針灸治療原發(fā)性高血壓病系統(tǒng)評(píng)價(jià)的再評(píng)價(jià)

談曉東，潘玉璟，蔣文波,3，陳昊

高血壓病是心血管疾病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，目前藥物治療是高血壓的主要治療方法。但是50%以上的患者對(duì)于血壓的控制并不滿意，其主要原因就是藥物治療的副作用及藥物耐受[1,2]。因此，越來越多的學(xué)者正在探索更為安全的高血壓治療方法。當(dāng)前，已有學(xué)者將具備傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色的針灸療法應(yīng)用于高血壓的治療領(lǐng)域，并從基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，針灸可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生降壓效應(yīng)[3]，認(rèn)為針灸療法可能是一種更為安全有效的降壓療法。

近年來，循證醫(yī)學(xué)已與中醫(yī)藥臨床研究，特別是針灸臨床研究深入融合[4,5]。從循證臨床實(shí)踐角度出發(fā)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最佳證據(jù)，通過初步的檢索，本團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，目前已有多個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明針灸療法對(duì)原發(fā)性高血壓病有著一定的療效，但這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量尚不清楚，因此，其提供的證據(jù)質(zhì)量也不明確。當(dāng)前，證據(jù)質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)較多，其中2004年產(chǎn)生的GRADE系統(tǒng)（Grades of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前應(yīng)用較為廣泛，亦比較適合中醫(yī)學(xué)發(fā)展的證據(jù)分級(jí)體系之一[4,6]。為進(jìn)一步明確針灸療法治療原發(fā)性高血壓病的證據(jù)質(zhì)量，以便對(duì)臨床實(shí)踐起到指導(dǎo)作用，本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的方法，對(duì)現(xiàn)有的針灸治療原發(fā)性高血壓病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行定性分析，并通過GRADE系統(tǒng)方法學(xué)明確評(píng)價(jià)其證據(jù)質(zhì)量，為臨床更好的研究和治療原發(fā)性高血壓病提供思路和證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象符合各國高血壓指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，性別，年齡，種族及病程均不限。

1.1.2 干預(yù)措施試驗(yàn)組采用針灸療法（包括針刺，電針，艾灸，溫針灸四種方法中的某一種或聯(lián)合治療），對(duì)照組為各國指南推薦的相關(guān)治療（包括生活調(diào)控，藥物治療）或安慰針灸。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：治療后血壓變化值，治療后終末血壓值，有效率；次要結(jié)局指標(biāo)：不良反應(yīng)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，患者價(jià)值偏好評(píng)估。

1.1.4 研究設(shè)計(jì)類型基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，無論其是否進(jìn)行了定量的Meta分析。語種限定為中英文。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，以最近發(fā)表且數(shù)據(jù)最完整的納入；②僅有摘要，無法獲取具體數(shù)據(jù)及信息的研究。

圖1 Pubmed數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.3 檢索策略系統(tǒng)性檢索Pubmed、Embase、CENTRAL、CBM、CNKI及萬方等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均為從建庫至2016年11月。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞方式進(jìn)行。以Pubmed為例，檢索策略見圖1。1.4 研究的納入及資料提取兩位評(píng)價(jià)者（談曉東，潘玉璟）在隱去研究作者姓名的前提下，分別對(duì)檢索到的研究進(jìn)行閱讀，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)符合要求的研究進(jìn)行納入。并對(duì)納入研究進(jìn)行資料提取，主要提取內(nèi)容包括研究題目，作者，發(fā)表年度，原始研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估工具，試驗(yàn)組及對(duì)照組具體信息，結(jié)局指標(biāo)等。遇到分歧，由第三人（陳昊）裁決。

1.5 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估兩位評(píng)價(jià)者（談曉東，蔣文波）在隱去研究作者姓名的前提下，通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估工具（Assess Methodological Quality of Systematic Reviews，AMSTAR）對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估。遇到分歧，由第三人（陳昊）裁決。

1.6 針灸治療原發(fā)性高血壓病證據(jù)質(zhì)量評(píng)估兩位評(píng)價(jià)者（談曉東，潘玉璟）在隱去研究作者姓名的前提下，以各研究結(jié)局指標(biāo)為目標(biāo)，通過GRADE系統(tǒng)方法學(xué)對(duì)針灸治療原發(fā)性高血壓病的不同結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。遇到分歧，由第三人（陳昊）裁決。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析本研究主要進(jìn)行定性分析，不進(jìn)行定量的Meta分析，采用Stata 14.0軟件進(jìn)行相關(guān)森林圖繪制及處理。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫共檢索到263篇文獻(xiàn)，經(jīng)過查重及仔細(xì)閱讀全文，最終納入14篇符合要求的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1,2,7-18]（圖2）。

圖2 納入文獻(xiàn)流程圖

2.2 納入研究的基本特征納入研究中，7篇是中文文獻(xiàn)[12-18]，7篇是英文文獻(xiàn)[1,2,7-11]，最早的在2009年發(fā)表[8]，最近的在2015年發(fā)表[11]。14篇文獻(xiàn)中，13篇發(fā)表在正式的期刊上[1,2,7-14,16-18]，1篇為碩士學(xué)位論文[15]，對(duì)原始研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估使用Cochrane系統(tǒng)推薦的risk of bias工具的有9篇[2,7,9-12,14,15,17]，使用改良Jadad量表的有4篇[1,13,16,18]，1篇使用改良牛津量表[8]。納入研究的具體特征詳見表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估AMSTAR通過11個(gè)條目對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估表2所示，納入的14個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，均未進(jìn)行相關(guān)注冊，未提供前期的研究方案。納入的14個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，均表述了雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及分析，保證研究的選擇和數(shù)據(jù)提取具有可重復(fù)性。僅4個(gè)研究進(jìn)行了全面的檢索[2,9,11,17]，2個(gè)研究在納入標(biāo)準(zhǔn)中考慮文獻(xiàn)發(fā)表狀態(tài)[15,16]，8個(gè)研究提供了納入研究的清單[1,2,7-11,15]，1個(gè)研究缺乏詳細(xì)的原始研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果[12]，1個(gè)研究未進(jìn)行Meta分析[7]，5個(gè)研究評(píng)估了發(fā)表偏倚[2,9,12,15,16]，7篇研究報(bào)告研究的利益沖突[1,2,7-11]。

2.4 主要結(jié)局指標(biāo)

2.4.1 有效率5篇研究[9,11,13,15,18]比較了針刺療法和藥物療法治療高血壓病的有效率，顯示針灸療法與藥物療法相比，治療高血壓病有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖3）。5篇研究[11-13,18]比較了針刺聯(lián)合藥物治療和藥物治療高血壓病的有效率，顯示針灸聯(lián)合藥物治療高血壓病的有效率，高于單純用藥物治療（圖3）。1篇研究[9]比較了艾灸療法聯(lián)合藥物治療和藥物治療高血壓病的有效率，顯示艾灸聯(lián)合藥物治療高血壓病的有效率，高于單純用藥物治療（圖2）。

2.4.2 治療后血壓變化值3篇研究[1,8,11]比較了針刺聯(lián)合藥物治療和安慰針刺聯(lián)合藥物治療后血壓變化值。顯示，針刺聯(lián)合藥物治療和安慰針刺聯(lián)合藥物治療相比，針刺聯(lián)合藥物治療后血壓降低幅度更大（圖4）。6篇研究[1,2,8,11,15,17]比較了針刺和安慰針刺治療高血壓病血壓變化值，2篇研究[15,17]顯示針刺比安慰針刺降低收縮壓（SBP）幅度更大，4篇研究[1,2,8,11]顯示針刺與安慰針刺降低SBP沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2篇研究[11,17]顯示針刺比安慰針降低舒張壓（DBP）的幅度更大，4篇研究[1,2,8,15]顯示針刺與安慰針刺相比降低DBP沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖4）。3篇研究[2,15,17]比較了針刺與藥物治療高血壓病的血壓變化值，結(jié)果顯示：針刺和藥物治療降低血壓值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖4）。2篇研究[2,17]比較了針刺聯(lián)合藥物治療和單純藥物治療高血壓病的血壓變化值，結(jié)果顯示：針刺聯(lián)合藥物治療比單純藥物治療血壓降低幅度更大（圖4）。

表1 納入研究特征表

表2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量分析（基于AMSTAR評(píng)估工具）

2.4.3 治療后終末血壓值1篇研究[11]比較了針刺療法和藥物療法治療高血壓病治療結(jié)束后的即刻血壓值，顯示兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖5）。3篇研究[11,12,18]比較了針刺療法聯(lián)合藥物療法和單純藥物療法治療高血壓病治療結(jié)束后的即刻血壓值，2篇研究[12,18]顯示針刺療法聯(lián)合藥物療法治療后即刻SBP值更低，1篇研究[11]顯示治療后即刻收縮壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3篇研究均顯示DBP值兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖5）。2篇研究[9,10]比較了艾灸聯(lián)合藥物治療和單純藥物治療高血壓病治療結(jié)束后的即刻血壓值，2篇研究均顯示艾灸聯(lián)合藥物治療后的即刻SBP值更低，1篇研究[10]顯示艾灸聯(lián)合藥物治療后的即刻DBP值與單純藥物治療比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖5）。

2.4.4 不良反應(yīng)納入的研究均未詳細(xì)報(bào)道不良反應(yīng)的情況，僅做了簡要說明。

2.4.5 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及患者價(jià)值偏好評(píng)價(jià)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及患者價(jià)值偏好進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.5 主要結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量本研究基于GRADE系統(tǒng)方法學(xué)對(duì)納入的14個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道的上述3大類結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估表（表3）顯示上述結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量均因納入研究的方法學(xué)質(zhì)量不高、一致性和精確性較差而降級(jí)。

圖3 針灸療法治療高血壓病有效率

圖4 針灸療法治療高血壓病治療后血壓變化值

圖5 針灸療法治療高血壓病治療后治療后終末血壓值

3 討論

原發(fā)性高血壓的主要治療策略目前還是在生活調(diào)控的基礎(chǔ)上結(jié)合高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后給予降壓藥物為主。但是由于藥物抵抗，藥物副作用等，臨床醫(yī)生也越來越關(guān)注傳統(tǒng)中醫(yī)療法尤其是針灸療法對(duì)高血壓的治療。目前針灸治療高血壓已經(jīng)有了一定的臨床證據(jù)，我們通過系統(tǒng)檢索現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，采用再評(píng)價(jià)的方法對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行匯總分析，研究的主要發(fā)現(xiàn)：

3.1 針灸治療原發(fā)性高血壓病系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量不高系統(tǒng)評(píng)價(jià)是循證臨床實(shí)踐最佳證據(jù)的來源之一，只有高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)才能真正為臨床醫(yī)師，患者及決策者提供科學(xué)依據(jù)和指導(dǎo)。本研究納入的14篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，總體方法學(xué)質(zhì)量不高，主要體現(xiàn)在：所有研究均未能進(jìn)行提前注冊并提供相應(yīng)的研究方案，影響了系統(tǒng)評(píng)價(jià)制定的規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)性。多數(shù)研究尤其是以中文發(fā)表的研究，未能提供規(guī)范合理的檢索式，未能全面檢索當(dāng)前所有的研究，存在一定的發(fā)表偏倚。多數(shù)研究未能充分報(bào)告利益沖突，使得讀者無法判斷系統(tǒng)評(píng)價(jià)是否存在潛在的利益關(guān)系和人為影響。

3.2 針灸治療原發(fā)性高血壓病有一定的療效，但證據(jù)質(zhì)量較低由于納入的14篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)自身方法學(xué)質(zhì)量存在一定的缺陷，且每個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的原始研究方法學(xué)質(zhì)量不高，存在不一致性和不精確性，影響了結(jié)局指標(biāo)的論證強(qiáng)度，也說明當(dāng)前針灸療法治療原發(fā)性高血壓病的原始研究設(shè)計(jì)有一定缺陷，缺乏科學(xué)規(guī)范的方法學(xué)指導(dǎo)，研究的樣本量偏小，最終影響了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度。

3.3 目前針灸治療原發(fā)性高血壓缺乏對(duì)終點(diǎn)事件的觀察，相關(guān)證據(jù)缺失高血壓是重要的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，其最大的疾病負(fù)擔(dān)就是可損傷心、腦、腎等重要臟器的功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。因此，要證實(shí)針灸對(duì)于原發(fā)性高血壓療效的評(píng)價(jià)，除了對(duì)血壓值的觀測外，應(yīng)當(dāng)更加重視遠(yuǎn)期相關(guān)心血管事件和靶器官損傷這類終點(diǎn)事件。本研究納入的14篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其主要結(jié)局指標(biāo)還是治療前后血壓的變化值，治療結(jié)束后的血壓值以及近期的有效率，缺乏對(duì)于遠(yuǎn)期血壓值以及遠(yuǎn)期心血管事件及高血壓引起的靶器官損傷的觀察，也降低了針灸治療原發(fā)性高血壓綜合療效評(píng)價(jià)。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量評(píng)估

3.4 針灸治療原發(fā)性高血壓衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)及研究較少，缺乏相關(guān)證據(jù)通過本研究，我們也發(fā)現(xiàn)當(dāng)前有關(guān)針灸治療原發(fā)性高血壓病的相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究較少，缺乏規(guī)范的證據(jù)體，無法給針灸循證臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。相對(duì)于西醫(yī)療法，傳統(tǒng)的針灸療法安全性較高，治療成本較低，因此如何準(zhǔn)確挖掘針灸療法的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢，對(duì)于針灸循證臨床實(shí)踐有著重要的意義。目前，對(duì)于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)已有較為規(guī)范的研究方法，可以借鑒相關(guān)方法學(xué)，建立針灸臨床實(shí)踐的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估方法體系，這將更有利于針灸臨床實(shí)踐的發(fā)展。

3.5 本研究的局限與不足由于語言限制，本研究僅納入了中英文發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，未對(duì)同樣有著中醫(yī)藥研究深厚背景的韓國和日本數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，同時(shí)檢索過程也未能實(shí)際開展手工檢索，因此存在一定的選擇性偏倚。

當(dāng)前針灸治療原發(fā)性高血壓病有一定療效，但其證據(jù)質(zhì)量級(jí)別較低，臨床實(shí)際中應(yīng)用該證據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重，需要充分考慮實(shí)際情況，并結(jié)合患者價(jià)值偏好及經(jīng)濟(jì)學(xué)因素加以應(yīng)用。