肝臟良性病變的臨床分析及治療策略

郭浩

【摘要】目的分析肝臟各種良性病變的臨床特征及治療策略。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的50例肝臟良性病變的臨床資料，總結(jié)不同類型肝臟良性病變的特征。結(jié)果炎性假瘤7例；肝結(jié)核12例，有結(jié)核病史7例，間斷低熱4例；局灶性脂肪浸潤(rùn)6例，錯(cuò)構(gòu)瘤9例，肝腺瘤13例，肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生3例。結(jié)論肝臟各種良性病變具有一定的臨床特征，對(duì)肝臟各種良性病變的診斷及鑒別診斷有一定的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】：肝臟良性病變；臨床特征；治療策略

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.141文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-1929-01肝臟是腫瘤多發(fā)器官，腫瘤的性質(zhì)是制定治療策略的關(guān)鍵，盡管隨著影像診斷技術(shù)及其它輔助檢查的完善，仍有部分肝臟良性病變不能夠準(zhǔn)確診斷，從而造成了不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨竅1-2]。為提高肝臟良性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率，本文擬回顧性分析自2007年1月至2012年5月我科開展的肝臟手術(shù)，分析病變的分類性質(zhì)，臨床特征及鑒別診斷。1資料與方法

1.1臨床資料選擇患者均為近5年在我院肝膽外科因肝臟腫瘤性肝臟手術(shù)的病例500例，其中男412例，女88例，年齡32-75歲，平均年齡（42.6±17.3）歲。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診，有乙肝病史400例，病程1-14年。肝細(xì)胞性肝癌400例，占比約80%，膽管細(xì)胞癌約50例，占比約10%。良性病變50例，其中男37例，女13例，年齡34-68歲，平均年齡（42.6±17.3）歲，疾病包括炎性假瘤7例；肝結(jié)核12例，有結(jié)核病史7例，間斷低熱4例；局灶性脂肪浸潤(rùn)6例，錯(cuò)構(gòu)瘤9例，肝腺瘤13例，肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生3例。

1.2檢查方法50例患者行腹部B型超聲檢查，32例為低回聲，10例為高回聲，8例為等回聲，38例行CT平掃+多期增強(qiáng)掃描，低密度20例，等密度18例。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期造影劑明顯充盈23例，3例為等密度或少量充盈；門靜脈期高密度19例，等密度13例，低密度6例；延遲期高密度15例，等密度20例，低密度3例。均考慮肝癌或不排除惡性；病理學(xué)檢查所有病例術(shù)后切除標(biāo)本均行石蠟包埋，HE染色切片，32例行免疫組化染色。2肝臟良性病變的臨床特征及治療

2.1肝結(jié)核肝結(jié)核由于臨床癥狀無特異性，尤其早期病變被肺及其他器官結(jié)核癥狀所掩蓋，因此容易造成誤診或漏診。本組資料中肝結(jié)核12例，有結(jié)核病史7例，低熱4例?；颊叨鄶?shù)以發(fā)熱、腹痛、肝大等癥狀為主；有些病例可無任何癥狀，往往在體檢或其他疾病進(jìn)行B超、CT等影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床和術(shù)前得以診斷的病例，主要依靠肝穿刺活檢或經(jīng)腹腔鏡檢查，在肝表面見到乳白色或灰白色結(jié)節(jié)穿刺活檢獲得病理學(xué)診斷。因此當(dāng)患者存在上腹部或右上腹疼痛不適，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝占位病變或鈣化灶并有下列情況者，應(yīng)高度懷疑肝結(jié)核[3]：①長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱、盜汗，乏力消瘦；②慢性上腹部或右上腹隱痛、壓痛，肝腫大或觸及右肋下腫塊，肝功能異常；③輕至中度貧血、ESR加快；④PPD試驗(yàn)陽性；⑤有結(jié)核病史或發(fā)現(xiàn)肺或肺外其他器官有結(jié)核病灶。治療上主要采用抗結(jié)核治療。

2.2肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是一種十分少見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病主要集中在中青年女性，既往認(rèn)為可能與長(zhǎng)期口服避孕藥有關(guān)，而國(guó)內(nèi)研究顯示男性HCA患者的比例高于國(guó)外，且女性患者多無口服避孕藥史[4]。HCA臨床癥狀隱匿，多為體格檢查時(shí)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。HCA主要與FNH和HCC鑒別。綜合分析患者病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果有助于提高診斷率。有無慢性病毒性肝炎史、AFP是否陽性是鑒別腫瘤良、惡性的重要指標(biāo)。治療上直徑<5cm的HCA罕有出血或惡變，可保守治療并通過影像檢查隨訪。停用相關(guān)藥物，絕大多數(shù)HCA患者隨訪期間保持穩(wěn)定，少部分可自行消失。對(duì)于直徑>5cm的HCA、在停用相關(guān)藥物后仍不縮小的HCA、發(fā)生于男性的HCA及活組織檢查發(fā)現(xiàn)惡變或b-catenin活化的HCA，推薦手術(shù)切除，術(shù)后HCA復(fù)發(fā)的概率非常低。

2.3肝臟結(jié)節(jié)狀再生性增生此病曾被認(rèn)為是良性腫瘤，近年利用DNA克隆性分析技術(shù)分析腫瘤來源，認(rèn)為其是組織正?；蚍磻?yīng)增生病變，而不是腫瘤性病變[5]。本病組織學(xué)特征是中央星狀纖維瘢痕、纖維區(qū)畸形的大動(dòng)脈。典型CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)為病灶中心出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的“星狀”向周圍輻射的中央瘢.明確診斷后，如無癥狀無需手術(shù)；當(dāng)有癥狀、合并出山、短期持續(xù)增大、不能完全排除惡性時(shí)，可考慮手術(shù)。

2.4肝臟炎性假瘤，是以肝臟局部組織炎性結(jié)節(jié)狀增生為病理特征的腫瘤樣病變，其發(fā)生與感染、免疫學(xué)紊亂或原發(fā)性硬化性膽管炎關(guān)系密切[6]。肝臟炎性假瘤影像學(xué)上不易與乏血供的膽管細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移瘤區(qū)分，CT或MRI檢查一般有厚壁分隔，邊緣強(qiáng)化，邊界模糊，部分有發(fā)熱病史。肝臟炎性假瘤與肝肉芽腫極少惡變，預(yù)后良好，嘗試使用抗生素、激素的診斷性治療；術(shù)前穿刺活檢明確診斷后可采取保守治療。

2.5肝臟局灶性脂肪浸潤(rùn)其形成機(jī)制與肝臟細(xì)胞脂肪變有關(guān)，CT平掃低于正常肝臟及同層面脾臟密度，嚴(yán)重時(shí)可見血管顯影，增強(qiáng)掃描各期未見強(qiáng)化。MRT1及T2均為高信號(hào)，壓脂序列呈低信號(hào)影。治療上不需做特殊處理，主要飲食調(diào)理。

總之，各種不同肝臟良性病變具有一定的臨床特征，診斷應(yīng)結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)穿刺病理檢查。參考文獻(xiàn)

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