關(guān)節(jié)鏡下胸大肌上肌腱固定術(shù)治療單純肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷21例效果分析

周浩遠(yuǎn) 涂俊 徐斌

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，骨科運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡病區(qū)（安徽合肥 230022）

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（LHBT）損傷現(xiàn)已明確是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一[1]。Neer認(rèn)為[2]LHBT病變常常伴隨肩袖損傷，大多學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)HBT損傷是肩袖損傷后的合并癥。隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病診治經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，發(fā)現(xiàn)不合并肩袖、盂唇或其他重要結(jié)構(gòu)損傷的單純LHBT損傷也十分常見(jiàn)。目前認(rèn)為單純的LHBT損傷多發(fā)生于喜歡運(yùn)動(dòng)的年輕人群，常伴有肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，具體原因尚不清楚[3]，患者多有LHBT頻繁過(guò)度使用或急性創(chuàng)傷病史。對(duì)于單純LHBT損傷患者,一般先予以保守治療，保守治療方法主要有使用非甾體抗炎藥、物理療法、皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療；保守治療（尤其是在超聲引導(dǎo)下皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）對(duì)于部分患者改善癥狀有較好效果，其作用機(jī)制主要是抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對(duì)機(jī)體的損害，但該治療方法為對(duì)癥治療，不能完全從根本上去除病因，復(fù)發(fā)率較高[4]。針對(duì)保守治療效果不佳的患者采用何種進(jìn)一步治療手段目前仍存在爭(zhēng)議，本研究團(tuán)隊(duì)采用關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱近端固定術(shù)治療，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月至2016年7月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡病區(qū)行關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱近端固定術(shù)治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷治療的21例患者，其中男12例，女9例，左側(cè)13例，右側(cè)8例，平均年齡38.81歲。

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、患者主訴肩關(guān)節(jié)前方疼痛；2、體檢：結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯，Speed征或O’Brein征陽(yáng)性；3、MRI提示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱實(shí)質(zhì)部損傷或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘積液（圖1）；4、術(shù)中探查見(jiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱水腫、充血或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱實(shí)質(zhì)部損傷（圖2）。

圖1 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱實(shí)質(zhì)部形態(tài)改變、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液

圖2 關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱實(shí)質(zhì)部損傷

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1、肩關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛超過(guò)1年，且保守治療6個(gè)月以上無(wú)效；2、術(shù)前及術(shù)中診斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷，并排除肩袖損傷、盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)骨折、肩鎖關(guān)節(jié)疾病等；3、關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清理及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱近端固定治療為主，無(wú)肩關(guān)節(jié)其他重要結(jié)構(gòu)的修復(fù)或重建，但可行肩峰下減壓或肩峰成形、喙突成形術(shù)；4、積極配合術(shù)后康復(fù)治療，隨訪1年無(wú)失訪。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1、合并肩袖損傷、盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)骨折、肩鎖關(guān)節(jié)疾病等，同時(shí)行修復(fù)或重建手術(shù)；2、病程未超過(guò)1年或保守治療未超過(guò)6個(gè)月癥狀改善；3.未行規(guī)范康復(fù)治療或術(shù)后1年內(nèi)失訪。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后患者取沙灘椅體位。自肩關(guān)節(jié)后入路置入關(guān)節(jié)鏡，前入路探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇、關(guān)節(jié)軟骨、肩胛下肌肌腱、喙突、岡上肌腱止點(diǎn)及LHBT，探查L(zhǎng)HBT時(shí)需仔細(xì)檢查肌腱關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)充血、有無(wú)SLAP（superior labrum anterior and posterior）損傷，探針將肌腱向關(guān)節(jié)內(nèi)牽拉以檢查結(jié)節(jié)間溝部肌腱有無(wú)損傷，內(nèi)外旋肩關(guān)節(jié)，檢查L(zhǎng)HBT有無(wú)脫位或半脫位。做肩關(guān)節(jié)外側(cè)及前外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，檢查肩峰及肱骨大結(jié)節(jié)有無(wú)明顯骨贅增生，探查肩峰下間隙寬度，必要時(shí)行肩峰成形術(shù)。檢查肩袖有無(wú)破裂，探及結(jié)節(jié)間溝，檢查L(zhǎng)HBT腱鞘的完整性。關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入盂肱關(guān)節(jié)，等離子消融刀或藍(lán)鉗于LHBT盂上結(jié)節(jié)止點(diǎn)處將其切斷，關(guān)節(jié)鏡置于肩峰下間隙，沿LHBT腱鞘用等離子消融刀向遠(yuǎn)端切開(kāi)，充分松解減壓。將肌腱向前側(cè)牽引，暴露結(jié)節(jié)間溝中段基底部，于結(jié)節(jié)間溝中心垂直鉆入直徑2.0 mm克氏針，沿克氏針鉆入直徑7 mm鉆頭鉆取長(zhǎng)度3 cm骨道，取LHBT專用固定螺釘（Swivelock）將LHBT固定于骨道內(nèi)完成固定手術(shù)（圖3）。

圖3 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱專用固定螺釘（Swivelock）將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱殘端固定于骨道內(nèi)

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)吊帶制動(dòng)4周。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始肘關(guān)節(jié)緩慢被動(dòng)伸屈活動(dòng)及腕關(guān)節(jié)和手部活動(dòng)，術(shù)后第1天開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度鍛煉，術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)到正常，術(shù)后第3周開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)，術(shù)后1個(gè)月主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)正常。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免患肢肌力練習(xí)、勞動(dòng)及體育運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始肌力練習(xí)并逐漸增加患肢的活動(dòng)量，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.4 評(píng)估方法

分別在術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能?；顒?dòng)度包括患肢前屈、外展、外旋、內(nèi)旋、后伸；功能評(píng)分系統(tǒng)包括VAS疼痛評(píng)分、生活自理能力（ADL）評(píng)分、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（ASES）評(píng)分、Constant評(píng)分、LHBT評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)

術(shù)中15例患者行肩峰成形術(shù)，6例患者行肩峰下減壓術(shù)。11例患者LHBT有明顯充血水腫，無(wú)實(shí)質(zhì)部損傷，6例患者LHBT為1度損傷，4例患者LHBT為2度損傷，所有患者LHBT均無(wú)明顯不穩(wěn)（LHBT損傷[5]分度：0度：肌腱無(wú)損傷；1度：病變局限，磨損的肌腱直徑小于肌腱直徑的50%；2度：有大塊缺損或者超過(guò)50%肌腱直徑磨損）。

2.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)分

術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能隨訪結(jié)果與術(shù)前對(duì)比見(jiàn)表1。如表中數(shù)據(jù)所示，患者術(shù)后12個(gè)月（1年）肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度較術(shù)前均有顯著提高，肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分均有顯著改善（P＜0.001）。

表1 術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能比較

3 討論

3.1 LHBT損傷發(fā)生機(jī)制探討

目前大多學(xué)者的觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)HBT損傷與LHBT前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損有關(guān)[6]。在肩胛下肌和岡上肌肌腱之間，喙肱韌帶和上盂肱韌帶的纖維以及部分盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊組成了該穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。其中喙肱韌帶的主要纖維在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的后方穿過(guò)并止于肱骨大結(jié)節(jié)，與岡上肌肌腱的前方部分相聯(lián)合，組成LHBT后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。這種由關(guān)節(jié)囊-韌帶-肌腱復(fù)合組成的吊索結(jié)構(gòu)，在LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部分的末端形成了前后方向重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當(dāng)其中一部分結(jié)構(gòu)損傷時(shí)（肩袖損傷），可引起LHBT不穩(wěn)，肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)甚至越過(guò)大小結(jié)節(jié)發(fā)生滑移、摩擦，導(dǎo)致肌腱發(fā)生炎癥甚至實(shí)質(zhì)部損傷，進(jìn)而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，不合并肩袖、盂唇及其他重要結(jié)構(gòu)損傷的單純LHBT損傷也是存在的。有學(xué)者研究認(rèn)為，單純LHBT損傷的發(fā)病機(jī)制與前述機(jī)制不同，因其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)未明顯損傷，橫向位移、摩擦導(dǎo)致的肌腱損傷可能性小，大多因?yàn)樯现貏e是肩關(guān)節(jié)的頻繁運(yùn)動(dòng)或過(guò)度疲勞所導(dǎo)致，肌腱被反復(fù)縱向牽拉從而產(chǎn)生退變和磨損[7]。

3.2 LHBT損傷的治療方法探討

目前對(duì)LHBT損傷的手術(shù)方式選擇并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]。較為統(tǒng)一的意見(jiàn)認(rèn)為，LHBT切斷術(shù)術(shù)后可能會(huì)遺留肱二頭肌無(wú)力，大力水手征畸形及肩部疼痛等并發(fā)癥，因此目前主要用于年齡較大、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高的患者。LHBT固定術(shù)是將其從盂上結(jié)節(jié)止點(diǎn)處切斷殘端固定于肱骨近端，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能保留良好，遺留畸形或肩關(guān)節(jié)疼痛少，對(duì)于年輕患者及肩關(guān)節(jié)功能要求較高的患者來(lái)說(shuō)，LHBT固定術(shù)更為可行[9]。

LHBT固定術(shù)基于殘端轉(zhuǎn)位固定位點(diǎn)的不同，分為胸大肌上固定和胸大肌下固定。LHBT胸大肌下固定是運(yùn)用最早、最廣泛的手術(shù)方式[10]，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中能夠?qū)㈦哦^肌長(zhǎng)頭腱近端完全拉出腱鞘，避免了殘端在腱鞘內(nèi)遺留炎癥反應(yīng)引起疼痛和功能受限，但是由于切口偏下偏內(nèi)，手術(shù)中損傷周圍重要神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[11]。胸大肌上固定的方式因位置偏上，極大地減小了損傷周圍神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)通過(guò)徹底松解腱鞘，減輕局部炎癥反應(yīng)[12]。近年來(lái)由于內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)植物的優(yōu)化，關(guān)節(jié)鏡下近端固定術(shù)逐漸興起，大量臨床報(bào)道認(rèn)為該術(shù)式治療效果滿意，兩種術(shù)式的臨床效果之間并無(wú)顯著性差異[9]。關(guān)節(jié)鏡下LHBT固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)十分明顯：1、對(duì)于肌腱病變的類型、程度有一個(gè)準(zhǔn)確的判斷；2、可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織的病變，主要是肩袖的損傷；3、手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)周圍血管神經(jīng)的侵襲少，相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯減?。?、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱近端的腱性含量明顯高于遠(yuǎn)端，在進(jìn)行固定時(shí)固定強(qiáng)度大，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，出現(xiàn)肌腱松脫、斷裂的可能性較小，效果可靠。

本研究中，我們?cè)谶x擇病例時(shí)針對(duì)的是單純LHBT損傷的患者，目的在于避免相關(guān)疾病的治療會(huì)對(duì)LHBT固定手術(shù)的效果產(chǎn)生影響。在手術(shù)中我們進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理、肩峰成形或減壓手術(shù)，這些操作對(duì)于LHBT固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)癥狀緩解和功能恢復(fù)沒(méi)有明顯的影響[13]。因此本研究具有較好的客觀性和可靠性，本研究的結(jié)果說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下LHBT固定術(shù)對(duì)單純LHBT損傷的治療是安全、有效的。目前針對(duì)治療單純LHBT損傷的臨床報(bào)道并不多見(jiàn)[14-15]，通過(guò)本次研究，我們認(rèn)為單純LHBT損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)慢性疼痛、功能受限的重要原因之一。LHBT除了因其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的功能缺失導(dǎo)致肌腱在結(jié)節(jié)間溝橫向摩擦而造成實(shí)質(zhì)部損傷之外，肌腱在受到縱向的頻繁牽拉或較大外力的牽拉傷后產(chǎn)生的退變和磨損也是導(dǎo)致其產(chǎn)生損傷的重要機(jī)制。

3.3 本研究的局限性

本次研究仍有一些不足之處，如符合本研究要求的患者病例較少，研究規(guī)模較小；研究中僅用關(guān)節(jié)鏡下胸大肌上固定的方式進(jìn)行手術(shù)，未與胸大肌下固定的手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比，也未將螺釘固定與錨釘固定的手術(shù)效果進(jìn)行對(duì)比；患者術(shù)后隨訪時(shí)間較短等。但鑒于目前對(duì)單純肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷的手術(shù)治療效果還未有大量報(bào)道，本研究已取得了明顯的成果，今后我們將進(jìn)一步完善相關(guān)不足，形成更加系統(tǒng)、全面的結(jié)論。