動物模型[9]及留置硬膜外給藥導管[10]。具體方法：以3 %戊巴比妥鈉40 mg /kg腹腔注射麻醉，麻醉后于術野局部去毛消毒后，以兩髂嵴連線中點取背部正中縱行切口（約25～30 mm），依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，行左側L5下關節(jié)突、L6上關節(jié)突和L5半椎板切除術，暴露左側L5背根神經節(jié) (dorsal root ganglion, DRG)以及部分脊髓硬膜囊；再在鼠尾近根部行縱切口，分離顯露2個椎間隙，取出纖維環(huán)及自體髓核組織（稱重約10 mg），將其覆蓋于左側L5DRG 及附近硬膜外腔；再將PE-0503導管一端8 mm處打結，從L5半椎管切除處向頭側置入硬膜外腔約4 mm，用3-0絲線將該結縫合固定于椎旁肌，另一端經皮下隧道引出至大鼠兩耳間固定，封管，逐層縫合肌肉、筋膜，青霉素3萬單位術野肌肉注射后縫合皮膚。建模成功后采用隨機數字表法隨機分為兩組，不同組別大鼠給予不同處理：①地塞米松組（實驗組，n= 12），分別于術后第5 d、第10 d經硬膜外PE導管（聚乙烯管PE-0503，OD 0.5 mm，ID 0.25 mm，寧波安來軟件科技有限公司）按0.4 mg/kg注射地塞米松磷酸鈉注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，規(guī)格1 ml、5 mg，國藥準字H41020330，根據人與動物間按體表面積換算等效劑量，5 mg地塞米松用生理鹽水稀釋至10 ml，濃度為0.5 mg/1 ml）。②生理鹽水組（對照組，n= 12），于相同時間點經留置導管硬膜外注射0.8 ml/kg等容量的生理鹽水。

3.觀測指標

每組大鼠于術前1天及術后第1、3、5、7、10、14 d均行機械性撤足閾值 (paw mechanical withdrawal threshold, PMWT) 的測定，所有測定均在同一時間段，均待大鼠在觀察籠中安靜30 min中后開始。采用AHLBORN ALMEMO 2450數據采集儀（希而科貿易有限公司，型號2450，德國）測定大鼠左后肢機械性撤足閾值，測定時將數據采集儀傳感器探針置于大鼠后爪第4、5跖骨間皮膚，緩慢施加壓力，直至大鼠后爪出現(xiàn)收縮反應，記錄數據采集儀上顯示的數值（單位g），此即為機械性撤足閾值，測定三次，取平均值，評價其機械痛敏程度。兩組大鼠分別于術后14 d，過量麻醉處死后按原手術切口切開，鈍性分離椎旁肌，沿PE導管尋找并取出殘留的移植髓核稱重[11]，記錄數據。

4.統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，所得數據以均數±標準差(x±SD)表示，移植髓核的前后重量變化采用配對t檢驗，組間比較采用重復測量設計方差分析和兩獨立樣本t檢驗，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組不同時間點PMWT的變化

術前地塞米松組和生理鹽水組PMWT分別為(45.63±1.33) g和(45.47±1.57) g，差異無統(tǒng)計學意義(t= 0.38,P＞ 0.05)。經重復測量設計方差分析提示，隨時間變化，地塞米松組和生理鹽水組術后第7 d，10 d，14 d的PMWT差別有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），即從術后第5 d用藥后，兩組PMWT出現(xiàn)差異（見圖1）。

圖1 兩組不同時間機械性撤足閾值 (PMWT) 的情況比較*P ＜ 0.05，與生理鹽水組相比，地塞米松組術后第7 d、10 d、14 d的機械性撤足閾值有提高Fig.1 Comparison of paw mechanical withdrawal threshold(PMWT) between the two groups*P＜ 0.05, compared with normal saline group, the PMWT was increased at days 7, 10 and 14 after surgery in dexamethasone group.

2.移植髓核的重量變化

地塞米松組和生理鹽水組基線髓核的重量分別為(10.29±0.07) mg和(10.28±0.08) mg，經兩獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(t= 0.16,P= 0.87)；不同處理后兩組大鼠的髓核的重量分別為(7.05±0.10) mg和(6.95±0.14) mg，差別無統(tǒng)計學意義(t= 2.04，P= 0.054)，而兩組注射后髓核重量均低于注射前，經配對t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義 (t= 85.18，P＜ 0.001)、(t= 83.08，P＜ 0.001，見表1)。

表1 注射前后兩組移植髓核的重量變化情況比較Table1 Comparison of weight change of nucleus pulposus in the two groups before and after injection

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，目前認為，突出的椎間盤組織對神經根機械、化學及自身免疫刺激是腰椎間盤突癥的主要發(fā)病機理，突出的腰椎間盤組織作為一種生物化學或免疫刺激所引起的無菌性炎癥是引起病人產生臨床癥狀的直接原因，而硬膜外腔注入糖皮質激素能有效地消除無菌性炎癥是其治療腰椎間盤突出癥有效的原因之一[12]。地塞米松是臨床常用的糖皮質激素，其具有較強的抗炎作用，能減輕神經根水腫，是硬膜外阻滯的常用配方藥物[13]。本研究結果，地塞米松可改善椎間盤突出模型大鼠的機械痛敏，與既往臨床及基礎研究一致。

臨床文獻報道，未經化學溶核、手術治療等外科干預的情況下，部分腰椎間盤突出癥的病人可出現(xiàn)突出髓核自吸收現(xiàn)象，而突出髓核的自吸收是腰椎間盤突出癥保守治療獲得長期療效的重要因素。突出的髓核誘發(fā)自身免疫作用、炎性吞噬作用及突出組織血管化是突出髓核自吸收的主要機制[2～5]。本實驗研究發(fā)現(xiàn)，建模成功后硬膜外注射生理鹽水髓核重量前后比較差異有統(tǒng)計學意義，說明移植髓核在無特殊情況的影響下，髓核重量自發(fā)變輕，同樣也證實了自吸收現(xiàn)象的存在。

關于糖皮質激素的抗炎作用是否會影響突出髓核的自發(fā)性吸收問題，存在爭議。本研究依據疼痛臨床診療規(guī)范及藥品說明書中規(guī)定的硬膜外神經阻滯的間隔時間、次數及糖皮質激素的劑量[14]，硬膜外注射地塞米松0.4 mg/kg（依照人與動物體表面積換算等效劑量[15]）。實驗結果表明兩組移植髓核的減輕重量差異無統(tǒng)計學意義，說明治療劑量的糖皮質激素硬膜外腔注射不會影響突出髓核的自吸收。本研究結果與Autio等通過MRI掃描評估用藥前后突出物形態(tài)變化的臨床研究結果一致[16]。但國內學者對腰椎間盤突出癥病人采用硬膜外注射地塞米松治療，通過測量CT斷層掃描平面上突出物最大影像學層面來計算髓核縮小率，得出地塞米松可有效縮小髓核的結論[17]，但由于其并未考慮到髓核自吸收因素的存在，且對照組干擾因素太多而致結論說服力不強，有待進一步完善研究。而Minamide等[18]研究結果則認為硬膜外注射糖皮質激素會抑制突出髓核自吸收，其實驗方法為術后連續(xù)7天硬膜外腔注射1 mg/kg糖皮質激素（大劑量），這只能說明大劑量、長時間注射糖皮質激素會抑制突出髓核的自吸收。國內學者[19]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)在地塞米松較大劑量、較長時間干預下可以抑制突出椎間盤組織自發(fā)性吸收也驗證了這一點。

綜上所述，臨床上治療劑量的糖皮質激素硬膜外腔注射可快速消除神經根炎癥，緩解臨床癥狀，且不影響腰椎間盤突出的自然轉歸。但本研究未進行大劑量或長時程糖皮質激素注射的研究，不能排除加大糖皮質激素劑量或延長注射療程，可能帶來激素依賴，并存在抑制突出髓核自吸收現(xiàn)象的可能性。