品管圈活動降低腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件效果分析*

湯志萍，茹敏暉，湯嘉敏，方 健，劉湘敏

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

誘發(fā)腦卒中的危險因素多種多樣，主要包括高血壓、血脂代謝異常、血糖代謝異常、糖尿病、吸煙、睡眠呼吸暫停等，臨床治療時常需要給予控制血壓、血脂、血糖等的藥物常規(guī)治療［1］。治療過程中，患者跌倒是常見不良事件，這不僅與患者的基礎疾病、日常護理等因素有關，還可能與患者所使用的藥物有關。通過統(tǒng)計醫(yī)院2017年2月至4月因藥物誘導腦卒中患者跌倒的不良事件，發(fā)現(xiàn)發(fā)生率高達5.56%。為降低腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件的發(fā)生率，確?；颊哂盟幇踩?，提高醫(yī)療質量安全與管理，我院開展了以“降低腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件發(fā)生率”為主題的品管圈活動，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱我科醫(yī)療安全不良事件登記表，篩選并統(tǒng)計腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件的病例，通過我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）［2］統(tǒng)計品管圈活動前 3 個月（2017 年2月1日至4月30日）和品管圈活動后3個月（2017年9月1日至11月30日）收治的所有腦卒中患者，比較活動前后腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件的發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

2017年5月，成立品管圈，圈員分別由7名護士（其中1名護士長）、1名臨床藥師和1名醫(yī)師（質控醫(yī)生）組成。圈員的平均年齡為（28.7 ±1.5）歲；平均工作年限為（4.2 ±1.3）年；醫(yī)師、藥師均為研究生，護士中 4 名為本科，1名為研究生，2名為大專學歷。護士長擔任輔導員，負責協(xié)調工作和督促活動按計劃開展。投票選出1名護士擔任圈長，統(tǒng)籌安排整個品管圈活動，貫徹落實活動所制訂的各項措施。

1.2.2 主題選定

圈員們運用頭腦風暴法提出日常工作中迫切需要解決或長久以來尚未解決的各種問題，根據問題提出品管圈活動的主題，再根據各項主題的重要性、迫切性、政策性和可行性等進行評分，最終確定本次品管圈活動的主題是“降低腦卒中患者藥物誘發(fā)跌倒事件發(fā)生率”。

1.2.3 計劃擬訂

本次品管圈活動時間為2017年5月1日至11月30日。每個活動環(huán)節(jié)選定2個負責人，其他圈員配合活動，圈長為總負責人?；顒忧捌诿堪雮€月召開1次品管圈會議，后期每月召開1次，特殊情況隨時召開會議，會議形式以面對面開會為主。整個活動計劃大體分為：選定主題，擬訂活動計劃（2017年5月）；把握現(xiàn)狀，設定目標（2017年6月上旬）；分析原因（2017年6月下旬）；實施對策與檢討（2017年7月至9月）；確認效果（2017年10月至11月上旬）；檢討與改進（2017年11月下旬）。

1.2.4 現(xiàn)狀分析與目標設定

通過查閱醫(yī)療安全不良事件登記表，發(fā)現(xiàn)2017年2月1日至4月30日有12例藥物誘發(fā)的腦卒中患者跌倒事件，并通過HIS系統(tǒng)查詢到在這期間共收治了216例腦卒中患者，計算得到品管圈活動前藥物誘發(fā)的腦卒中患者跌倒事件發(fā)生率為5.56%。根據1，3，5等級評分標準，投票并計算得出我病區(qū)品管圈的圈能力為0.87（39 ／45）。根據柏拉圖的“二八法則”，改善重點為所有要因中累計的前80%的因素。根據品管圈目標設定公式計算，該活動的目標值為：目標值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）＝0.055 6－（0.055 6 × 0.8 × 0.87）≈0.017 3。

1.2.5 要因分析［3］

圈員們通過頭腦風暴法從人、機、料、法、環(huán)、測等方面對12例藥物誘導腦卒中患者跌倒的不良事件進行原因分析，并結合柏拉圖的“二八法則”，找到藥物誘導腦卒中患者跌倒不良事件發(fā)生率高的主要原因如下。

醫(yī)務工作者因素：醫(yī)務工作者工作繁重，臨床藥師對患者的用藥教育未能普及到每位患者，護士的用藥指導不夠全面，巡房時間過于短暫，與患者及其家屬溝通欠佳。夜班護士太少，未能及時發(fā)現(xiàn)并滿足患者的需求，使得患者跌倒主要集中在夜間和清晨。

藥物因素：腦卒中患者常伴的高血壓、高血脂、糖尿病等均為其高危因素，服用降壓、調脂或降糖藥物時可能伴發(fā)直立性低血壓、眩暈、低血糖等，增加跌倒風險。

患者及其家屬因素：患者年齡普遍偏大，生理功能逐漸退化，行動的靈活性大大降低，再加上腦卒中等基礎疾病，導致患者腦神經功能缺失。另外，部分患者缺少家人陪護，而護士未能24 h照看，這也增加了患者跌倒的危險因素。

環(huán)境因素：從12例腦卒中患者跌倒的不良事件分析來看，大部分患者跌倒主要發(fā)生在沐浴、上廁所或去廁所的路上，部分患者發(fā)生在起床去接飲用水的瞬間。這可能與患者病服過大妨礙活動有關，也可能與廁所或床邊到廁所路面濕滑，而這些場所并無把手等因素有關。

1.2.6 對策擬訂與實施

運用質量管理工具找到腦卒中患者藥物誘導跌倒事件發(fā)生率高的真因后，結合六合分析法（5W1H）的原則擬訂具體對策，并在品管圈會議上根據每個對策的可行性、經濟性等對其進行評分，制訂可行性對策［4］。

強化藥物安全使用管理：在臨床藥師的帶領下，圈員們結合本病區(qū)用藥特點，梳理出各類容易增加患者跌倒風險的藥物［5－6］，制成表格張貼于護士站，以便查閱（見表1），并對全科醫(yī)護人員進行培訓。針對正在使用此類藥物的腦卒中患者，臨床藥師需要對患者及其家屬進行詳細的用藥教育，并交代其提防不良事件的發(fā)生，護士查房時應特別關注此類患者。另外，在制訂藥物治療方案時，若不能避免使用上述藥物，則應該制訂最佳藥物服用時間或服用方法，盡可能降低致跌倒的風險。

加強跌倒風險評估［7］：腦卒中患者入院后，即根據其年齡、行動能力、精神狀態(tài)、藥物使用情況等進行跌倒風險的評估。對于年齡大于65歲的患者，正在使用降壓藥或降血糖藥等可能增加跌倒風險的藥物，性格暴躁或精神不穩(wěn)定的患者，均認為其具有跌倒高風險。建議此類患者家屬全天陪護，或為其配備護工全天陪護，護士巡房時應特別警惕跌倒不良事件的發(fā)生。

優(yōu)化病區(qū)環(huán)境：在廁所里和床邊至廁所的路上增設扶手，部分廁所增加坐廁。根據患者的身材發(fā)放合身的病服。要求保潔人員定期檢查環(huán)境衛(wèi)生，做到病區(qū)內路面潔凈、整齊、干燥。叮囑患者家屬或護工，患者上廁所或下床活動時應加以攙扶。

加強護理管理：調整護士排班，值夜班人數由1人調整為2人，加強夜間巡房頻率，及時發(fā)現(xiàn)并滿足患者的需求。另外，加強護理人員對跌倒事件的處理培訓，定期考核，提高護士與患者的溝通能力。

1.2.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。計數資料以例或率表示，行 χ2檢驗；計量資料以±s表示，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

開展品管圈活動后，腦卒中患者藥物誘導跌倒事件的 平 均 發(fā) 生 率 由 原 來 的 5.56% （12 ／216）下 降 到1.44%（3 ／209），差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。與預期目標相比，目標達成率＝（活動前－活動后）／（活動前－目標值）×100% ＝（5.56% －1.44% ）／（5.56% －1.73% ）×100% ＝107.57%，達到了預期目標。

表1 神經內科易致跌倒的常用藥品

2.2 無形成果

本次品管圈活動不僅增進了醫(yī)、藥、護、患的溝通，在一定程度上調和了醫(yī)患矛盾，提高了患者的滿意度，而且促進了醫(yī)療人員的團結互助，提高了其工作主動性。另外，通過開展品管圈，各圈員們熟練掌握了各項質量管理工具，提高了發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，以及自我學習能力。

3 討論

藥物誘發(fā)患者跌倒是腦卒中臨床治療過程中常見的不良事件，臨床常見的相關藥物除降壓藥、降糖藥、抗帕金森藥外，還有鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、抗過敏藥、止痛藥、止咳藥等。降壓藥誘發(fā)跌倒可能主要為體位性低血壓所致，尤其是在患者首劑服用降壓藥時更易出現(xiàn)。鎮(zhèn)靜催眠藥所誘導患者跌倒的原因也主要是由于低血壓、定向障礙痛覺減弱或消失、幻覺、妄想、步履遲緩等所致，且以上藥品不良反應均與用藥劑量相關。絕大部分藥品不良反應不可避免，但大多數藥物誘導的跌倒不良事件可規(guī)避。藥物誘導腦卒中患者跌倒的不良事件嚴重影響醫(yī)療質量安全與管理，增加發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險，加重醫(yī)院的經濟負擔。所以，降低藥物誘發(fā)腦卒中患者跌倒的發(fā)生率為本次品管圈活動的主題。

品管圈是指某一場所內的人員為了解決共同的問題，突破工作瓶頸而自發(fā)形成的一個團隊，以互相尊重為主要前提，運用各種管理工具，分工合作，共同解決當前所面臨的迫切需要解決的問題［8－9］。本研究結果顯示，當品管圈活動順利開展后，腦卒中患者藥物誘導跌倒事件的發(fā)生率已由活動前的5.56%降至1.44%，說明品管圈活動能促進護理質量的提升和醫(yī)療質量安全的提高。

在品管圈活動前期，部分科室醫(yī)務人員認為導致患者跌倒的因素主要為患者的基礎疾病、年齡、性格、所服用的藥物等，這些都是不可控因素，所以患者跌倒事件的發(fā)生率也是不可控的。這種消極的心態(tài)導致活動開展前期并不十分順利，而且部分人員對工作量的增加及排班的調整等抱有抵觸心理，這也增加了開展品管圈活動的阻力。但在科主任和護士長的大力支持下，完善科室考勤制度、培訓制度、獎懲制度和績效考核方案等，強推阻力使活動得以順利進行。

綜上所述，品管圈活動不僅能降低腦卒中患者藥物誘導患者跌倒事件的發(fā)生率，保障了患者服藥的安全性，確保臨床治療順利進行，提高患者的生活質量，而且還提升了病區(qū)醫(yī)務人員的工作熱情，增強了團結協(xié)作的精神，加深了圈員們對質量管理工具的掌握程度，這為開展下一個主題的品管圈活動奠定了堅實的基礎，以不斷提高科室醫(yī)療質量。