竇性P波形態(tài)突變或多變的心電圖分析

李悅鑫，郭璐映，劉儒，何方田

竇性P波形態(tài)突變或多變是指同一時間記錄的同一導聯(lián)心電圖（通常觀察Ⅱ導聯(lián)）竇性P波形態(tài)（時間、振幅）發(fā)生改變[1,2]，臨床上并非少見。但影響竇性P波突變或多變的原因是多方面的?，F(xiàn)將我們所遇到的符合P波形態(tài)突變或多變的120例患者進行分析總結，歸納為10類特點。以利于判斷其生理和病理意義，協(xié)助臨床更好的治療。

1 資料與方法

1.1 患者及分組收集從2014年6月～2017年6月期間于南陽市中心醫(yī)院心電生理科進行常規(guī)心電圖檢查的患者，將出現(xiàn)竇性P波突變或多變的心電圖進行分析歸類，選擇120例患者進行研究，其中男性52例，女性68例，年齡范圍10～72（41.57±31.16）歲。把出現(xiàn)同一種竇性P波突變或多變的心電圖列為一組，分析其心電圖特點及形成原因。

1.2 研究方法采用日本光電2550心電圖機進行常規(guī)心電圖檢查。所有受檢患者心電圖均為同一技師操作，排除肌電和交流電干擾、基線不穩(wěn)、偽差等外部原因所造成的P波形態(tài)改變。選擇圖形清晰，基線平穩(wěn)，無偽差的心電圖列入研究。

1.3 統(tǒng)計學分析用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，多組間比較采用卡方檢驗。分析以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較竇性P波突變或多變的多種原因組間比較，基線資料無差異（P均＞0.05）（表1）。

表1 基線資料比較

2.2 竇房結內(nèi)游走節(jié)律竇房結內(nèi)游走節(jié)律患者共86例，其中男性39例，女性47例，年齡10～68（39.17±29.06）歲。其中1例患者基本資料、心電圖表現(xiàn)及診斷：患者女性，22歲，就業(yè)體檢。Ⅱ導聯(lián)（圖1）顯示竇性P-P間期0.53～0.89 s，頻率68～113 次/min，P波形態(tài)隨著P-P間期的改變而多變，P-R間期0.12～0.15 s。P-P間期不等，P-R間期不等，P波形態(tài)多變，符合竇房結內(nèi)游走節(jié)律的心電圖診斷（圖1）。

2.3 竇房結內(nèi)兩個起搏點間歇性發(fā)放激動竇房結內(nèi)兩個起搏點間歇性發(fā)放激動共4例，其中男性3例，女性1例，年齡14～43（41.17±27.06）歲。其中1例患者基本資料、心電圖表現(xiàn)及診斷：患者男性，31歲，健康體檢。Ⅱ導聯(lián)顯示P波呈兩種形態(tài)：①低平，其P-P間期0.68～0.74 s，頻率81～88次/min，P-R間期0.17 s，如前6個P波；②略高尖，其P-P間期0.66～0.76 s，頻率79～91 次/min，P-R間期0.18 s，如后5個P波。心電圖診斷：提示竇房結內(nèi)兩個起搏點間歇性發(fā)放沖動（圖2）。

圖1 竇房結內(nèi)游走節(jié)律引發(fā)P波形態(tài)多變

圖2 提示竇房結內(nèi)兩個起搏點間歇性發(fā)放沖動引發(fā)兩種P波形態(tài)

2.4 間歇性不完全性左心房、右心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)間歇性不完全性左心房、右心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)共6例，其中男性4例，女性2例。其中一例患者基本資料、心電圖表現(xiàn)及診斷：患者男性，70歲，臨床診斷：冠心病、糖尿病。心臟超聲檢查顯示左心室舒張功能減退、二尖瓣輕度返流。心電圖特點及診斷：Ⅱ導聯(lián)（圖3）顯示竇性P-P間期規(guī)則（1.03 s），頻率58次/min，P-R間期0.18 s；竇性P波除P4高尖外（振幅0.25 mV，時間0.10 s），其余P波均增寬伴切跡，時間0.14 s，兩峰距0.06 s，振幅0.1 mV。心電圖診斷：①竇性心動過緩；②間歇性P波改變（增寬伴切跡、高尖），系間歇性左、右心房內(nèi)阻滯所致（圖3）。

2.5 左心房肥大合并間歇性不完全性右心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)左心房肥大合并間歇性不完全性右心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)共5例，其中男性3例，女性2例。其中1例患者資料、心電圖特點及診斷：患者男性，21歲，臨床診斷：風心病、二尖瓣狹窄伴關閉不全。心臟超聲、三位片檢查及二尖瓣置換術證實為左心房、左心室肥大。Ⅱ導聯(lián)（圖4）顯示竇性P-P間期0.60～0.70 s，頻率86～100 次/min；竇性P波形態(tài)多變：①P1、P3形態(tài)類似，時間0.11 s，振幅0.12 mV；②P2、P4形態(tài)類似，呈寬而切跡，時間0.11～0.12 s，兩峰距0.04 s，振幅0.18 mV；③P6～P10高尖，振幅0.32～0.35 mV，時間0.11 s；④P5也高尖，形態(tài)介于P4、 P6之間，振幅0.28 mV，時間0.11 s。P波形態(tài)轉變時其P-P間期相等，如P3～P4間期與P4～P5間期均為0.62 s；P1～P2間期與P9～P10間期均為0.69 s，P波卻呈寬而切跡和高尖兩種形態(tài)。心電圖診斷：①竇性心律；②寬而切跡P波，符合左心房肥大的心電圖改變；③間歇性P波高尖，提示間歇性不完全性右心房內(nèi)阻滯所致；④提示一過性P波電交替現(xiàn)象（圖4）。

圖3 間歇性不完全性左心房、右心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)

圖4 左心房肥大合并間歇性不完全性右心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)

2.6 右心房肥大合并間歇性不完全性右心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)右心房肥大合并間歇性不完全性右心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)共5例，其中男性3例，女性2例。其中1例患者資料、心電圖特點及診斷：患者女性，49歲，臨床診斷：肺動脈高壓原因待查。胸片顯示心胸比0.6，心影增大；心臟超聲顯示全心擴大、左心室收縮功能減退、二尖瓣和三尖瓣中度返流、重度肺動脈高壓。Ⅱ導聯(lián)（圖5）顯示竇性P-P間期0.46～0.47 s，128～130次/min ；P波呈3種形態(tài)：①P2、P6高尖，振幅0.25～0.28 mV，時間0.10 s；②P3、P4更高尖，振幅達0.40 mV，時間0.10 s；③P5也高尖，形態(tài)介于P4、P6之間，振幅0.31 mV，時間0.10 s。上述3種P波形態(tài)轉變時其P-P間期固定，且周而復始。心電圖診斷： ①竇性心動過速；②P波高尖及其間歇性改變，符合右心房肥大合并間歇性不完全性右心房內(nèi)阻滯（可能存在右心房內(nèi)反向文氏現(xiàn)象）（圖5）。

圖5 右心房肥大合并間歇性不完全右心房內(nèi)阻滯引發(fā)P波形態(tài)多變

2.7 慢頻率依賴性不完全性左心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)慢頻率依賴性不完全性左心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)共2例，男、女各1例。其中1例患者資料、心電圖特點及診斷：患者女性，70歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結綜合征。Ⅱa、Ⅱb導聯(lián)連續(xù)記錄（圖6），顯示P-P間期由0.99～1.0 s→0.80 s→1.20 s，周而復始；P波形態(tài)有兩種：①直立低平，發(fā)生在P-P間期較短時；②寬而切跡P波，時間0.12 s，兩峰距0.06 s，如Ⅱa導聯(lián)P3、P6和Ⅱb導聯(lián)P1、P4、P7，出現(xiàn)在長P-P間期之后。Ⅱc導聯(lián)系患者靜臥片刻后記錄，顯示P波形態(tài)寬而切跡，與Ⅱa、Ⅱb導聯(lián)長P-P間期之后的P波一致，其P-P間期1.04 s，頻率58 次/min。Ⅱd導聯(lián)系患者起臥活動后記錄，顯示P波形態(tài)正常，其P-P間期0.85 s，頻率70 次/min。結合Ⅱc、Ⅱd導聯(lián)的心電圖改變，Ⅱa、Ⅱb導聯(lián)長P-P間期之后所出現(xiàn)的寬而切跡P波為竇性P波而不是房性逸搏，呈現(xiàn)4∶3竇房文氏現(xiàn)象及慢頻率依賴性不完全性左心房內(nèi)阻滯。部分QRS波群的s波略深，可能與呼吸影響有關。心電圖診斷： ①竇性心律；②竇房文氏現(xiàn)象，呈4∶3傳導；③慢頻率依賴性不完全性左心房內(nèi)阻滯（圖6）。

圖6 慢頻率依賴性不完全性左心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)

2.8 藥物引發(fā)的一過性右心房內(nèi)反向文氏現(xiàn)象引發(fā)P波形態(tài)多變藥物引發(fā)的一過性右心房內(nèi)反向文氏現(xiàn)象引發(fā)P波形態(tài)多變共2例，均為男性。其中一例患者資料、心電圖特點及診斷：患者男，70歲，臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動過速。Ⅱ導聯(lián)系患者陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時行靜脈注射普羅帕酮過程中記錄，顯示R1～R4搏動的基本節(jié)律為室上性心動過速，其R-R間期呈0.51、0.55 s短、長交替出現(xiàn)，頻率109～118 次/min，QRS波幅呈高、低交替發(fā)生，ST段上均有逆行P—波跟隨，其R-P—間期約0.09 s，P—-R間期呈0.44、0.48 s，符合順向型房室折返性心動過速的心電圖特征。心動過速終止后，連續(xù)出現(xiàn)3次高尖P波，如P1～P3，其振幅0.3 mV；而后逐漸轉為直立低平，如P4～P7，相應振幅由0.2 mV→0.18 mV→0.1 mV逐漸降低；P波時間0.08～0.10 s，P-P間期0.82～0.84 s，頻率71～73 次/min；P-R間期均為0.19 s。心電圖診斷： ①順向型房室折返性心動過速；②靜脈注射普羅帕酮后恢復竇性心律；③一過性P波高尖，提示由藥物引發(fā)的一過性右心房內(nèi)反向文氏現(xiàn)象（圖7）。

圖7 藥物引發(fā)的一過性右心房內(nèi)反向文氏現(xiàn)象引發(fā)P波形態(tài)多變

2.9 間歇性不完全性右心房或/和左心房內(nèi)阻滯、房性早搏誘發(fā)右心房內(nèi)韋金斯基現(xiàn)象引發(fā)兩種P波形態(tài)間歇性不完全性右心房或/和左心房內(nèi)阻滯、房性早搏誘發(fā)右心房內(nèi)韋金斯基現(xiàn)象引發(fā)兩種P波形態(tài)共2例，均為男性。其中一例患者資料、心電圖特點及診斷：患者男，73歲，臨床診斷：冠心病。心臟超聲檢查顯示左心室舒張功能減退、二尖瓣輕度返流。Ⅱ導聯(lián)（圖8）顯示竇性P-P間期0.52～0.54 s，頻率111～115 次/min，P-R間期0.14 s；竇性P波基本上呈兩種形態(tài)：①高尖P波，時間0.12 s，振幅0.4 mV，如P1～P4；②寬而切跡P波，時間0.12～0.13 s，兩峰距0.06 s，振幅由0.2 mV逐漸增高至0.35 mV，發(fā)生在房性早搏之后，如P6～P12。P5系提早出現(xiàn)，其形態(tài)高尖，振幅達0.5 mV，時間0.08 s，呈不完全性代償間歇。ST段呈水平型壓低0.15 mV。心電圖診斷 ：①竇性心動過速；②間歇性P波改變（高尖、寬而切跡），系間歇性不完全性右心房或/和左心房內(nèi)阻滯所致；③房性早搏；④提示房性早搏誘發(fā)右心房內(nèi)韋金斯基現(xiàn)象；⑤ST段改變 （圖8）。

2.10 成對房性早搏引發(fā)鐘氏現(xiàn)象（P波高尖）患者資料、心電圖特點及診斷：患者男性，61歲，臨床診斷：冠心病、心悸原因待查。Ⅱ導聯(lián)顯示竇性P-P間期0.84～0.89 s，頻率68～71 次/min，P-R間期0.19 s；P3、P4為成對房性早搏，代償后第1個搏動的P波高尖（P5），振幅達0.28 mV，而有別于竇性P波，但時間0.08 s與竇性P波一致。心電圖診斷 ：①竇性心律；②成對房性早搏；③早搏后引發(fā)鐘氏現(xiàn)象（P波高尖）（圖9）。

2.11 房性早搏后引發(fā)鐘氏現(xiàn)象（連續(xù)2個P波增寬伴切跡）患者資料、心電圖特點及診斷：患者男性，80歲，臨床診斷：冠心病。Ⅱ導聯(lián)顯示竇性P-P間期0.75～0.77 s，頻率78～80次/min，P-R間期0.16 s；房性早搏后第1個搏動的P波（P4、P7）呈寬而切跡，時間0.11～0.12 s，兩峰距0.04～0.05 s，振幅0.1 mV，而有別于竇性P波，但P4、P7的形態(tài)又略異，早搏后代償間歇P'-P4間期0.98 s、P'-P7間期0.94 s。ST段呈水平型壓低0.1 mV。心電圖診斷：①竇性心律；②房性早搏；③早搏后引發(fā)鐘氏現(xiàn)象（P波增寬伴切跡）；④ST段改變（圖10）。

圖8 間歇性不完全性右心房或/和左心房內(nèi)阻滯引發(fā)兩種P波形態(tài)

圖9 成對房性早搏引發(fā)鐘氏現(xiàn)象（P波高尖）

圖10 房性早搏引發(fā)鐘氏現(xiàn)象（P波增寬伴切跡）

2.12 短陣性房性心動過速后引發(fā)鐘氏現(xiàn)象（連續(xù)2個P波增寬伴切跡）患者資料、心電圖特點及診斷： 患者男性，72歲，臨床診斷：冠心病。MV5導聯(lián)（圖11）顯示P1、P2、P8形態(tài)一致，時間正常，其P1～P2、P7～P8間期分別為0.96、1.08 s，為竇性P波；P3～P5提早出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波不一致，為短陣性房性心動過速；值得關注的是P6、P7，形態(tài)略異，呈寬而切跡，時間達0.11、0.12 s，兩峰距0.04～0.05 s，P5～P6、P6～P7間期分別為1.04、1.10 s，因其形態(tài)和周期均不一致，故可排除房性逸搏，考慮鐘氏現(xiàn)象所致；T波低平、切跡。心電圖診斷：①竇性心律，有時出現(xiàn)心動過緩；②短陣性房性心動過速并引發(fā)鐘氏現(xiàn)象（連續(xù)2個P波增寬伴切跡）；③輕度T波改變（圖11）。

3 討論

圖11 短陣性房性心動過速后引發(fā)鐘氏現(xiàn)象（連續(xù)2個P波增寬伴切跡）

竇性P波形態(tài)、時間主要取決于竇房結起搏點的位置和傳出的徑路、心房結構（心房腔容積的大小、負荷與壓力的高低及心房肌的厚?。?、心房內(nèi)傳導有無異常及心房除極順序是否發(fā)生改變等。此外，也受心率、呼吸、自主神經(jīng)狀態(tài)及體位、體型、胸腔積液和積氣等因素影響。

竇房結內(nèi)游走節(jié)律是指竇性激動的起搏點不固定[1]，起搏點在竇房結頭、體、尾部游走不定引起P波形態(tài)、振幅和頻率呈現(xiàn)漸變現(xiàn)象。其P-P間期通?；ゲ睿?.16 s，P-R間期可略有互差，P-P間期較短時，P波振幅較高；P-P間期較長時，P波振幅較低。臨床上比較常見，屬于功能性改變。

竇房結內(nèi)兩個起搏點間歇性發(fā)放激動，是指大多數(shù)起搏細胞（P細胞）位于結區(qū)的中央動脈周圍[2]，在竇房結中心部位呈成簇、成群分布形成起搏中心（主導起搏點），少數(shù)P細胞分布在竇房結動脈周圍及竇房結鄰近的心房組織內(nèi)形成潛在起搏點，由此形成了竇房結起搏點多中心或多部位的理論[3]。當起搏點位置和傳導徑路改變時，可導致P波形態(tài)改變，屬廣義的竇房結內(nèi)游走節(jié)律。P波呈兩種形態(tài)且不存在漸變現(xiàn)象，與P-P間期長、短有關，P-R間期可略有互差。

間歇性心房內(nèi)阻滯是指竇性激動在心房內(nèi)傳導組織（如結間束、房間束）或心房肌內(nèi)的傳導出現(xiàn)間歇性阻滯，且與頻率快、慢無關。P-P間期基本規(guī)則時，間歇性出現(xiàn)正常P波、寬而切跡P波（既往稱為“二尖瓣型P波”）或/和高尖P波（既往稱為“肺型P波”）而不能以房性逸搏及其逸搏心律或房性融合波來解釋者。與心房內(nèi)傳導組織、心房肌受缺血、炎癥、電解質(zhì)異常及藥物等因素有關，易引發(fā)各種的房性心律失常[4]。此外，該類患者多合并有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心肌病、風心病等[5]。

心房肥大合并間歇性心房內(nèi)阻滯，是指心房肥大時牽拉心房內(nèi)傳導組織受損，心房肌缺血，纖維化，使心房內(nèi)傳導系統(tǒng)不應期延長，傳導速度減慢[6]，發(fā)生心房內(nèi)阻滯。表現(xiàn)為在P波高尖或寬而切跡基礎上，當P-P間期規(guī)則或基本規(guī)則時，出現(xiàn)P波形態(tài)、時間、振幅的改變，而不能用游走節(jié)律、房性異位心律、房性融合波來解釋者，易引發(fā)各種的房性心律失常。

頻率依賴性心房內(nèi)阻滯，是指出現(xiàn)P波高尖或寬而切跡與頻率快、慢相關，而不能用游走節(jié)律、房性異位搏動或房性融合波來解釋者。有快頻率依賴性（3相性阻滯）和慢頻率依賴性（4相性阻滯）之分[7]。

心房內(nèi)文氏現(xiàn)象是指P-P間期規(guī)則或基本規(guī)則，P波由正常形態(tài)逐漸過渡到高尖或寬而切跡P波，周而復始，不能用游走節(jié)律或房性逸搏心律伴房性融合波來解釋者。前者發(fā)生在右心房內(nèi)，后者在左心房內(nèi)，有時可表現(xiàn)為反向文氏現(xiàn)象[8]。

房性早搏引發(fā)鐘氏現(xiàn)象是指房性早搏后第1個或若干個竇性P波發(fā)生畸形改變[4]?？赡苡煞啃栽绮谛姆績?nèi)傳導組織發(fā)生隱匿性傳導所產(chǎn)生的不應期，影響下一個竇性激動的正常除極或心房內(nèi)出現(xiàn)4相性阻滯所致。鐘氏現(xiàn)象絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病患者（占97.5%），其中高血壓性心臟病和冠心病占66.6%，其次為肺心病[3]。且常出現(xiàn)在心力衰竭患者，具有病理意義。

P波電交替現(xiàn)象是指竇性P-P間期規(guī)則或基本規(guī)則時，以R波為主的導聯(lián)P波形態(tài)、振幅每搏呈交替性改變，其振幅互差≥0.1 mV。要求P-P間期、P-R間期均必須固定，且兩種形態(tài)P的額面電軸指向相似[9]，以確保是起源于竇房結同一起搏點的激動，并排除呼吸、偽差等心外因素的影響。多見于心房病變廣泛而嚴重的器質(zhì)性心臟病，易發(fā)生各種房性心律失常。

心房內(nèi)韋金斯基現(xiàn)象是指處于阻滯狀態(tài)的心房內(nèi)傳導組織在受到房性早搏一次強刺激后，其傳導功能得到暫時性地改善或恢復。表現(xiàn)為原本存在高尖或寬而切跡的P波，在房性早搏后意外地連續(xù)出現(xiàn)數(shù)次正常形態(tài)的P波[10]。需與房性逸搏及其心律相鑒別，房性逸搏周期多恒定且長于竇性基本周期，P波形態(tài)異于竇性P波。

竇性P波形態(tài)突變或多變的臨床意義，除了竇房結內(nèi)游走節(jié)律和竇房結兩個起搏點間歇性發(fā)放沖動屬于功能性改變外，其余多見于器質(zhì)性心臟病患者、抗心律失常藥物影響及電解質(zhì)紊亂者，需引起重視。

本研究通過對120例心電圖符合竇性P波形態(tài)突變或多變的病人進行分析歸類，找到其具有典型心電圖特征進行分析, 歸納為10類特點。探討了影響竇性P波突變或多變的原因，揭示其臨床意義，對臨床用藥可以起到指導作用 。