67例復(fù)發(fā)性胃癌再次行外科手術(shù)治療體會(huì)

李曉峰

【摘要】目的探討復(fù)發(fā)性胃癌手術(shù)后再次手術(shù)治療。方法回顧性分析67例胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)行再次手術(shù)治療的臨床資料，對(duì)復(fù)發(fā)原因、手術(shù)方法、病死率進(jìn)行分析。結(jié)果67例患者平均復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后20.4個(gè)月，2年內(nèi)復(fù)發(fā)占85.07%，3年內(nèi)占97.01%。結(jié)論胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)者能否再手術(shù)切除病灶主要取決于復(fù)發(fā)形式。

【關(guān)鍵詞】胃腫瘤；胃切除術(shù)；復(fù)發(fā)；再手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.209文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-1980-02胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其病死率僅次于肺癌、肝癌而位列第3[1]。胃癌作為我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，經(jīng)胃癌根治術(shù)后約有半數(shù)以上患者的殘胃局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以往認(rèn)為胃癌復(fù)發(fā)時(shí)多處于晚期，建議采取保守的治療方法，但是由于療效欠佳，目前，臨床醫(yī)生以考慮對(duì)符合復(fù)發(fā)性胃癌再手術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行手術(shù)治療，以期達(dá)到最佳的治療效果[2]。我院2009年以來(lái)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)而行再次手術(shù)的67例患者資料進(jìn)行回顧性分析。1資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2013年6月我院收治的復(fù)發(fā)性胃癌患者67例，其中男35例，女32例；年齡50-82歲。中位年齡66歲。復(fù)發(fā)部位為腹膜種植22例（30%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例（22%），肝轉(zhuǎn)移10例（15%），局部復(fù)發(fā)9例（13%），殘胃復(fù)發(fā)8例（12%），復(fù)合性復(fù)發(fā)5例（7%）。67例殘胃局部復(fù)發(fā)癌，以上腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸和腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)者45例，術(shù)后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)22例。所有病例均行胃鏡、CT、鋇餐造影、血清腫瘤標(biāo)志物檢查等。胃鏡和病理活檢均證實(shí)為胃癌。腫瘤標(biāo)志物檢查，血清CEA或CA199升高者58例。

1.2手術(shù)方法67例復(fù)發(fā)性胃癌患者，第1次治療早期胃癌21例，進(jìn)展期胃癌48例，其中行手術(shù)根治切除43例，姑息性切除21例，單純胃大部切除5例；低分化腺癌21例，粘液癌7例，高分化腺癌41例；首次手術(shù)時(shí)行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)39例，胃近端大部切除30例，均行食管胃端側(cè)吻合。再手術(shù)治療中行手術(shù)根治切除41例，切除率為59。42%；另28例屬腹腔內(nèi)浸潤(rùn)，均源于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)，行姑息性切除22例，其中單純胃腸吻合術(shù)14例，空腸造口8例；單純探查6例。手術(shù)經(jīng)原上腹部切口42例，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口27例；胃遠(yuǎn)端癌術(shù)后復(fù)發(fā)28例，行全胃切除15例，其中臨近臟器聯(lián)合切除9例，胃近端癌術(shù)后復(fù)發(fā)者切除21例，其中臨近臟器聯(lián)合切除11例，殘胃癌均行全胃切除，均以食管空腸P襻代胃術(shù)。切除術(shù)后重建胃空腸端側(cè)吻合16例，食管空腸吻合術(shù)21例，其中食管空腸端側(cè)吻合術(shù)9例，P字形空腸代胃食管空腸端側(cè)吻合術(shù)12例。手術(shù)屬根治性切除20例，姑息性切除17例。

1.3再手術(shù)的適應(yīng)證一般而言，術(shù)后復(fù)發(fā)病人大多是進(jìn)展期胃癌，本組有48例占71.6%，因此病人及家屬對(duì)治療常抱消極態(tài)度，多拒絕再次手術(shù)?，F(xiàn)在觀點(diǎn)正在改變，對(duì)復(fù)發(fā)病人應(yīng)持積極態(tài)度，力爭(zhēng)手術(shù)，盡可能切除復(fù)發(fā)病灶。我們體會(huì)應(yīng)分二類區(qū)別對(duì)待術(shù)后復(fù)發(fā)病例。①第一類是希望延長(zhǎng)生命。通過(guò)檢查明確復(fù)發(fā)病灶局限在胃壁內(nèi)，未侵出漿膜或侵出漿膜能夠區(qū)域性切除復(fù)發(fā)灶，對(duì)這類病人手術(shù)方式應(yīng)以根治性為主，應(yīng)行殘胃次全切或全切除，加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。本組有43例再手術(shù)作了根治性切除，平均生存期20個(gè)月，最長(zhǎng)已達(dá)4年現(xiàn)仍健在。判斷復(fù)發(fā)病灶的浸潤(rùn)的深度和范圍主要靠CT檢查。②第二類主要以解除癥狀減輕痛苦為主，而不以延長(zhǎng)生命為目的。病人因復(fù)發(fā)病灶導(dǎo)致梗阻、出血等癥狀，直接危及生命和生活質(zhì)量，非手術(shù)不能緩解癥狀，手術(shù)方式以姑息性手術(shù)為主，可選擇姑息性切除，胃空腸吻合，胃周?chē)芸p扎，空腸營(yíng)養(yǎng)造瘺等，但一般不做姑息性殘胃全切除。本組有一例因復(fù)發(fā)再手術(shù)，做了吻合切除。術(shù)后半年因空腸轉(zhuǎn)移灶與腹壁粘連致腸梗阻做了第三次手術(shù)，仍存活2年。2結(jié)果

67例復(fù)發(fā)胃癌再次術(shù)后均隨訪至死亡或術(shù)后5年。67例患者胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為20.4個(gè)月，男性19.9個(gè)月，女性20.9個(gè)月。2年內(nèi)復(fù)發(fā)占85.07%（57/67），3年內(nèi)復(fù)發(fā)占97.01%（65/67）。3討論

3.1導(dǎo)致胃癌復(fù)發(fā)的因素胃癌采用手術(shù)治療不能改變殘留癌細(xì)胞局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，尤其是進(jìn)展期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生率仍高達(dá)50%以上，而復(fù)發(fā)性胃癌的診治仍是當(dāng)前胃癌診治中的一個(gè)難點(diǎn)[3]。胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)是造成術(shù)后死亡的主要原因之一，其中以局部復(fù)發(fā)最為常見(jiàn)，其次是其他臟器及淋巴結(jié)的再發(fā)。多種因素可直接導(dǎo)致胃癌復(fù)發(fā)，手術(shù)切除時(shí)，如果切緣不夠或切除范圍不夠，容易造成殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。造成切緣不夠或切除范圍不夠的原因與術(shù)者的操作方法及認(rèn)識(shí)有關(guān)，經(jīng)腹手術(shù)難度大，術(shù)后的并發(fā)癥多，術(shù)者因擔(dān)心食管游離后發(fā)生局部血運(yùn)障礙而導(dǎo)致上切緣殘留；或者是對(duì)于浸潤(rùn)型胃癌，術(shù)者為了保留胃底，通常將上部殘留；或是部分患者的胃竇部病變已侵及幽門(mén)及十二指腸，術(shù)者為了保留十二指腸的血供，勉強(qiáng)作胃十二指腸吻合而造成下切緣殘留，或幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃不徹底。第2復(fù)發(fā)性胃癌和殘胃癌一樣，早期臨床表現(xiàn)不明顯，中、晚期與一般胃鏡一樣，因此凡胃癌根治術(shù)后恢復(fù)良好、近期出現(xiàn)嘔吐、嘔血、黑便、健康情況不佳、病情加重者，均提示胃癌復(fù)發(fā)的可能高[4]。

3.2復(fù)發(fā)性胃癌的早期診斷胃癌的復(fù)發(fā)率高，死亡率高，50%左右的胃癌切除患者于術(shù)后5年內(nèi)死亡，死亡原因大多是胃癌復(fù)發(fā)。因而，對(duì)復(fù)發(fā)性胃癌的早期診斷，早期治療以及對(duì)胃癌術(shù)后患者建立定期隨訪制度就顯得非常重要，直接關(guān)系到患者的生存時(shí)間。復(fù)發(fā)性胃癌的早期診斷十分困難，與多種原因有關(guān)，一是臨床醫(yī)生和病人缺乏對(duì)胃癌的根本認(rèn)識(shí)，對(duì)術(shù)后的某些癥狀沒(méi)有引起足夠的重視，甚至對(duì)某些早期出現(xiàn)的癥狀誤認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而延誤了治療；二是前次手術(shù)后解剖關(guān)系的改變，造成X線、B超等影像學(xué)診斷上的困難，因此凡是對(duì)胃癌術(shù)后再次出現(xiàn)上腹部脹痛、黑便、嘔吐、腹部包塊、消瘦、嘔血以及貧血的病人要考慮到有殘胃或吻合口等部位的復(fù)發(fā)癌灶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡、X線胃腸餐以及CT、數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查，以便能夠盡早診斷，得到及時(shí)治療。

綜上所述，只有充分了解復(fù)發(fā)性胃癌的臨床病理特點(diǎn)，對(duì)胃癌患者定期復(fù)查，掌握適應(yīng)證，采取積極的再手術(shù)治療，才能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)

[1]祖朝兵，陶厚權(quán)，等.復(fù)發(fā)性胃癌再次手術(shù)的臨床意義[J].腫瘤學(xué)雜志，2012，18（4）：263-265.

[2]史奇峰.復(fù)發(fā)性胃癌69例的再手術(shù)治療分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（20）：75-78.

[3]林為東，劉忠，張四海.復(fù)發(fā)性胃癌50例分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（1）：71-72.

[4]賀鰲，吳建平，等.低位直腸癌術(shù)式選擇及療效分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（7）：166.