蜂毒在注射外科的應(yīng)用（之四）
——肩關(guān)節(jié)病的蜂毒注射治療

肩關(guān)節(jié)疾病是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病之一，常常因疼痛功能受限而影響工作和生活。蜂毒治療具有見(jiàn)效快、療效顯著且持久，副作用小，操作簡(jiǎn)單安全，是一個(gè)值得推廣的方法。筆者20多年來(lái)治療諸如肩周炎、肩部肌腱炎、腱鞘炎等肩關(guān)節(jié)疾病數(shù)百例，療效顯著。

一、應(yīng)用解剖

1.表面標(biāo)志

（1）鎖骨全長(zhǎng)幾乎全在皮下，外表呈“S”形，外端向后與肩峰相接。肩峰的尖端極易摸到，順其外緣向后內(nèi)5cm處，即與肩胛岡相連。

（2）喙突在三角肌前緣深面，恰對(duì)鎖骨外1/3與中1/3交點(diǎn)下2cm，用指端順三角肌、胸大肌間的肌間溝，向后下按壓，即可摸到。

（3）肱骨頭在肩峰下，由前、外兩面向外突出，上面被三角肌覆蓋，呈圓形輪廓。肱骨頭的關(guān)節(jié)面呈半圓形。

（4）肱骨大結(jié)節(jié)突出于肩峰的外側(cè)方，為肩部的最外側(cè)。小結(jié)節(jié)位于喙突尖外側(cè)2.5cm稍下處；若置指端于其上，并同時(shí)將肱骨做內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，即可感覺(jué)其在指下滑動(dòng)。

（5）肩胛骨的后面，為肩胛提肌止點(diǎn)。肩胛骨下角、脊柱緣及腋緣均可隱約在皮下摸到。正常時(shí)，肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)與喙突均可摸到，三個(gè)骨性突起連線呈三角形。

2.肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)

所謂肩關(guān)節(jié)實(shí)際解剖上包括六個(gè)部分：

（1）肩肱關(guān)節(jié)：由肩胛骨關(guān)節(jié)盂及肱骨頭關(guān)節(jié)面組成。關(guān)節(jié)間的接觸面很淺小，穩(wěn)定性差，但活動(dòng)范圍大，靈活。

（2）胸鎖關(guān)節(jié)：由鎖骨內(nèi)端連接一側(cè)胸骨柄及同側(cè)第一肋軟骨組成。胸鎖兩骨之間有一軟骨盤(pán)，借此可以減少運(yùn)動(dòng)引起的胸骨震動(dòng)。 肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，都需要胸鎖關(guān)節(jié)的配合。因此該關(guān)節(jié)病痛，整個(gè)肩部活動(dòng)都受到影響。

（3）肩鎖關(guān)節(jié)：由肩峰內(nèi)端與鎖骨外端組成。其內(nèi)端軟骨盤(pán)到老年時(shí)完全分化成絲狀，它主宰肩胛骨上下、內(nèi)外及前后活動(dòng)。

（4）肩胛骨與胸廓間結(jié)構(gòu)：由肩胛骨內(nèi)面與胸廓后壁構(gòu)成。大圓肌、大菱形肌、斜方肌及前鋸肌等，對(duì)整個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起很大作用。

（5）喙鎖韌帶：連接肩胛骨喙突與鎖骨之間的韌帶結(jié)構(gòu)。

（6）肩峰肱骨關(guān)節(jié)：由肩峰下與肱骨頭間結(jié)構(gòu)組成。

3.肩關(guān)節(jié)特點(diǎn)

（1）上肢的肩關(guān)節(jié)與下肢的髖關(guān)節(jié)是對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)，但功能不同。前者活動(dòng)靈活、范圍大，而后者穩(wěn)定性更好。上肢是由肌肉群和關(guān)節(jié)與頭頸、軀干緊密相連的，活動(dòng)功能關(guān)系密切。

（2）肩關(guān)節(jié)容易發(fā)生僵直，由于肩關(guān)節(jié)滑膜組織豐富，尤其在關(guān)節(jié)囊下方，折疊下垂松弛部分，及肱二頭肌滑膜鞘，均易發(fā)生粘連。

（3）肩關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)功能都與上述6個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，其中任何一個(gè)關(guān)節(jié)或結(jié)構(gòu)發(fā)生障礙時(shí)，都會(huì)不同程度地影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

（4）肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊比較松弛，其活動(dòng)的力量主要依靠周?chē)募∪?，一旦這些肌肉麻痹或癱瘓，可引起關(guān)節(jié)自然脫位或半脫位現(xiàn)象。

（5）肩關(guān)節(jié)位置較深，內(nèi)部發(fā)生感染腫脹時(shí)，往往不易被察覺(jué)出來(lái)，這時(shí)應(yīng)當(dāng)注意檢查腋窩及三角肌前后緣。

（6）肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)僵直，除其本身疾病外，還可由頸椎病、風(fēng)濕類(lèi)疾患及腫瘤所引起。

（7）肩胛骨與胸廓間結(jié)構(gòu)，對(duì)順利完成肩關(guān)節(jié)完整的活動(dòng)過(guò)程起著重要作用。與肩胛骨附聯(lián)的肌肉有17塊，還有豐富的血管、神經(jīng)支配，其中肩胛上神經(jīng)的特殊解剖分布與路徑，往往為肩關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)很隱蔽的原因。

二、肩部蜂毒注射治療的操作方法

1.蜂毒的配制

（1）主藥：華北制藥有限公司生產(chǎn)的注射用蜂毒（凍干粉）0.5g，用2%利多卡因3～4ml溶解。

（2）維生素B12注射液1ml，混勻。

（3）注射前要做過(guò)敏試驗(yàn)。

2.肱骨結(jié)節(jié)間區(qū)注射點(diǎn)

（1）肱二頭肌長(zhǎng)頭結(jié)節(jié)間溝注射

①適應(yīng)癥：肱二頭肌長(zhǎng)頭結(jié)節(jié)間溝炎、凍結(jié)肩、胸小肌綜合癥、肩部沖擊綜合癥、肩后伸困難。②體位：仰臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。③體表標(biāo)志：肱二頭肌肌腱，肱骨大結(jié)節(jié)，肱骨小結(jié)節(jié)及其結(jié)節(jié)間溝，喙突，頭靜脈，三角肌。④操作方法：在肩部前上方相當(dāng)于三角肌上端內(nèi)側(cè)緣深處、喙突下外方可摸到肱骨大、小結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)間溝，避開(kāi)靜脈，將針刺入結(jié)節(jié)間溝頭側(cè)，溝內(nèi)有肱二頭肌長(zhǎng)頭，針可直接插入肌腱注射。也可在肌腱周?chē)⑸?，然后將針尖退出少許，改變針尖方向，刺向喙突，在胸小肌止點(diǎn)、肱二頭肌短頭及喙突下注射。再將針刺入喙突與肱骨頭之間的喙肱韌帶處注射，必要時(shí)再將針頭刺入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

（2）肩前關(guān)節(jié)囊、滑囊注射點(diǎn)

①適應(yīng)癥：肱二頭肌腱鞘炎、崗下肌肩前滑囊炎。②體位：仰臥位，肩下墊枕，使肩下略高起。③表面標(biāo)志：在肩前腫脹壓痛區(qū)。④操作方法：注射針自喙突外下方、肱骨頭前方刺入，先在關(guān)節(jié)囊壁做扇形注射，同時(shí)也可浸潤(rùn)到崗下肌止點(diǎn)處的滑囊。⑤注意事項(xiàng)：穿刺時(shí)，不要太近內(nèi)側(cè)，避免傷及重要血管、神經(jīng)。

3.肩胛袖區(qū)注射點(diǎn)

（1）肩外側(cè)肩峰下注射點(diǎn)

①適應(yīng)癥：崗上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩胛袖肌腱炎及肩部肩峰沖擊綜合癥。②體位：仰臥，患肩略高。③操作方法：在肩峰下與肱骨大結(jié)節(jié)間可以清楚地摸到肩峰下外側(cè)凹陷，其凹陷處即為肱骨頭外側(cè)及其附著的肩胛袖。在此凹陷處進(jìn)針，針尖抵骨后，退出少許可注藥，并可在同組織平面做扇形注射。目的是盡量使肩胛袖諸附著點(diǎn)都得到浸潤(rùn)，然后再改變方向，向肩峰下的外前方喙突肩峰韌帶注射。④注意事項(xiàng)：每次注射盡量按照解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行，不要遺漏，效果會(huì)更好。在肩峰沖擊綜合癥中，喙突肩峰韌帶所構(gòu)成的喙肩穹，常為敏感的摩擦撞擊處，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行注射。

（2）肩胛崗上肩切跡及崗上肌注射點(diǎn)

①適應(yīng)癥：肩胛袖肌腱炎、岡上肌肌腱炎（鈣化）、肩胛上神經(jīng)炎或嵌壓癥等。 ②操作方法：先測(cè)出肩胛岡全長(zhǎng)并找到其中點(diǎn)，在該點(diǎn)上方3cm、肩胛岡前方凹陷處進(jìn)針。以45°角將針刺入皮膚，在凹陷處即可進(jìn)入肩胛切跡，回吸無(wú)回血、無(wú)回氣，即可注藥。然后再將針向肱骨頭方向刺入，做岡上肌注射。每點(diǎn)注入蜂毒0.1～0.2mg。③注意事項(xiàng)：要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，避免刺入血管、胸腔。

4.肩胛后方周?chē)⑸潼c(diǎn)

（1）肩胛內(nèi)上角注射點(diǎn)

①適應(yīng)癥：頸肩綜合癥、頸部軟組織勞損、落枕等。②體位及體表標(biāo)志：仰臥或側(cè)臥位，患側(cè)朝上，上臂伸直。肩胛骨內(nèi)上角，肩胛岡，肩胛骨脊柱緣。③操作方法：將肩胛骨內(nèi)上角定位，檢查是否有壓痛。由于在兩臂或患臂前伸的體位下，肩胛骨突出于皮下，在肩胛內(nèi)角的壓痛點(diǎn)進(jìn)針，皮膚消毒后，將針刺入，直達(dá)骨面后稍退出少許后注入蜂毒溶液1ml，然后針尖向頭側(cè)斜刺，即對(duì)準(zhǔn)肩胛提肌止點(diǎn)及包膜刺入，并注射藥物1～2ml。④注意事項(xiàng)：進(jìn)針角度及深度，避免誤入血管和胸腔。

（2）肩胛脊柱緣注射點(diǎn)

①適應(yīng)癥：頸肩綜合癥、肩胛脊柱緣及其鄰近棘突疼痛、肩胛間疼痛。②體位：俯臥，兩臂前伸。③體表標(biāo)志：肩胛骨脊柱緣、肩胛岡、肩胛下角。④操作方法：定位清楚后，將針刺入肩胛骨脊柱緣的上、中1/3交界處，觸及骨邊緣后注藥1ml，使藥液順骨面上淺層筋膜及肌溝浸潤(rùn)，然后將針拔出少許，分別向脊柱緣的上、下方向浸潤(rùn)，可使附著在脊柱緣的肌肉（如大、小菱形肌及其筋膜）得到充分的藥液浸潤(rùn)。⑤注意事項(xiàng)：掌握好進(jìn)針深度，勿刺入胸腔或脊髓腔。

（3）肩胛腋窩緣注射點(diǎn)

①適應(yīng)癥：肩周炎、頸肩綜合癥岡上、下肌腱炎、滑囊炎、肩關(guān)節(jié)后伸受限。②體位：仰臥或側(cè)臥位。③操作方法：選好穿刺點(diǎn)，確認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，重要的穿刺點(diǎn)位于肩胛骨頸下、腋窩緣上端處，針尖可觸及肩胛骨腋窩上端，在不超過(guò)腋窩緣前方的范圍內(nèi)，即可注藥?？勺魃刃谓?rùn)注射，這時(shí)岡下肌、肱三頭肌長(zhǎng)頭、四邊間隙、小圓肌、大圓肌、背闊肌等均可按需要進(jìn)行注射，必要時(shí)還可浸潤(rùn)后方的肩肱關(guān)節(jié)囊，使肩肱關(guān)節(jié)后部痙攣的肌肉松弛。④注意事項(xiàng)：針尖勿超出腋窩緣線，避免刺入胸腔。

（4）肩胛岡下窩注射點(diǎn)

①適應(yīng)癥：肩周炎、頸肩綜合癥、岡下肌腱炎。②體位：俯臥或健側(cè)臥位。③操作方法：肩胛岡中點(diǎn)下方2～3cm處即為肩胛岡下窩部位，其上有岡下肌經(jīng)過(guò)，有時(shí)有壓痛點(diǎn)存在并較為敏感?？舍槾踢_(dá)骨面，進(jìn)行注射，每次注藥0 .5ml。注藥前回吸無(wú)會(huì)血，方可注藥。

5.肩關(guān)節(jié)綜合區(qū)注射

（1）肩胛胸廓間注射點(diǎn)

①適應(yīng)癥：頸肩綜合癥、肩周炎、肩肱關(guān)節(jié)損傷。②體位：俯臥或健側(cè)臥位。兩臂前伸，曲肘。③操作方法：俯臥，在兩臂前伸曲肘下，肩胛骨顯現(xiàn)明顯，在患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角稍近中線處進(jìn)針，待針尖觸及肩胛骨內(nèi)上角深面，針尖滑向肩胛骨內(nèi)面，緊貼肩胛骨胸廓側(cè)骨面，邊進(jìn)針邊注藥，直達(dá)肩胛骨中心部注藥量0.5～1ml。④注意事項(xiàng)：一定要貼近肩胛骨前骨面進(jìn)針，防止刺入胸腔，邊進(jìn)針邊注藥，并注意抽吸回血。

（2）肩肱關(guān)節(jié)注射點(diǎn)

①適應(yīng)癥：風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。②體位：患者可端坐于靠背椅上。③操作方法：于喙突內(nèi)下方、肱骨大結(jié)節(jié)旁、結(jié)節(jié)間溝內(nèi)進(jìn)針，在肩關(guān)節(jié)前內(nèi)方刺入關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)額囊時(shí)有輕微突破感，抽后無(wú)回血，注藥0.5～1ml。

（3）肩鎖關(guān)節(jié)注射點(diǎn)

圖1 肩關(guān)節(jié)注射示意

圖2 肩關(guān)節(jié)注射示意

①適應(yīng)癥：風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)損傷。②體位：可同肩肱關(guān)節(jié)注射。③操作方法：仔細(xì)觸摸到肩鎖關(guān)節(jié)間隙，檢查有無(wú)壓痛、腫脹、畸形，此關(guān)節(jié)就位于皮下，很易刺入，刺入后即可注藥。在此間隙及周?chē)⑺?.5～1ml。

（4）胸鎖關(guān)節(jié)注射

①適應(yīng)癥：胸鎖關(guān)節(jié)炎。②體位：仰臥或端坐位。③操作方法：在關(guān)節(jié)處進(jìn)針，注藥0.5～1ml，浸潤(rùn)關(guān)節(jié)間隙及周?chē)?。④注意事?xiàng)：此處緊鄰胸腔、大血管及神經(jīng)，操作要穩(wěn)準(zhǔn)，避免傷及血管、神經(jīng)及胸腔。

綜上所述，根據(jù)病人的癥狀、體征，選擇1至數(shù)個(gè)注射點(diǎn)，大部分會(huì)取得良好療效。