陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形疼痛的手術(shù)療效分析*

王永剛 康學(xué)文 胡旭昌 王東敏

（1蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，甘肅省骨關(guān)節(jié)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州7300301；2西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，蘭州730030）

陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形在臨床上較常見，導(dǎo)致這種病因主要有前期延誤治療或治療失?。环鞘中g(shù)治療失敗的胸腰椎骨折病人中，不遵從醫(yī)囑，早日負(fù)重，導(dǎo)致前中柱不斷楔形壓縮，后凸逐漸加重是最為常見的原因[1,2]。由于脊柱重力線前移及椎體不穩(wěn)，從而出現(xiàn)腰背部頑固性的疼痛和下肢神經(jīng)功能障礙。目前治療方法較多，但效果不明顯，我科于2014年6月至2016年6月，對(duì)收治的30例陳舊性胸腰椎骨折合并后凸畸形的病人，采用后路在頂椎區(qū)經(jīng)椎弓根楔形截骨矯形術(shù)進(jìn)行治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

2014年6月至2016年6月期間，我科收治的陳舊性胸腰椎骨折合并后凸畸形的病人共30例，其中男18例，女12例，病人年齡44歲至73歲，平均年齡58.67±7.73歲，病程1.5到24年，平均病程9.85±5.03年，其中后凸頂椎為T12者10例，為L1者13例，為L2者7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人均有腰背部頑固性疼痛的主訴，其中部分病人有下肢感覺肌力減弱等神經(jīng)受損的體征，并且經(jīng)過保守治療無明顯效果。病人的Cobb角為30o～57o，均值為41.80±8.68o；視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分為 3～8分，均值為5.53±1.41；日本矯形外科學(xué) (japanese orthopaedic association, JOA) 評(píng)分為5～20分，均值為11.1±4.28分。術(shù)前進(jìn)行心肺功能及全身狀況的評(píng)估，確定無手術(shù)禁忌癥，可行手術(shù)治療。

2.影像資料

所有病人術(shù)前均常規(guī)行脊柱X線片，CT掃描+三維重建，MRI等檢查，判斷病人骨折壓縮程度、Cobb角大小以及椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)壓迫情況，并以此設(shè)計(jì)截骨范圍。

3.手術(shù)方法

全身麻醉，將病人俯臥位置于手術(shù)床上，并墊空腹部。以后凸頂點(diǎn)為中心，取后正中縱向切口，長度上下各兩椎體（約20 cm）。切開皮膚皮下及筋膜層，剝離雙側(cè)椎旁肌肉，暴露頂椎區(qū)及上下各2椎體的椎板及關(guān)節(jié)突。在鄰近頂椎上下各兩椎體植入椎弓根螺釘，共8枚。后用C形臂透視，確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好，并確定截骨椎體。在一側(cè)交替安裝連接棒，進(jìn)行臨時(shí)固定。

咬除頂椎區(qū)的棘突及椎板，將范圍擴(kuò)大到上下各椎板的1/3區(qū)域。用咬骨鉗咬除椎弓根，暴露上下神經(jīng)根，并給予保護(hù)。用骨刀切除所計(jì)劃截骨范圍的骨質(zhì)，并用刮匙刮除并修整計(jì)劃截骨范圍內(nèi)的骨質(zhì)。使用Cobb剝離器分離椎體外側(cè)壁軟組織后，咬除椎體外側(cè)壁至部分椎體前壁,保留部分前方皮質(zhì)作為鉸鏈。使用咬骨鉗和直角骨刀從硬膜前方將椎體后壁按截骨計(jì)劃給予切除，并按截骨計(jì)劃修整椎體外側(cè)壁及前壁部分皮質(zhì)骨。截骨完成后,更換臨時(shí)連接棒，安裝所選適合長度的連接棒和鎖定螺帽，只鎖緊下位兩組螺帽，上位兩組螺帽不鎖緊。使用加壓器將截骨間隙逐漸閉合，檢查并確認(rèn)沒有神經(jīng)壓迫后，擰緊上位兩組螺帽。檢查截骨間隙是否完全閉合，并將小骨粒植于截骨間隙和后方椎板和小關(guān)節(jié)處，進(jìn)行植骨融合。斷去螺釘尾帽后，沖洗切口然后放置引流關(guān)閉切口。

術(shù)后常規(guī)抗炎2天；1周內(nèi)軸線翻身;術(shù)后半月后在彈力腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。所有病人術(shù)后第3天，術(shù)后1年和2年復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X片；條件允許者行截骨部CT或MRI檢查。

4.統(tǒng)計(jì)方法

使用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后Cobb角、VAS、JOA進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD) 表示，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

30例病人進(jìn)行了隨訪，術(shù)后1年隨訪28例，術(shù)后2年隨訪27例，手術(shù)切口愈合良好，無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。腰背痛不同程度的好轉(zhuǎn)，胸腰段生理曲度得到恢復(fù)，無角度丟失、斷釘、斷棒，植骨融合滿意，神經(jīng)功能有明顯改善。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1，典型病例見圖1。

討 論

陳舊性胸腰椎骨折隨著其后凸角度的逐漸加大，臨床上一旦發(fā)病往往出現(xiàn)頑固的腰背部疼痛及神經(jīng)功能損害，病人較為痛苦且致殘率高，保守治療無效，限制病人身體活動(dòng)和影響生活質(zhì)量，多需進(jìn)行手術(shù)治療[3,4]。

胸腰段后凸畸形可導(dǎo)致重力線前移及脊柱不穩(wěn)，從而引起局部疼痛、畸形和神經(jīng)功能障礙。Cheh等[5]分析后凸畸形疼痛的原因，一是畸形本身，二是由于受損的椎間盤，骨折不愈合或畸形上下節(jié)段代償性前凸所致，三是鄰近節(jié)段代償性前凸可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)改變，椎體間剪力加大和潛在的不穩(wěn)定，從而加速退變過程。

所以，陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形的治療目的主要是矯正畸形,減輕疼痛和改善神經(jīng)功能。當(dāng)然，這需要對(duì)神經(jīng)減壓、恢復(fù)椎管容積及矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱矢狀面平衡，重建脊柱穩(wěn)定，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。手術(shù)適應(yīng)證包括：①脊柱后凸畸形大于30°或畸形進(jìn)行性加重；②病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重；③持續(xù)性疼痛，保守治療無效。對(duì)于陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形Cobb角小于30°的病人，尤其合并骨折疏松病人，使用椎體成形術(shù)，效果明顯[6]。

目前，對(duì)于這種畸形所用手術(shù)方式較多，常用術(shù)式有后路經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨減壓內(nèi)固定與前方減壓椎體間撐開矯形內(nèi)固定等。至于前路手術(shù)效果好，還是后路手術(shù)效果好，目前無明確的定論。我國學(xué)者[7]對(duì)不同術(shù)式治療陳舊性胸腰椎骨折并脊髓損傷進(jìn)行了隨訪比較，結(jié)果表明對(duì)于神經(jīng)功能的恢復(fù), 前路和后路手術(shù)后均獲滿意療效,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組間神經(jīng)功能恢復(fù)的改善程度,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。矯形后因?yàn)榧棺敌蛄械靡曰謴?fù),可減輕腰椎代償性過度前凸,下腰疼痛顯著緩解。我們認(rèn)為對(duì)于陳舊性胸腰椎骨折合并脊髓損傷無論選擇前路還是后路減壓治療,在矯形及減壓效果上并無顯著差異, 選擇時(shí)可視術(shù)者對(duì)術(shù)式的熟練程度而定。

本院所做30例病人，嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行篩選。后凸角度大于30°，小于70°，所有病人均出現(xiàn)腰背部的頑固性疼痛，部分病人有神經(jīng)癥狀，經(jīng)過半年保守治療后未見明顯緩解，給予了手術(shù)治療。所有病人都是采用后路對(duì)頂椎經(jīng)椎弓根楔形截骨矯形術(shù)，并進(jìn)行了固定植骨融合，手術(shù)后未見并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪2年，病人神經(jīng)癥狀，及腰背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，胸腰段后凸恢復(fù)，腰椎前凸減小，脊柱矢狀位平衡得到了好轉(zhuǎn)。

表1 病人手術(shù)前后Cobb, VAS，JOS評(píng)分的變化

圖1 A：為術(shù)前胸腰段正位片；B：為術(shù)后胸腰段正位片；C：為術(shù)前胸腰段側(cè)位片；D：為術(shù)后胸腰段側(cè)片；E：位術(shù)前MRI； F：術(shù)后MRI；G：術(shù)前背部大體照；H：為術(shù)后背部大體照

在截骨矯形時(shí)，因?yàn)楹笾枰]合，脊髓出現(xiàn)皺褶短縮，上下鄰椎的椎板有可能卡壓皺褶短縮的脊髓，造成醫(yī)源性的神經(jīng)損害。我們?cè)诮毓菚r(shí)，切除頂椎的椎板外，還切除了上下鄰椎的1/3椎板，在加壓閉合時(shí)，可以防止上下椎板卡壓皺褶短縮的脊髓。Kawahara等[8]發(fā)現(xiàn)急性脊柱縮短可分為3個(gè)階段。第1階段，安全范圍，發(fā)生在縮短三分之一的椎體段，其特點(diǎn)是沒有硬膜囊或脊髓的畸形；第2階段，警告范圍，發(fā)生在脊柱縮短的三分之一和三分之二的椎體段，其特點(diǎn)是硬膜囊皺褶短縮，沒有出現(xiàn)脊髓畸形；第3階段，危險(xiǎn)范圍，發(fā)生在超過三分之二的椎體段縮短后，其特征是脊髓畸形和由皺褶的硬膜壓迫。脊髓縮短在安全范圍內(nèi)增加脊髓血流量。我們?cè)跀嗝骈]合時(shí)，出現(xiàn)脊髓的皺褶短縮，但在脊髓皺褶短縮安全范圍內(nèi)進(jìn)行，截骨高度控制在椎體高度的1/3范圍內(nèi)，所以我們的截骨范圍控制在安全范圍。

截骨過程中松質(zhì)骨和硬膜下靜脈出血為出血的主要來源。在去除椎管內(nèi)壁和后壁的過程中，控制靜脈叢的出血十分困難，使用雙極電凝，止血紗布及棉片壓迫可有效控制出血。還可以一側(cè)壓迫止血，一側(cè)進(jìn)行截骨，雙側(cè)交替。并且，術(shù)中血液回輸、擺放體位、減少對(duì)硬膜外靜脈叢的干擾和縮短手術(shù)時(shí)間是減少出血的根本方法。

在本組病例中有部分骨質(zhì)疏松病人，這對(duì)固定要求比較高，首先，截骨上下各2個(gè)節(jié)段的固定一般能夠滿足需要。術(shù)中使用直徑更大而長度更深的椎弓根螺釘有更好生物力學(xué)性能，可進(jìn)一步提高結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；其次，截骨面的緊密接觸，如果出現(xiàn)空隙，我們將骨粒植于間隙中，并在雙側(cè)關(guān)節(jié)突周圍及后側(cè)進(jìn)行了植骨，已到達(dá)更好的后期融合；再次，所有病人均佩戴定制胸腰骶支架直到術(shù)后復(fù)查X線片顯示完全融合，這不僅有助于術(shù)后功能鍛煉時(shí)減輕疼痛，也可促進(jìn)融合。

本院選擇的30例病人，均采取后路經(jīng)椎弓根楔形截骨矯形手術(shù)，術(shù)后在腰背部疼痛的緩解，神經(jīng)癥狀的恢復(fù)，后凸畸形的矯正，腰椎前凸的恢復(fù)，都得到了很好的療效?？傊?，對(duì)陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形，所選的手術(shù)方式，是可靠地，并且對(duì)術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)的注意，病人可減少術(shù)后并發(fā)癥，得到良好的效果。