MRI對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷及睡眠障礙改善的價(jià)值

吳素霞 王強(qiáng)

(福建省泉州市兒童醫(yī)院放射科，泉州，362000)

前置胎盤是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床主要表現(xiàn)為妊娠中、晚期出現(xiàn)不同程度的陰道出血，是并發(fā)胎盤植入的高危因素，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升及二胎政策的開放，前置胎盤并發(fā)胎盤植入發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，常導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，病情危急，難以控制，且子宮切除率和產(chǎn)婦死亡率均較高[1]。因此更好的識(shí)別前置胎盤的類型及準(zhǔn)確判斷胎盤植入的存在及深度不僅可緩解孕婦的不良情緒，改善其睡眠質(zhì)量，同時(shí)對(duì)進(jìn)行圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急搶救預(yù)案的制定意義重大，也是降低孕產(chǎn)婦死亡率和改善母嬰預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵[2]。目前絕大多數(shù)醫(yī)院以超聲檢查作為產(chǎn)前篩查的主要手段，但是仍存在一定的弊端，尤其無法明確是否存在胎盤植入及植入的深度、范圍，而隨著磁共振(MR)應(yīng)用范圍的增大，其在產(chǎn)科對(duì)于前置胎盤合并胎盤植入的診斷優(yōu)勢(shì)明顯[3]，因此本研究比較分析MR與超聲診斷在前置胎盤患者胎盤植入診斷中的預(yù)測(cè)價(jià)值，并通過多個(gè)MR征象來觀察胎盤，綜合評(píng)價(jià)MRI對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2017年12月經(jīng)我院手術(shù)及病理證實(shí)的24例前置胎盤合并胎盤植入患者臨床資料，所有患者均有孕產(chǎn)病史及流產(chǎn)史，排除多胎妊娠者；合并妊娠期高血壓、糖尿病、胎兒畸形及胎盤形態(tài)異常者等?；颊咂骄挲g(29.6±4.6)歲；平均孕周(33.2±3.4)周，入院時(shí)15例表現(xiàn)為無痛性陰道流血，3例無陰道流血；24例孕婦中12例有1次流產(chǎn)及孕產(chǎn)病史，8例有2次，4例有3次及以上。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過并經(jīng)過產(chǎn)婦和家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 選用GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，觀察、測(cè)量胎盤的位置及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，疑似前置胎盤并胎盤植入者要進(jìn)一步觀察胎盤血流情況及覆蓋區(qū)域、回聲等，參照《實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》[4]對(duì)前置胎盤并胎盤植入進(jìn)行診斷。由2名具有5年以上超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.2.2 MR檢查方法 磁共振掃描儀為美國(guó)GE公司Signa HDe1.5T，體部相控陣線圈。所有患者檢查中均未注射對(duì)比劑，患者進(jìn)床前反復(fù)訓(xùn)練呼吸及閉氣，腳先進(jìn)仰臥位或左側(cè)臥位。胎盤MRI檢查序列和參數(shù)如下：?jiǎn)未渭ぐl(fā)快速自旋回波序列(SSFSE)橫斷、矢狀及冠狀掃描，RTr T2 fs FRFSE序列橫斷、矢狀掃描，T1WI采用快速翻轉(zhuǎn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)抑制(FIRM)序列橫斷掃描，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)序列橫斷掃描。參數(shù)如下：SSFSE：TR 1 032-1 060 Ins，TE 104 ms，矩陣256×192，視野40 cm×40 cm，層厚5 mm，層間距1 mm；RTr T2 fs FRFSE:TR 6 667 ms，TE95 ms，矩陣320×320，視野48 cm×48 cm，層厚5 mm，層間隔1 mm；T1FIRM：TR8 ms，TE4 ms，矩陣256×160，視野48 cm×48 cm，層厚6 mm，層間隔1 mm；DWI：b=500，TR7 059 ms，TE72 ms，矩陣96×128，視野40 cm×40 cm，層厚5 mm，層間隔1 mm。掃描范圍：掃描范圍由子宮底上約2 cm到恥骨聯(lián)合。所有患者均只行平掃，沒有注射鎮(zhèn)靜劑及對(duì)比劑。由2名具有5年以上MR診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師分析圖像。

1.3 觀察指標(biāo) 以手術(shù)診斷或術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后，見胎盤達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口確診為前置胎盤；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁粘連，產(chǎn)后不徒手取出胎盤，且取出后子宮收縮較好，但出血量大，無法控制，組織病學(xué)檢查可見在子宮平滑肌內(nèi)有絨毛組織，確診合并有胎盤植入。比較MR與超聲診斷2種檢測(cè)方法對(duì)前置胎盤并胎盤植入的檢出情況；比較2種檢測(cè)方法對(duì)前置胎盤并胎盤植入檢測(cè)的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，超聲、MRI診斷結(jié)果及二者比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲、MRI診斷結(jié)果 超聲檢出前置胎盤22例，胎盤植入9例，漏診15例。MRI檢出前置胎盤23例，其中診斷胎盤植入16例，漏診8例，漏診8例中有6例為粘連性胎盤,2例為植入性。超聲診斷胎盤植入的總體符合率為37.5%(9/24)、漏診率63.5%(15/24)，MR診斷胎盤植入的總體符合率為66.67%(16/24)、漏診率33.33%(8/24)；兩者與手術(shù)、術(shù)后病理結(jié)果比較符合率。見表1。

表1 MR、超聲檢查結(jié)果與手術(shù)、術(shù)后病理診斷符合率比較[例(%)]

圖1 胎盤與子宮交界面模糊、凌亂，術(shù)中證實(shí)粘連性胎盤

2.2 前置胎盤MR特征 妊娠28周后，胎盤位于子宮下段，達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，分為3型：邊緣性、部分性、完全性。

2.3 胎盤植入MRI征象 胎盤與子宮肌層正常交界線消失，胎盤內(nèi)條狀T2WI低信號(hào)(圖1)，子宮梨形消失，局部外凸增厚、形態(tài)不規(guī)則，胎盤內(nèi)血管影增多或子宮壁或?qū)m旁血管增多(圖2)，甚至透過子宮漿膜層，與鄰近組織分界不清，如累及膀胱(圖3)、宮頸及直腸等。

圖2 胎盤輪廓不規(guī)則，局部與肌層分界不清，可見條狀低信號(hào)及較多增粗血管影,術(shù)后證實(shí)為植入性胎盤

圖3 胎盤與膀胱壁分界不清，術(shù)后證實(shí)為穿透性胎盤

3 討論

前置胎盤和胎盤植入具有共同的發(fā)病因素，即子宮蛻膜發(fā)育不良或缺陷，導(dǎo)致受精卵著床后血供不足，受精卵為獲得更多的血供進(jìn)而導(dǎo)致胎盤面積異常擴(kuò)大，或胎盤絨毛浸入子宮肌層[5]。本組中有1例前置胎盤漏診，分析原因可能與測(cè)量差異及掃描層厚較大對(duì)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的距離判斷造成失誤有關(guān)。胎盤植入是指胎盤絨毛部分或全部侵入子宮肌層，可分為粘連性、植入性和穿透性胎盤3種類型。孕婦通常因子宮峽部的肌纖維含量少以及前次妊娠采取剖宮產(chǎn)分娩造成術(shù)后子宮切口瘢痕，導(dǎo)致子宮蛻膜血管無法正常生長(zhǎng)發(fā)育，胎盤得不到足夠血液營(yíng)養(yǎng)供給，于是不斷增長(zhǎng)伸展而向上遷移，誘發(fā)胎盤植入的產(chǎn)生，進(jìn)而可引發(fā)子宮切除、大出血、鄰近器官損害及孕婦死亡等不良妊娠結(jié)局，因此早期對(duì)胎盤植入進(jìn)行確診顯得尤為重要。產(chǎn)婦機(jī)體功能和心理狀態(tài)可影響產(chǎn)婦正常妊娠及分娩，出現(xiàn)胎盤功能異常但未確診的產(chǎn)婦多存在焦慮、緊張以及產(chǎn)前睡眠障礙，可能增加并發(fā)癥的發(fā)生，故有效地對(duì)胎盤植入進(jìn)行確診在一定程度上也可改善產(chǎn)婦睡眠障礙，提高對(duì)分娩的耐受度和生命質(zhì)量。研究[6]證實(shí)，制定合理化的治療預(yù)案可將前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低50%。

超聲檢查方法為目前臨床對(duì)胎盤進(jìn)行篩查的首選方法，主要用于明確胎盤位置及前置胎盤類型。然而超聲檢查的準(zhǔn)確性受產(chǎn)婦及多種因素的影響，若孕婦胎盤低置、位于后壁或?qū)儆谕耆爸锰ケP、邊緣前置胎盤則鑒別格外困難，同時(shí)檢測(cè)中若孕婦腸道氣體較多、羊水過少或體型肥胖時(shí)則影響超聲的組織分別率，致使胎盤顯示不清，造成一定的漏診和誤診。近年來，國(guó)外產(chǎn)科嘗試運(yùn)用MR檢查來診斷胎盤植入。楊柳等[7]研究認(rèn)為，相較于普通超聲MR檢查更準(zhǔn)確、可靠，通過多平面成像，具有較好的軟組織分辨能力，對(duì)不同類型的植入性胎盤侵入子宮肌層程度可以進(jìn)行有效識(shí)別；同時(shí)可精確了解胎盤與周圍鄰近組織器官的關(guān)系。有學(xué)者[8]認(rèn)為，當(dāng)胎盤位于后壁或無法準(zhǔn)確診斷時(shí)，MR是最適合的補(bǔ)充檢查方法。目前MR診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前子宮肌層菲薄等原因影像上有時(shí)難以區(qū)分粘連性、侵入性胎盤，所以本組研究MR診斷胎盤植入對(duì)粘連性、侵入性胎盤不予區(qū)分。本組研究中胎盤植入中多具備幾種影像表現(xiàn)：子宮胎盤正常交界面低信號(hào)消失,胎盤內(nèi)見條狀T2WI低信號(hào)，子宮梨形消失，局部外凸增厚、形態(tài)不規(guī)則，胎盤內(nèi)血管影增多或子宮壁或?qū)m旁血管增多，甚至與鄰近組織分界不清，可累及膀胱、宮頸及直腸等。本組漏診8例中粘連性胎盤(6例)占大多數(shù)，我們認(rèn)為該型胎盤植入的診斷困難,可能與瘢痕附近子宮肌層菲薄僅表現(xiàn)為條低信號(hào)帶、無法區(qū)分結(jié)合帶，還有經(jīng)驗(yàn)欠缺等有關(guān)。另外本研究中MR檢查的診斷符合率(66.67%)高于對(duì)照組(37.5%)，MR可多方位成像，具有較高的軟組織分辨能力，同時(shí)也與孕婦為高度疑胎盤植入，檢驗(yàn)師高度重視所引起的偏倚有關(guān)。目前臨床尚未明確釓對(duì)比劑會(huì)對(duì)胎兒造成負(fù)面影響，但釓對(duì)比劑的確能透過胎盤到達(dá)胎兒，因此美國(guó)放射學(xué)會(huì)建議，除非絕對(duì)需要，孕期應(yīng)盡量避免使用釓對(duì)比劑。

綜上所述，MR檢測(cè)提高了前置胎盤患者胎盤植入的臨床診斷率，且具有較好的診斷符合率，具有一定的臨床價(jià)值。但由于本研究的樣本量較小，因此尚需要多中心、大樣本檢查結(jié)果加以證實(shí)。