黃崧華 白玉龍、陳嬋 李瑩瑩
1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(上海 201907)
2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(上海 200040)
腦卒中后早期康復(fù)日益受到重視。在運動功能的康復(fù)中,上肢功能往往是最難解決的問題,無論是肉毒毒素的注射還是機器手的應(yīng)用,雖能有效降低患者上肢痙攣,但對腕部的功能恢復(fù)還是不明顯[1]。
神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electric stimulation,NMES)技術(shù)利用電流的作用通過電刺激特定的肌肉使其收縮,防止由于失神經(jīng)支配導(dǎo)致廢用性骨骼肌萎縮。它是目前臨床上最常用于改善肌肉自主控制能力的訓(xùn)練方法[2]。與NMES相比,對側(cè)控制型功能性電刺 激(contralaterally controlled functionalelectrical stimulation,CCFES)更加強調(diào)患者在治療時雙側(cè)肢體的主動運動,當(dāng)健側(cè)肢體活動時,功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)裝置能夠反饋性地輸出刺激,引導(dǎo)患側(cè)的肢體做出相似的動作。國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報道CCFES在促進(jìn)腦卒中患者上肢功能恢復(fù)中起到一定作用[3-5],但大多只使用評定量表來評價療效,且研究結(jié)果存在分歧。本研究將NMES治療作為對照,綜合使用評定量表和表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)作為評估方法,以更客觀地評價CCFES治療腦卒中后上肢功能障礙的效果。
選擇2016年7月至2017年7月期間上海市復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房腦卒中患者32例。入選標(biāo)準(zhǔn)為:①首次發(fā)病,符合1995年第四屆全國腦血管病會議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實;②一般情況和生命體征穩(wěn)定,意識水平正常;③年齡30歲以上,85歲以下;④患側(cè)上肢的 Brunnstrom分期為I~Ⅳ期(Brunnstrom分期:Ⅰ期遲緩期、Ⅱ期痙攣期、Ⅲ期出現(xiàn)聯(lián)帶運動、Ⅳ期出現(xiàn)部分分離運動,Ⅴ期出現(xiàn)分離運動,Ⅵ期正常階段);⑤發(fā)病6個月以內(nèi);⑥頭顱CT或MRI提示單側(cè)病灶;⑦患方自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的臟器(如心、肺、肝、腎)功能不全,不宜行康復(fù)訓(xùn)練者;②可逆性腦卒中患者;③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者,MMSE<23分;④有精神疾患史,且不能配合訓(xùn)練者;⑤聾、啞人;⑥不能按時在定點醫(yī)院接受治療和定期隨訪者;⑦心臟起搏器植入者;⑧其他原因所致上肢運動功能障礙者。
采用隨機數(shù)字表法將所有受試者分為CCFES組與NMES組,CCFES組16例,NMES組16例。其中CCFES組男13例,女3例,平均56.18±13.17歲;左側(cè)偏癱7例,右側(cè)偏癱9例。NMES組男10例,女6例,平均62.37±12.54歲;左側(cè)偏癱9例,右側(cè)偏癱7例。兩組患者性別、病變性質(zhì)及偏癱側(cè)別的組間差異經(jīng)χ2檢驗顯示均無顯著性意義(P>0.05),兩組患者年齡、病程的組間差異經(jīng)成組t檢驗顯示均無顯著性意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者的一般情況及病情比較(±s)
表1 兩組患者的一般情況及病情比較(±s)
組別CCFES組NMES組例數(shù)16 16年齡(歲)56.18±13.17 62.37±12.54性別(例)男13 10女 3 6病程(d)48.18±22.03 36.62±18.90病變性質(zhì)(例)腦出血 腦梗死10 11偏癱側(cè)別(例)左側(cè) 右側(cè)6 5 7 9 9 7
研究期間,兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括良肢位擺放、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、運動療法、作業(yè)治療等。常規(guī)治療由對分組不知情的治療師實施。CCFES組和NMES組分別采用CCFES和NMES,刺激部位均為患者的患側(cè)橈側(cè)腕伸肌。合并基礎(chǔ)疾病者如高血壓、冠心病、糖尿病等,均予以常規(guī)藥物治療。
1.2.1 CCFES
在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,采用德長醫(yī)療科技有限公司DC-L-500對側(cè)控制型功能性電刺激(江蘇常熟產(chǎn))刺激腕背伸肌。方法:母控制器佩戴在健側(cè)手背上,另一子刺激器電極貼于患側(cè)橈側(cè)腕伸肌肌腹。刺激頻率30 Hz,脈寬100 μs。刺激過程:雙手水平置于桌面作為起始位,當(dāng)母控制器感知到健側(cè)主動腕背伸至一定角度時,子刺激器將輸出電流,在病人可耐受的情況下,刺激患者患側(cè)腕背伸肌,做出與健側(cè)手腕相似的動作(背伸至同角度);健側(cè)手腕回到起始位時,停止輸出電流,完成一次刺激。在正式治療前會有一次預(yù)實驗,教會患者如何使用該設(shè)備,故入組前有認(rèn)知功能評定篩查,確?;颊吣苤鲃忧彝瓿纱笾麓碳ぁ眯菹?10 s∶10 s的治療過程。
1.2.2 NMES
在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,采用諾誠電氣有限公司肌電生物反饋儀MyoNet-BOW生物反饋電刺激(上海產(chǎn))NMES處方刺激腕背伸肌。方法:電極分別貼于患側(cè)橈側(cè)腕伸肌肌腹。刺激頻率30 Hz,脈寬100 μs,波升∶波降為1 s∶1 s,刺激∶休息=10 s∶10 s,電流為患者最大可耐受值,約20 mA~40 mA。
兩組患者接受每日1次、每次20分鐘、每周連續(xù)5日、共計3周的電刺激治療方案。
在治療前和治療3周時,由2名對分組不知情的醫(yī)師對所有患者進(jìn)行康復(fù)評定。具體如下:①上肢Fugl-Meyer運動功能量表(FMA):包括腱反射、肩、肘、腕、手運動功能等9大項,分級為3級(0~2分),總分66分,直接計數(shù)得分;②手臂動作調(diào)查測試(action research arm test,ARAT):分四部分(抓、握、捏和粗大運動),共19項。每項為4級評分(0~3分),總分為57分;③Barthel指數(shù):10項內(nèi)容,包括進(jìn)食、大小便控制、穿脫衣服、修飾、進(jìn)出廁所、洗澡、床輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯,總分100分;④表面肌電圖(sEMG):采用上海諾誠電氣股份有限公司生產(chǎn)的MyoMove-EOW型表面肌電圖儀,低通500 Hz,高通5 Hz,陷波50 Hz,靈敏度(μV/D)500,掃描速度(S/D)0.1。酒精棉球擦拭后將電極片分別貼于病人患側(cè)與健側(cè)主動腕背伸時主動肌和拮抗肌肌腹的位置,采集表面肌電信號?;颊咦?,采集前給予3分鐘左右的訓(xùn)練,讓其了解整個采集過程,采集時要求患者盡力完成腕背伸動作,堅持3 s,休息5 s,共完成3次,通過信號接收器采集數(shù)據(jù),用其自帶肌電分析軟件分析處理后分別得到健側(cè)和患側(cè)的均方根值(root mean square,RMS)。選用RMS作為數(shù)據(jù)分析,因體重、體脂等個人因素不同會造成個體間RMS差異較大,本研究將其標(biāo)準(zhǔn)化后再進(jìn)行個體間的比較,標(biāo)準(zhǔn)化方法為患側(cè)主動腕背伸肌RMS比健側(cè)主動腕背伸肌RMS,得到表面肌電信號比值,其量化單位為%。
采用SPSS 18.0版統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。患者年齡、病程、上肢FMA、ARAT、Barthel指數(shù)評分、sEMG信號比值(主動腕背伸時患側(cè)肌電RMS/健側(cè)肌電RMS)及各項評分的進(jìn)步值均采用±s表示。進(jìn)行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗后,患者年齡、病程、sEMG信號比值(主動腕背伸時患側(cè)肌電RMS/健側(cè)肌電RMS)的進(jìn)步值采用成組t檢驗,上肢FMA評分及其進(jìn)步值、ARAT評分及其進(jìn)步值、Barthel指數(shù)評分及其進(jìn)步值和sEMG信號比值(主動腕背伸時患側(cè)肌電RMS/健側(cè)肌電RMS)則采用非參數(shù)檢驗;兩組患者性別、病變性質(zhì)及偏癱側(cè)別的組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組患者治療前、后,組間上肢FMA、ARAT、Barthel指數(shù)評分之間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。NMES組組內(nèi)治療前后,上肢FMA、ARAT、Barthel指數(shù)評分之間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3周后,CCFES組組內(nèi)ARAT評分與表面肌電圖信號比值(主動腕背伸時患側(cè)肌電RMS/健側(cè)肌電RMS)較治療前有顯著提高(P<0.05)。CCFES組表面肌電RMS進(jìn)步值較NMES組有顯著提高(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者治療前、后上肢Fugl-Meyer、ARAT、Barthel、sEMG信號比值比較(x ± s)
功能性電刺激一直是國內(nèi)外康復(fù)領(lǐng)域研究的熱點[6]。FES已被證實在改善突觸間聯(lián)系、提高大腦可塑性等方面具有明顯作用[7]。早在上世紀(jì)中期,歐美國家已將功能性電刺激儀應(yīng)用于臨床康復(fù)[6],并被多項研究證實有助于提高偏癱患者的運動能力[8-10]。CCFES是一種雙側(cè)對稱運動訓(xùn)練模式,可以更好地興奮受累側(cè)半球的初級運動皮質(zhì)區(qū)[11],并可使新任務(wù)相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)由病灶側(cè)殘留的神經(jīng)元重新組建[12]。雙側(cè)肢體進(jìn)行對稱動作時,運動皮質(zhì)區(qū)得到廣泛激活,很可能因此易化了部分患側(cè)運動通路,促進(jìn)了肢體的運動功能恢復(fù)[13-14]。
2012年Knutson等的小樣本研究包括17例6個月內(nèi)卒中后患者,9例做CCFES,8例做NMES,治療后上肢 Fugl-Meyer、盒子積木測試(box and block test,BBT)、手臂運動能力測試(arm motor abilities test,AMAT)評分和腕背伸角度都較NMES有較大的改善[4]。2015年Shen等對60例患者進(jìn)行研究,研究結(jié)果顯示,3個月內(nèi)的偏癱患者在進(jìn)行為期3周的CCFES治療后,上肢Fugl-Meyer、上肢運動指數(shù)(MI)、偏癱上肢功能測試(FTHUE-HK)及腕背伸AROM均較治療前有顯著提高,且上肢Fugl-Meyer和FTHUE-HK評分都優(yōu)于NMES[3]。但Wilson等2016年的研究結(jié)果顯示在卒中后6個月內(nèi)應(yīng)用電刺激治療,功能改善明顯,可能是自發(fā)恢復(fù)的結(jié)果,與使用的電刺激類型沒有關(guān)系[15]。并且Knutson等又在2016年對80例6個月后的中到重度的卒中后患者進(jìn)行CCFES的療效觀察。結(jié)果顯示,6個月后在BBT評分上CCFES組有顯著提高,但在上肢Fugl-Meyer和AMAT評分上沒有顯著改變[5]。
從以上已發(fā)表的研究結(jié)果可以看出,無論是卒中后6個月內(nèi)還是6個月以上的患者,CCFES治療組大多有較優(yōu)的表現(xiàn)。但以上的結(jié)果來自于治療前后的量表評定比較,難免帶有主觀性,不能更好地解釋6個月內(nèi)的功能改善是自身恢復(fù)導(dǎo)致還是給予的不同類型電刺激導(dǎo)致。本研究也得出了類似的結(jié)果,對腦卒中6個月內(nèi)32例患者分別進(jìn)行CCFES與NMES治療后發(fā)現(xiàn),兩組患者治療前、后各項功能評分之間均無統(tǒng)計學(xué)意義,提示兩種類型的電刺激對患者上肢功能恢復(fù)的效果沒有差別。但CCFES組組內(nèi)ARAT評分與表面肌電圖信號比值經(jīng)治療后有顯著改善(P<0.05),表面肌電信號進(jìn)步值較NMES組有顯著提高(P<0.05),提示CCFES對患側(cè)主動肌的主動收縮和肌肉激活模式的影響,對上肢功能的改善有潛在優(yōu)勢。ARAT評分相比其他評分有顯著提高,很可能與其對手部功能評定更為細(xì)致有關(guān)。ARAT分為抓、握、捏和粗大運動等四部分,每項進(jìn)行4級評分,故而相較于其他評定量表更能針對手功能做出較精細(xì)的評定,從而體現(xiàn)出治療后的效果。
表面肌電信號是肌肉在進(jìn)行隨意性和非隨意性活動時的生物電變化經(jīng)表面電極采集、放大、顯示和記錄所獲得的一維電壓時間序列信號。sEMG的空間分辨率相對較低,但是探測空間較大,重復(fù)性較好[16-17]。肌電圖的最大優(yōu)勢在于其能夠很好地反映肌肉的激活程度,并且與肌肉力量高度相關(guān),可以提供一個相對完善的關(guān)于肌肉力量的動態(tài)數(shù)據(jù)[18]。目前臨床研究最常用的肌電指標(biāo)為:積分肌電值(iEMG)、平均肌電值(AEMG)、均方根值(RMS)、平均功率頻率(MPF)、中位頻率(MF)等。RMS值是時域中最可靠的參數(shù),較常用于sEMG的定量分析,很少造成假象和干擾??捎糜谠u定腦卒中后神經(jīng)肌肉功能以及康復(fù)訓(xùn)練療效,并可據(jù)此制定和調(diào)整康復(fù)治療方案,也可作為患者隨訪的評估指標(biāo)[19]。
雖然腦卒中會改變患側(cè)大腦興奮性,影響大腦半球經(jīng)胼胝體抑制通路的平衡,表現(xiàn)為健側(cè)大腦半球過度興奮[20],但大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接復(fù)雜,部分運動神經(jīng)起源于健側(cè)并延伸到患側(cè),這些運動通路在患側(cè)運動通路受損后肢體運動功能恢復(fù)中起著非常重要的作用[21-22]。CCFES治療還可以使患者產(chǎn)生恢復(fù)運動控制的錯覺,產(chǎn)生良好的運動和感覺反饋,促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)通路整合和大腦可塑性改變。另一方面,進(jìn)行CCFES時刺激患側(cè)肢體運動是由患者主動運動引導(dǎo)的,因此更能調(diào)動起患者的治療積極性,有利于提高患者的注意力。
目前,對于CCFES的療效能夠持續(xù)多久也尚無定論。本研究的治療時間為3周,雖然在功能評定上尚未體現(xiàn)出CCFES治療組的顯著改善,但基于表面肌電圖的數(shù)據(jù)顯示患側(cè)主動肌在主動收縮和肌肉激活模式上已發(fā)生了明顯的改變,推測延長治療時間后,這種改變可能會引起功能的顯著提升,提示CCFES較NMES在提高腦卒中患者上肢功能方面有潛在優(yōu)勢。另一方面,本研究樣本量較小,因此尚需要更多高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機對照研究,以提供更加確鑿的證據(jù)。